曹博，曲家富，王洪濤

(華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000)

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的Meta分析

曹博，曲家富*，王洪濤

(華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000)

目的通過(guò)搜索關(guān)于對(duì)比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷治療效果的文獻(xiàn)，對(duì)兩種治療方法進(jìn)行Meta分析，比較兩種治療方法的臨床療效差異，以期達(dá)到為臨床治療服務(wù)的效果。方法通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI (1994—2015)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1982—2015)等數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，收集關(guān)于比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)及臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trials，CCT)的文獻(xiàn)，通過(guò)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，通過(guò)RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而得出分析結(jié)果。結(jié)果共納入11個(gè)對(duì)照研究，其中4個(gè)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示:在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及需二次手術(shù)矯形方面，兩種方法不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是在術(shù)后優(yōu)良率方面切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，在內(nèi)固定物是否取出方面關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)論在術(shù)后優(yōu)良率方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，內(nèi)固定物是否取出方面關(guān)節(jié)融合術(shù)要優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，所以綜合考慮患者術(shù)后功能方面影響，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后優(yōu)良率方面優(yōu)勢(shì)明顯，關(guān)節(jié)融合術(shù)在內(nèi)固定取出方面具有優(yōu)勢(shì)，在實(shí)際操作中并不復(fù)雜，應(yīng)首先考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)可作為二期的補(bǔ)救措施。

跖跗關(guān)節(jié)損傷;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù);關(guān)節(jié)融合術(shù);Meta分析

跖跗關(guān)節(jié)損傷在我國(guó)不是很常見(jiàn)［1］，每年發(fā)病情況僅為1/55 000［2］，約占全身骨折的0.2%［3］，首次就診時(shí)的漏診誤診率可高達(dá)1/3［4］。近年來(lái)隨著我國(guó)交通業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者逐漸增多，跖跗關(guān)節(jié)損傷后容易出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、足弓塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，造成患者術(shù)后出現(xiàn)足部畸形甚至造成行動(dòng)完全受限［4-5］。目前臨床上對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)的治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定最為多

1 資料與方法

見(jiàn)，近幾年一些專(zhuān)家提出關(guān)節(jié)融合術(shù)(arthrodesis)的治療效果與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)基本相同甚至效果更好，兩種手術(shù)方式存在很大爭(zhēng)議［6］，本文通過(guò)搜索1966.1—2015.5公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于比較兩種手術(shù)方式治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的文獻(xiàn)，通過(guò)數(shù)據(jù)提取并用RevMan 5.0軟件分析結(jié)果，為臨床診療提供依據(jù)。

1.1 文獻(xiàn)檢索通過(guò)檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1982—2015)，英文檢索詞為lisfranc joint injury、tarsometatarsal fracture dislocation、tarsometatarsal、open reduction and internal fixation;arthrodesis、Meta analysis。中文以跖跗關(guān)節(jié)損傷、Lisfranc損傷、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索語(yǔ)言無(wú)限制。由作者親自閱讀檢索到的每篇文獻(xiàn)，通過(guò)排除納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文章摘要，選擇需要的文獻(xiàn)，再仔細(xì)篩選排除，最終確定需要的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):a)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Quasi-RCTs)，臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trials，CCT);b)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療成人跖跗關(guān)節(jié)損傷的文獻(xiàn)，年齡大于18歲;c)跖跗關(guān)節(jié)損傷包括陳舊損傷與新鮮損傷;d)隨訪時(shí)間大于10個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn):a)摘要、評(píng)論、綜述、手術(shù)技巧等類(lèi)型文章;b)開(kāi)放性跖跗關(guān)節(jié)損傷;c)合并有顱腦及胸腹腔等其他重要臟器損傷的跖跗關(guān)節(jié)損傷;d)受傷前足部患畸形、關(guān)節(jié)炎的患者;e)認(rèn)知功能障礙的患者。

