顧葉，彭育沁，薛峰，盛曉文，徐怡良，陸建明

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟215500)

臨床論著

Discover頸椎間盤(pán)置換對(duì)頸椎曲度和置換節(jié)段的影響

顧葉，彭育沁，薛峰*，盛曉文，徐怡良，陸建明

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟215500)

目的觀(guān)察單節(jié)段Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)及頸椎前路減壓融合術(shù)后頸椎整體曲度和置換節(jié)段活動(dòng)度的變化情況，分析其臨床效果。方法回顧性分析2008年3月至2013年3月治療的48例頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥患者，其中18例行Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(置換組)，男8例，女10例，年齡31～58歲，平均44.2歲;30例行頸椎前路減壓融合術(shù)(融合組)，男13例，女17例，年齡35～68歲，平均49.8歲。測(cè)量手術(shù)前后和末次隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段活動(dòng)度(range of motion，ROM)，置換節(jié)段脊柱功能單位(functional spinal unit，F(xiàn)SU)Cobb角和頸椎整體曲度(C2～7Cobb角)。結(jié)果兩組患者均獲得12個(gè)月以上隨訪(fǎng)，末次隨訪(fǎng)置換節(jié)段屈伸活動(dòng)度置換組較術(shù)前稍增加，左右側(cè)屈活動(dòng)度無(wú)明顯變化，而融合組屈伸及左右側(cè)屈活動(dòng)度較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，融合組屈伸及左右側(cè)屈活動(dòng)度明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪(fǎng)FSU置換組較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而融合組無(wú)明顯變化;兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，置換組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪(fǎng)頸椎曲度置換組較術(shù)前稍增加，而融合組較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，融合組明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論單節(jié)段Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后對(duì)頸椎整體曲度及置換節(jié)段活動(dòng)度的影響小，與傳統(tǒng)前路減壓融合術(shù)相比，可以較好發(fā)揮其對(duì)頸椎的保護(hù)作用。

人工頸椎間盤(pán);脊柱功能單位;頸椎曲度;頸椎活動(dòng)度

頸椎手術(shù)的根本目的是為了解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，恢復(fù)穩(wěn)定性，即希望通過(guò)手術(shù)恢復(fù)頸椎正常的生理功能。頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion， ACDF)是治療各型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式［1］，但是大量研究表明融合術(shù)后會(huì)加速鄰近節(jié)段椎間盤(pán)的退變［2-3］。而人工頸椎間盤(pán)替代原來(lái)的椎間盤(pán)可明顯減緩或阻止鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［4］。筆者對(duì)頸椎置換及融合術(shù)后頸椎整體曲度及置換節(jié)段椎間盤(pán)的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行了對(duì)照研究。2008年3月至2013年3月我們對(duì)48例頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥患者分別進(jìn)行了置換和融合手術(shù)，觀(guān)察頸椎曲度和置換節(jié)段活動(dòng)度的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年3月至2013年3月我科對(duì)48例脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位、左右側(cè)屈位、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片及頸椎CT/MRI檢查。其中18例施行了Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(置換組)，男8例，女10例，年齡31～58歲，平均44.2歲，人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)為:患者均有明確的前路減壓手術(shù)指證，造成脊髓或神經(jīng)根損害的原因以椎間盤(pán)退變、突出等軟性壓迫為主;無(wú)相應(yīng)節(jié)段頸椎管狹窄或僅有椎體后緣輕度的骨質(zhì)增生所致的骨性壓迫，小關(guān)節(jié)突無(wú)明顯退變，無(wú)椎體不穩(wěn)及骨質(zhì)疏松等禁忌，且年齡小于65歲。同期對(duì)30例患者行頸椎前路減壓融合術(shù)(融合組)，男13例，女17例，年齡35～68歲，平均49.8歲。為確保兩組間具有良好的可比性，本研究未將手術(shù)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)突嚴(yán)重退變、椎間盤(pán)功能喪失或雙節(jié)段及以上病變的病例納入研究范圍。

