沈?qū)幗?，林堅平，王廣積，黎早敏，陳劍飛，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南?？?70311)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較研究

沈?qū)幗謭云?，王廣積，黎早敏，陳劍飛，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南?？?70311)

目的比較動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法527例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中DHS治療182例，LCP治療201例，PFNA治療71例，人工股骨頭置換73例。結(jié)果

DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術(shù)時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);PFNA組術(shù)中出血量明顯少于DHS、LCP、人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但臥床時間DHS、LCP組明顯長于PFNA、人工股骨頭置換組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率DHS組明顯低于LCP、PFNA、人工股骨頭置換組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論PFNA是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定方式，人工股骨頭置換適用于75歲以上高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折并且合并重度骨質(zhì)疏松的患者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;動力髖螺釘;解剖型鎖定鈦板;防旋型股骨近端髓內(nèi)釘;雙極人工股骨頭置換

隨著我國人均壽命的延長，老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈上升趨勢，低能量損傷容易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。該部位骨折非手術(shù)治療臥床時間長，易引起下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥，即使骨折愈合，多殘留髖部畸形，嚴(yán)重影響活動能力。此類患者采用何種治療手段尚存在爭議［1-2］。作者自2002年1月至2014年6月對527例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用了動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定和加長柄雙極人工股骨頭置換治療，現(xiàn)將比較研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組527例，其中男258例，女269例;年齡60～101歲，平均78.8歲。骨折按Evans分型，Ⅰ型24例，Ⅱ型87例，Ⅲ型231例，Ⅳ型180例，Ⅴ型5例。骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)Ⅰ級22例，Ⅱ級96例，Ⅲ級298例，Ⅳ級111例。DHS治療182例，LCP(2006年開始應(yīng)用)治療201例，PFNA(2012年開始應(yīng)用)治療71例，人工股骨頭置換73例。

1.2治療方法術(shù)前常規(guī)全面檢查心腦肺腎功能及血糖等，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，全面評估心腦肺腎功能及全身情況。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。DHS內(nèi)固定:取股骨近端外側(cè)切口，骨折復(fù)位后，安置內(nèi)固定裝置［3］(見圖1～2)。LCP內(nèi)固定:取股骨近段外側(cè)切口，骨折復(fù)位后安置鈦板，擰入鎖定螺釘［3］(見圖3～4)。PFNA內(nèi)固定:患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，固定健肢，患肢處于內(nèi)收位固定于牽引床，C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。大轉(zhuǎn)子頂端做一小切口，分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子，自大轉(zhuǎn)子頂點開口并插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，釘入主釘，位置滿意后，安裝防旋刀片，通過同一瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后安裝主釘尾帽(見圖5～6)。人工股骨頭置換:取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，常規(guī)截骨，取出股骨頭，復(fù)位骨折塊后用固定鉗臨時固定骨折塊，擴(kuò)髓，插入相應(yīng)假體柄作為轉(zhuǎn)子部髓內(nèi)支撐，用鋼絲捆扎或錨釘線固定大、小轉(zhuǎn)子骨塊，保留股骨矩。選擇生物型或骨水泥型加長柄雙動股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊(見圖7～8)。

圖1 DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)放置引流管24～48 h。繼續(xù)治療內(nèi)科原有的疾病，圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療并預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，按無痛病房管理模式個體化、多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)骨折的類型和手術(shù)方式指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。DHS和LCP內(nèi)固定者術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重扶拐下地行走，術(shù)后3個月拍片顯示骨折愈合后棄拐負(fù)重。PFNA和人工股骨頭置換者術(shù)后1周扶助行器行走。

圖2 DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

圖3 LCP治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

圖4 LCP治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

1.4觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)處理觀察指標(biāo)為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間及末次隨訪Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定的優(yōu)良率。統(tǒng)計學(xué)處理:數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用(±s)表示并采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖5 PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

圖6 PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

圖7 加長柄人工股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

圖8 加長柄人工股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

表1 DHS、LCP、人工股骨頭置換組觀察指標(biāo)(±s)

表1 DHS、LCP、人工股骨頭置換組觀察指標(biāo)(±s)

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)臥床時間(d)末次隨訪Harris評分優(yōu)良率(%) 74.8±7.5 456.8±35.6 7.0±1.2 91.1 75.3±6.8 331.2±10.5 43.5±3.6 61.5 LCP組71.6±5.2 320.5±9.8 42.8±3.2 90.9 PFNA組67.2±4.2 120.5±7.8 7.0±0 96.3人工股骨頭置換組DHS組

DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間及末次隨訪Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率見表1。DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術(shù)時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);PFNA組術(shù)中出血量明顯少于DHS、LCP、人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但臥床時間DHS、LCP組明顯長于PFNA、股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率DHS組明顯低于LCP、PFNA、人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。DHS組182例，隨訪156例，隨訪時間3～12年，發(fā)生股骨頭切割17例，內(nèi)固定松動22例，髖內(nèi)翻畸形21例，內(nèi)固定失敗率達(dá)38.5%。LCP組201例，隨訪176例，隨訪時間2～8年，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形10例，鈦板斷裂3例，內(nèi)固定失敗率達(dá)7.4%。PFNA組71例，隨訪67例，隨訪時間1～2.5年，2例發(fā)生股骨頭切割，內(nèi)固定失敗率達(dá)3.0%。人工股骨頭置換組73例，均安全度過圍手術(shù)期出院。隨訪47例，隨訪時間1～9年，26例患者于術(shù)后1～7年因心、腦血管疾病死亡。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于骨質(zhì)疏松老年患者，由于股骨轉(zhuǎn)子部周圍血管網(wǎng)分支多，骨折很少出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，且高齡患者長期臥床易引起并發(fā)癥，從而增加了醫(yī)療費用和死亡率。因此早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)肢體功能已成為大多數(shù)骨科醫(yī)生一致觀點，合理選擇內(nèi)固定方法是治療轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵。

3.1 DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折低能量損傷即能導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS為角度固定的側(cè)方滑動加壓鋼板，具有靜力及動力加壓的作用，使骨折端靠攏并獲得穩(wěn)定，其設(shè)計符合股骨近端生物學(xué)特點，同時還具有滑動和加壓雙重功能，故DHS具有操作簡單、固定可靠、技術(shù)成熟等優(yōu)點，適用于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，療效較好，過去在臨床上廣泛應(yīng)用，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的主要手段［4］。但它屬于髓外固定，力臂較長，鋼板位于負(fù)重線外，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，當(dāng)用于粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折時，鋼板位于負(fù)重線外使得固定螺釘承受剪切力大，并且DHS近端固定在股骨頸內(nèi)是單螺釘固定，抗旋轉(zhuǎn)力較差。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常常合并有骨質(zhì)疏松，會出現(xiàn)主釘切割股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，從而會引起手術(shù)失敗。Haidukewych報道［5］，使用DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松的患者，失敗率可達(dá)42%～56%。張一鵬等分析［6］，股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失敗原因，主要為骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位質(zhì)量差、患者年齡大等。本組DHS治療182例，隨訪156例，出現(xiàn)股骨頭切割17例，內(nèi)固定松動22例，髖內(nèi)翻畸形21例，內(nèi)固定失敗率達(dá)38.5%。因此，DHS對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并且Singh指數(shù)在Ⅳ～Ⅴ級患者療效好。對于不穩(wěn)定型骨折，Singh指數(shù)在Ⅱ～Ⅲ級者，可選用LCP或PFNA固定。

3.2 LCP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折LCP具有無需塑形、手術(shù)時間縮短、操作簡便的優(yōu)點。LCP設(shè)計的近端解剖弧形結(jié)構(gòu)能夠與股骨近端很好的帖服，其結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)固定支架，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，能夠有效避免骨折斷端的旋轉(zhuǎn)和術(shù)后肢體長度短縮，同時降低了鋼板對骨膜的壓力，較少破壞骨膜血運，有利于骨折愈合。LCP近端采用多釘從不同角度擰進(jìn)股骨頸和股骨頭，鎖定的結(jié)構(gòu)使得螺釘固定可靠并且不易滑出。LCP近端的螺釘比DHS主釘要細(xì)，使得前者較后者對股骨頭頸部骨質(zhì)破壞較小。綜上所述，LCP更適用于老年骨質(zhì)疏松性骨折和復(fù)雜粉碎性骨折［7］。本組LCP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折201例，術(shù)后隨訪176例，其中發(fā)生髖內(nèi)翻畸形10例，鈦板斷裂3例，未發(fā)生股骨頭切割病例，LCP失敗率為7.4%。分析其原因可能與患者過早負(fù)重有關(guān)。LCP雖然固定較為牢固，其生物力學(xué)強(qiáng)度強(qiáng)于DHS，但LCP仍屬于偏心固定，其強(qiáng)度又不如髓內(nèi)固定［8］，故下地時間不宜過早。