1.3結(jié)局指標(biāo)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后優(yōu)良率、二次手術(shù)發(fā)生率、內(nèi)固定物取出。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，輸入數(shù)據(jù)時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)以確保準(zhǔn)確無(wú)誤。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)表示，兩者均給出95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。各研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)來(lái)綜合判斷，以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，再?zèng)Q定采用固定模型或者隨機(jī)模型，無(wú)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性大時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于質(zhì)量低、權(quán)重特別大的進(jìn)行敏感性分析。

對(duì)納入的RCT文獻(xiàn)采用Jadad量進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)納入的CCT文獻(xiàn)采用MINORS評(píng)分表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2名評(píng)價(jià)人根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取文獻(xiàn)資料，如存在爭(zhēng)議征求第三方意見(jiàn)，提取資料包括一般情況、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)類(lèi)型、每個(gè)試驗(yàn)的病例數(shù)及每個(gè)病例的數(shù)據(jù)。

表1 納入Meta分析的11項(xiàng)研究的基本情況

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)描述及質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)關(guān)鍵詞及檢索策略進(jìn)行檢索，最終得到相關(guān)文獻(xiàn)355篇，經(jīng)閱讀文章題目及摘要，排除重復(fù)發(fā)表344篇，最終有11篇文獻(xiàn)［7-17］符合要求。其中中文7篇，英文4篇，4篇為隨機(jī)對(duì)照研究，7篇為臨床對(duì)照研究。共納入患者390例，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)檢索結(jié)果，11篇文章均涉及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況，其中內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例，共計(jì)390例，漏斗圖發(fā)表無(wú)偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，RR=1.02，95%CI為(0.67，1.56)，見(jiàn)圖1。

2.2.2術(shù)后優(yōu)良率根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，共有4篇文獻(xiàn)涉及術(shù)后優(yōu)良率的描述，其中內(nèi)固定組78例，關(guān)節(jié)融合組74例，共計(jì)患者152例，漏斗圖顯示發(fā)表無(wú)偏倚，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后優(yōu)良率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，RR=1.50，95%CI為(1.21，1.85)，說(shuō)明內(nèi)固定組的術(shù)后優(yōu)良率要大于關(guān)節(jié)融合組，見(jiàn)圖2。

圖1 ORIF與Arthrodesis術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖2 ORIF與Arthrodesis術(shù)后優(yōu)良率的比較

2.2.3內(nèi)固定物取出根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，共有4篇文獻(xiàn)涉及內(nèi)固定物是否取出的描述，其中內(nèi)固定組74例，關(guān)節(jié)融合組71例，共計(jì)患者145例，漏斗圖顯示無(wú)發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩種術(shù)式在內(nèi)固定物取出方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，RR=8.57，95%CI為(4.28，17.16)，結(jié)果說(shuō)明關(guān)節(jié)融合組在內(nèi)固定物取出方面存在優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)圖3。

圖3 ORIF與Arthrodesis內(nèi)固定物取出的比較

2.2.4二次手術(shù)率(因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致)根據(jù)檢索結(jié)果，11篇文章均涉及術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率的情況，其中內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例，共計(jì)390例，漏斗圖發(fā)表無(wú)偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，RR=1.74，95%CI為(0.81，3.75)，見(jiàn)圖4。