1.2隨訪(fǎng)方法以電話(huà)預(yù)約門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving＆communication system，PACS)，在側(cè)位X線(xiàn)片上測(cè)量手術(shù)前后和末次隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段脊柱功能單位(functional spinal unit，F(xiàn)SU)Cobb角和頸椎整體曲度(C2～C7Cobb角);在過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片上測(cè)量手術(shù)前后和末次隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段屈伸活動(dòng)度(rangeof motion，ROM);在左右側(cè)屈位X線(xiàn)片上測(cè)量手術(shù)前后和末次隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段左右側(cè)屈活動(dòng)度。a)置換節(jié)段活動(dòng)度采用Pointillart［5］的方法測(cè)量:在側(cè)位X線(xiàn)片上上位椎體后緣連線(xiàn)(A)與下位椎體后緣連線(xiàn)(B)的夾角為b1，過(guò)伸位時(shí)A與B的夾角為b2，b1+b2即為該節(jié)段屈伸角度。在左右側(cè)屈位X線(xiàn)片上上位椎體下緣連線(xiàn)(A)與下位椎體上緣連線(xiàn)(B)的夾角b3即為左右側(cè)屈角度(假體置換后，則計(jì)算假體終板連線(xiàn)的夾角)(見(jiàn)圖1～3)。b)置換節(jié)段FSU Cobb角測(cè)量:置換及融合術(shù)后假體(融合器)與上下椎體以及后方組織構(gòu)成新的FSU。FSU上位椎體上緣連線(xiàn)A與FSU下位椎體下緣連線(xiàn)B的夾角即為FSU Cobb角(見(jiàn)圖4)，前凸為正值，后凸為負(fù)值，比較手術(shù)前后及末次隨訪(fǎng)時(shí)FSU Cobb角變化情況。c)頸椎整體曲度(C2～C7Cobb角)測(cè)量:C2椎體下緣連線(xiàn)C與C7椎體下緣連線(xiàn)D的夾角即為頸椎整體曲度(見(jiàn)圖4)，比較手術(shù)前后及末次隨訪(fǎng)時(shí)頸椎整體曲度變化情況。

圖1 過(guò)屈位夾角b1測(cè)量示意

圖2 過(guò)伸位夾角b2測(cè)量示意

圖3左右側(cè)屈角度b3測(cè)量示意

圖4 FSU Cobb角與頸椎整體曲度測(cè)量示意

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者手術(shù)前后及末次隨訪(fǎng)置換節(jié)段活動(dòng)度、FSU和頸椎整體曲度均進(jìn)行隨機(jī)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前兩組置換節(jié)段活動(dòng)度(屈伸、左右側(cè)屈)、FSU、頸椎曲度分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪(fǎng)置換組置換節(jié)段屈伸活動(dòng)度(8.89±1.79)°，較術(shù)前稍增加，左右側(cè)屈活動(dòng)度分別為(3.97±1.12)°和(3.95± 1.19)°，較術(shù)前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而融合組屈伸活動(dòng)度(1.68±0.62)°，左右側(cè)屈活動(dòng)度分別為(0.81±0.57)°和(0.82±0.53)°，較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，融合組屈伸及左右側(cè)屈活動(dòng)度明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

末次隨訪(fǎng)置換組FSU為(3.79±4.87)°較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而融合組FSU為(0.16± 4.88)°，較術(shù)前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，置換組FSU明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

末次隨訪(fǎng)置換組頸椎曲度為(8.36±10.76)°，較術(shù)前稍增加，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而融合組頸椎曲度為(5.12±8.37)°，較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，融合組頸椎曲度明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

典型病例為一37歲男性患者，頸部酸痛3年，加重伴上肢麻木乏力半年。術(shù)后隨訪(fǎng)36個(gè)月，頸痛完全緩解，雙上肢皮膚感覺(jué)恢復(fù)可，肌力正常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖5～9。

表1 手術(shù)前后置換節(jié)段活動(dòng)度(±s，°)

表1 手術(shù)前后置換節(jié)段活動(dòng)度(±s，°)

組別屈伸個(gè)月末次隨訪(fǎng)置換組術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12 7.69±1.56 8.86±1.73 8.92±1.82 8.89±1.79融合組7.56±1.51 1.74±0.56 1.69±0.61 1.68±0.62組別左側(cè)屈術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月末次隨訪(fǎng)置換組3.93±1.14 3.98±1.12 3.96±1.14 3.97±1.12融合組3.87±1.12 0.86±0.51 0.81±0.56 0.81±0.57組別右側(cè)屈術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12 3.95±1.21 3.94±1.19 3.92±1.13 3.95±1.19融合組3.91±1.19 0.79±0.55 0.82±0.54 0.82±0.53注:置換組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＞0.05;融合組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＜0.05;術(shù)前兩組間比較，P＞0.05;術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，P＜0.05個(gè)月末次隨訪(fǎng)置換組

表2 手術(shù)前后FSU和頸椎曲度(±s，°)

表2 手術(shù)前后FSU和頸椎曲度(±s，°)

組別FSU術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后2年以上3±10.56 8.45±10.78 8.35±10.67 8.36±10.76融合組0.17±4.67 0.18±4.69 0.16±4.73 0.16±4.88 7.25±10.23 5.28±8.76 5.43±8.45 5.12±8.37注:置換組FSU術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＜0.05;融合組FSU術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＜0.05;置換組頸椎曲度術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＞0.05;融合組頸椎曲度術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P＜0.05;術(shù)前FSU和頸椎曲度兩組間比較，P＞0.05;術(shù)后FSU和頸椎曲度各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，P＜0.05年以上置換組0.16±4.52 3.83±4.89 3.87±4.93 3.79±4.87 7.8頸椎曲度術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后2