3.3 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA是AO針對老年骨質(zhì)疏松患者研制而成的股骨轉(zhuǎn)子間骨折新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA的結(jié)構(gòu)特點和優(yōu)勢表現(xiàn)在采用了盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計，固定時只需要在打入主釘后，在股骨頸打入1枚螺旋刀片，其螺旋刀片具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用［9］。PFNA螺旋刀片打入后，壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?，骨量丟失少，且其尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，使股骨頭頸獲得堅強(qiáng)的固定。PFNA打入的螺旋刀片，其骨質(zhì)橫切面顯示的是四邊形骨質(zhì)隧道，而不是圓形骨隧道，且擁有較粗的直徑，一般在髓內(nèi)很少發(fā)生擺動，起到了很好的穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用。本組PFNA內(nèi)固定治療71例，創(chuàng)傷小，出血明顯少于其他三組，術(shù)后臥床時間短，僅2例發(fā)生股骨頭切割，內(nèi)固定失效率為3.0%，術(shù)后優(yōu)良率高。但PFNA組手術(shù)時間與其他三組相當(dāng)，主要是時間花費在反復(fù)透視上，透視次數(shù)明顯多于其他三組，對手術(shù)醫(yī)師尤其是對無任何防護(hù)的患者來說是一種潛在的損害。

3.4加長柄雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折75歲以上高齡患者骨折愈合能力明顯變差，傷后生存時間短，還常?；加休^嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，臥床越久，活動越少，骨質(zhì)疏松的程度就越嚴(yán)重，還可能加重內(nèi)科并發(fā)癥致患者死亡。內(nèi)固定行髖部重建不同程度地存在容積性骨缺損，為減少手術(shù)困難，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)成為一種較好的選擇。高齡患者及家屬僅要求盡早下床、生活自理即可，雙極人工股骨頭置換即能滿足患者及家屬的需要，并且手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，較為安全，不需要選擇全髖關(guān)節(jié)置換。另外，本組股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性骨折，致股骨近端力學(xué)支撐作用不足，再加上骨質(zhì)疏松的存在，很可能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性差而導(dǎo)致手術(shù)失敗，為了彌補(bǔ)這一缺陷，筆者采用生物型或骨水泥型加長柄人工股骨頭假體，其柄的長度在170～190 mm之間，能夠起到假體遠(yuǎn)端穩(wěn)定作用，保障患者術(shù)后早期下床活動。作者提出人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)證是:a)年齡大于75歲;b)伴有明顯骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)在Ⅲ級以上，預(yù)計內(nèi)固定難以固定者;c)不穩(wěn)定性骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅳ型;d)傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限，可獨立行走者;e)全身情況較差或伴有心、肺功能不全但能耐受麻醉和手術(shù)者。

綜上所述，DHS、LCP、PFNA、加長柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均手術(shù)時間相仿，但PFNA術(shù)中出血少，末次隨訪優(yōu)良率明顯高于DHS組，內(nèi)固定失敗率明顯低于LCP和DHS的失敗率，是較理想的內(nèi)固定方式。人工股骨頭置換也是一種安全有效的治療方法，適用于75歲以上高齡不穩(wěn)定型骨折并且合并重度骨質(zhì)疏松的患者。

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The Efficacy Analysis of Different Surgical Methods in Treatment of Senile Intertrochanteric Fractures

Shen Ningjiang，Lin Jianping，Wang Guangji，et al

(Orthopedic Center，People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China)

Objective To compare the efficacy of dynamic hip screw(DHS)，anatomical locking compression plate (LCP)，proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty in the treatment of senile intertrochanteric fractures.Methods 527 elderly patients with intertrochanteric fracture had undergone surgery，with 182 cases of DHS，201 cases of LCP，71cases of PFNA and 73 cases of hemiarthroplasty respectively.Results The averaged operative time were similar in four groups，and the difference was not statistically significant(P＞0.05).Blood loss was significantly less in PFNA group than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Bed rest time in DHSgroup and LCP group were significantly longer than that in PFNA and hemiarthroplasty group，with statistically difference(P＜0.05).According to Harris assessment criteria at final follow-up time，the excellent and good rate of DHSgroup was obviously lower than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion PFNA is an ideal internal fixation method in treating senile intertrochanteric fractures.Hemiarthroplasty applicable to patients elder than 75 years with unstable intertrochanteric fracture type and severe osteoporosis.

intertrochanteric fracture;dynamic hip screw;locking compression plate;proximal femoralnailantirotation;bipolar hemiarthroplasty

R683.42

B

2015-09-02

1008-5572(2016)01-0006-05

顧葉(1981-)，男，主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。