3 討論

目前對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)損傷的治療手段中以手術(shù)為主，主要包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)［18］。治療的目標(biāo)是獲得解剖復(fù)位，以利于構(gòu)成骨骼以及韌帶的恢復(fù)，有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)殘余2mm的移位將減少關(guān)節(jié)接觸約27%，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)［19］，所以無(wú)論是采用哪種手術(shù)方式最主要的是要實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位或者盡量解剖復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用較多，關(guān)節(jié)融合術(shù)作為一種手術(shù)方式在近年來(lái)應(yīng)用較多，尤其是對(duì)于陳舊跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的患者。曲家富等［20］認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)損傷應(yīng)一期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，盡量實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)融合術(shù)僅可作為不能解剖復(fù)位或者后期出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的一種補(bǔ)救措施。但有學(xué)者認(rèn)為，雖然關(guān)節(jié)融合術(shù)可能引起更多的并發(fā)癥，但隨著檢查技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提升以及關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式的完善(如足弓重建原位融合術(shù)等)，可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［1，21］，更有部分學(xué)者建議手術(shù)時(shí)只需部分融合內(nèi)側(cè)及中間柱，保留外側(cè)柱的活動(dòng)度，有利于中足功能的恢復(fù)，而不建議行三柱完全關(guān)節(jié)融合［22］。

圖4 ORIF與Arthrodesis二次手術(shù)發(fā)生率的比較

通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，在術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生率方面兩種術(shù)式不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在術(shù)后優(yōu)良率方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比關(guān)節(jié)融合術(shù)有優(yōu)勢(shì)，分析原因，術(shù)后優(yōu)良率的評(píng)價(jià)是由多個(gè)方面來(lái)反應(yīng)的，不只是通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥，還包括術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)、行走距離等多方面統(tǒng)計(jì)，在術(shù)后活動(dòng)度方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，所以在優(yōu)良率的統(tǒng)計(jì)方面也要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)。在內(nèi)固定物取出方面，關(guān)節(jié)融合術(shù)要優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也反映出ORIF內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性較關(guān)節(jié)融合術(shù)差［4］。考慮到內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性及其取出所帶來(lái)的損傷和風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)相對(duì)于ORIF具有其自身的優(yōu)勢(shì)。

目前由于這類(lèi)文章主要以回顧性的隊(duì)列研究為主，缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本篇僅有4篇文章為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)量較少。而且本篇文章共納入患者390例，數(shù)量較少，且不是每篇文獻(xiàn)均涉及各個(gè)研究的數(shù)據(jù)，故納入病例更少。納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，很多文獻(xiàn)并未描述盲法及隱藏方法，故統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能可能不足。因此有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖靖哔|(zhì)量的臨床研究加以驗(yàn)證，以增加證據(jù)的可靠性。

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Mate Anlysis of ORIF and Arthodeis the Treatmenet of Lisfranc Joint Injury

Cao Bo，Qu Jiafu，Wang Hongtao

(Foot and Ankle Surgery of NO.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

Objective To compare the therapeutic effect of primary arthrodesis and open reduction and internal fixation (ORIF)in the treatment of Lisfranc joint injuries.Methods In Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)and Wan Fang(1982-2015)，the randomized controlled index about curative effect between ORIF and arthrodesis in treatment of Lisfranc joint injury were compared.Then the data were extracted and a Meta-analysis was made using RevMan5.0.Results A total of11 studies，including 4 randomized controlled trials and 7 clinical controlled trials，were qualified formeta analysis.There is no significant differences in secondsurgery(P=0.16＞0.05)，RR=1.74，95%CIwas(0.81，3.75)and the incidence of complication(P＞0.05)，RR= 1.02，95%CIwas(0.67，1.56).Compared with ORIF，primary arthrodesis was better in removing the internal fixation(RR= 8.57，95%CIwas(4.28，17.16)，P＜0.0001＜0.05).In the comparison of the excellent rate，ORIFwas better than arthrodesis.Conclusion ORIFwas better than arthrodesis in the comparison of the excellent rate.So ORIF deserve to be the primary treatment.Because of lack of RCT studies and patient member，more clinical trials with a better random design and greater number of cases are needed to improve the efficacy of evidence for such a conclusion.

tarsometatarsal joint injury;open reduction and internal fixation;arthrodesis;Meta analysis

R684

B

1008-5572(2016)01-0021-05

河北省科技廳支撐項(xiàng)目(JB00 11276103D-15);*本文通訊作者：曲家富