圖5 術(shù)前MRI提示C5～6椎間盤(pán)突出，椎管狹窄

3 討論

傳統(tǒng)的頸前路減壓融合術(shù)是治療各型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，具有穩(wěn)定而確切的治療效果。但是融合術(shù)后可能加速鄰近節(jié)段的退變，嚴(yán)重者可造成再次脊髓壓迫，需要手術(shù)治療。Hilibrand等［6］研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路減壓融合后的患者中每年大約有2.9%由于鄰近節(jié)段的問(wèn)題需要處理，其中2/3的患者可能需要再次手術(shù)治療。Park等［7］研究發(fā)現(xiàn)鄰近椎間隙承擔(dān)過(guò)多超出生理范圍的異?；顒?dòng)是導(dǎo)致融合術(shù)后相鄰節(jié)段退行性變的主要因素。正常的頸椎存在一定的生理曲度，同時(shí)各個(gè)椎體間均有一定的活動(dòng)度，而融合術(shù)后破壞了頸椎正常的生理曲度，融合節(jié)段的活動(dòng)度大幅減小，同時(shí)鄰近節(jié)段的活動(dòng)度代償性增加，臨近節(jié)段椎間盤(pán)應(yīng)力增加，從而發(fā)生退行性改變導(dǎo)致再次發(fā)病。一般融合節(jié)段越多，越容易引起鄰近節(jié)段的退行性變。因此，在徹底減壓后盡可能完成頸椎的功能重建將會(huì)有效避免融合的缺陷。

圖6 術(shù)前X線(xiàn)片提示頸椎生理前凸消失，頸椎前屈后伸活動(dòng)度增加

圖7 術(shù)后末次隨訪(fǎng)MRI示椎管狹窄消失

圖8 末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片示假體位置良好，F(xiàn)SU增加，頸椎曲度基本恢復(fù)

圖9 末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片示前后屈伸及左右側(cè)屈活動(dòng)范圍正常

人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床的新技術(shù)，已有研究報(bào)道其早中期臨床療效滿(mǎn)意［8-10］，在解除脊髓壓迫的同時(shí)恢復(fù)和維持頸椎正常的生理曲度和活動(dòng)度，在在一定程度上減少了傳統(tǒng)融合術(shù)給患者帶來(lái)的術(shù)后頸部僵直、活動(dòng)受限等不適感。生物力學(xué)研究表明［11］:人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度接近正常生理水平，椎間盤(pán)內(nèi)的壓力和正常標(biāo)本椎間盤(pán)內(nèi)壓力相似，而融合組是正常標(biāo)本的1.5～2.0倍。

Discover假體是最新一代人工頸椎間盤(pán)假體，呈球-窩關(guān)節(jié)，各向活動(dòng)度9°，終板面呈凸型，更符合頸椎生理終板曲度。不具有壓縮性，可以有效避免假體高度丟失。本組2年以上隨訪(fǎng)病例未出現(xiàn)明顯后凸畸形，影像學(xué)提示無(wú)明顯鄰近節(jié)段退變，相反，術(shù)前相鄰節(jié)段輕度退變的患者經(jīng)置換術(shù)后均得到不同程度改善，這可能與假體植入后恢復(fù)了退變椎間盤(pán)的高度有關(guān)，同時(shí)頸部癥狀的減輕也緩解了頸椎肌肉的痙攣。研究表明:術(shù)后末次隨訪(fǎng)置換組各向活動(dòng)度為(8.89± 1.79)°，(3.97±1.12)°和(3.95±1.19)°，基本接近正常范圍，而融合組各向活動(dòng)度較術(shù)前均明顯減小(P＜0.05)。兩組間末次隨訪(fǎng)相比較，融合組各向活動(dòng)度亦明顯減小(P＜0.05)。表明融合術(shù)后對(duì)置換節(jié)段的活動(dòng)度影響較大，將引起臨近節(jié)段活動(dòng)度代償性增加，導(dǎo)致相鄰節(jié)段出現(xiàn)不同程度的退變，嚴(yán)重者可能再次發(fā)病。而Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后置換節(jié)段的活動(dòng)度接近正常，對(duì)臨近節(jié)段的活動(dòng)度影響有限，可能不引起相鄰節(jié)段的退變。Goffin等［12］在2002年首次報(bào)道60例單節(jié)段人工椎間盤(pán)置換術(shù)后12個(gè)月時(shí)頸椎活動(dòng)度平均為9.0°，同組患者術(shù)后6年隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段活動(dòng)度得到很好保留［13］。本組患者末次隨訪(fǎng)時(shí)置換節(jié)段屈伸活動(dòng)度較術(shù)前稍增大，平均為8.89°，對(duì)恢復(fù)頸椎正常生理活動(dòng)度起到很大作用，可以避免相鄰節(jié)段退變加速。Robertson等［14］通過(guò)對(duì)人工椎間盤(pán)置換與椎間融合器的前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在2年隨訪(fǎng)時(shí)人工椎間盤(pán)組74例患者中有1例(1.3%)出現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變性疾病，而融合組158例患者中22例(14%)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變性疾病。人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后相鄰節(jié)段的再手術(shù)率要顯著低于融合組。

頸椎存在正常的生理前凸，頸椎病患者常并發(fā)退變性頸椎曲度變直甚至頸椎后凸畸形。在本組研究中，末次隨訪(fǎng)時(shí)置換組FSU較術(shù)前平均增加3.63°，頸椎整體曲度無(wú)明顯變化，基本維持了頸椎正常的生理前凸。而融合組FSU較術(shù)前無(wú)明顯變化，頸椎整體曲度較術(shù)前平均減少2.13°，出現(xiàn)了頸椎退變性曲度變直或后凸畸形，可能再次引起頸椎病。Delamarter等［15］對(duì)50例人工椎間盤(pán)置換患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后FSU前凸增加4.0°，2年隨訪(fǎng)時(shí)FSU前凸增加維持在3.0°左右。Anakwenze等［16］報(bào)道人工椎間盤(pán)置換術(shù)后2年隨訪(fǎng)時(shí)FSU前凸較術(shù)前增加3.0°左右。Katsuura等［17］對(duì)42例行頸前路減壓融合術(shù)的頸椎病患者隨訪(fǎng)9.8年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后13例患者出現(xiàn)局部后凸，其中10例出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變(P＜0.05)，提示頸椎后凸畸形可以加速頸椎退變。研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路減壓融合術(shù)后后凸畸形與術(shù)后軸性疼痛、相鄰節(jié)段退變和頸椎不穩(wěn)定均密切相關(guān)［18］。因此，恢復(fù)頸椎局部前凸正常生理曲度在頸椎前路手術(shù)中具有重要作用。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇合適高度的假體充分撐開(kāi)椎間隙，同時(shí)椎體打磨時(shí)要盡量多的保留骨性終板，假體植入的位置可以根據(jù)FSU角度調(diào)節(jié)，適當(dāng)偏前有助于矯正后凸畸形。

單節(jié)段Discover人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后對(duì)頸椎整體曲度及置換節(jié)段活動(dòng)度的影響小，同時(shí)可以有效改善FSU后凸，最大限度重建頸椎生理功能，與傳統(tǒng)前路減壓融合術(shù)相比，可以較好發(fā)揮其對(duì)頸椎的保護(hù)作用。但由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)行大宗病例的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。

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Effect of Discover Cervical Artificial Disc Replacement on Cervical Curvature and Replacement Segment

Gu Ye，Peng Yuqin，Xue Feng，et al
(Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst People's Hospital of Changshou City，Changshu 210005，China)

Objective To observe the changs of cervical curvature and ROM after Discover cervical disc arthroplasty and anterior cervical decompression and fusion，and to analyse its clinicaleffect.Methods We retrospectively analyzed of48 cases of cervical spondylosis and cervical disc herniation from 2008 March to 2013 March.18 cases underwent Discover cervical artificial disc replacement(male 8，female 10，age 31～58 years old，average 44.2 years old).30 cases of anterior cervical decompression and fusion(male 13，female 17，age 35～68 years old，average 49.8 years old).The range of motion(ROM)，functional spinal unit Cobb angle(FSU)and cervical curvature(C2～7Cobb angle)were measured before and after operation and at the final follow-up.Results The two groups received at least12 months follow-up.At the last follow-up，the flexion and extension of replacement group was slightly increased，the right and left lateral flexion had no obvious changes，while the motion were significantly decreased in the fusion group(P＜0.05).Between the two groups，the motion of fusion group were significantly reduced at the last follow-up(P＜0.05).The FSU of replacement group was increased significantly compared with the preoperative(P＜0.05)，while it had no obvious changes in the fusion group.Between the two groups，the FSU of replacement group was significantly increased at the last follow-up(P＜0.05).The cervical curvature of replacement group was slightly increased，while the one of fusion group was decreased significantly(P＜0.05).Between the two groups，the cervical curvature of fusion group was significantly decreased(P＜0.05).Conclusion Discover artificial cervical disc replacement has little effect on cervical curvature and ROM，and it has better protection on cervical vertebra compared with the traditional anterior cervical decompression and fusion.

cervical artificial disc;functional spinal unit;cervical curvature;cervical range of motion

R681.5+5

B

2015-06-01

1008-5572(2016)01-0001-06

*本文通訊作者：薛峰