郭創(chuàng)，沈榮榮，李琳，章衛(wèi)橋

(1.余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民醫(yī)院 腦外科，浙江省 余姚市 315400)

舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果

郭創(chuàng)1Δ，沈榮榮1，李琳1，章衛(wèi)橋2

(1.余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民醫(yī)院 腦外科，浙江省 余姚市 315400)

目的 探討舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的效果。方法 回顧性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的80例急診腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯(lián)合麻醉組(瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼)。觀察2組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和應(yīng)激指標(biāo)的變化，比較2組患者蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的差別。結(jié)果 麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合麻醉組的上述指標(biāo)高于瑞芬太尼組(P<0.05)；2組麻醉前的血糖、皮質(zhì)醇等水平無明顯差別，術(shù)后12 h，聯(lián)合麻醉組的上述指標(biāo)低于瑞芬太尼組(P<0.05)；2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、指令恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間無明顯差別；2組惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果較好，對平均動(dòng)脈壓和心率影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

舒芬太尼；瑞芬太尼；聯(lián)合；腦外傷；應(yīng)激

腦外傷指外物造成的腦部開放性創(chuàng)傷，患者可出現(xiàn)昏迷、譫妄、遺忘綜合征等一系列腦震蕩綜合征表現(xiàn)[1]。當(dāng)腦外傷造成顱內(nèi)硬膜下出血形成血腫時(shí)，患者比較危險(xiǎn)若不及時(shí)搶救，可危及患者生命安全，腦部缺血缺氧損傷致使部分功能暫時(shí)性障礙甚至永久性喪失[2]，急診腦外傷患者的及時(shí)搶救治療非常重要。腦部結(jié)構(gòu)精密功能重要，必須要保證手術(shù)安全，成功的術(shù)前麻醉是急診腦外傷患者手術(shù)安全的重要保證，腦部之于全身的中樞性，還要盡量減少患者術(shù)后出血等并發(fā)癥和麻醉蘇醒過程中的不良反應(yīng)，保證患者麻醉蘇醒質(zhì)量。瑞芬太尼作為超短效阿片類藥物被廣泛用于手術(shù)全身麻醉[3]，但是大量研究報(bào)道[4-5]，患者術(shù)后血藥濃度因藥物半衰期短而迅速下降，可導(dǎo)致劇烈疼痛和痛覺過敏現(xiàn)象，加重患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼作為長效阿片受體激動(dòng)劑[6]，是目前常用的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果明顯，也有研究報(bào)道，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)用對患者痛覺過敏等并發(fā)癥有明顯改善作用[7-8]。本研究回顧性分析余姚市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的急診腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯(lián)合麻醉組(瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼)，分析比較2組患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和應(yīng)激指標(biāo)的變化，及蘇醒質(zhì)量的差別，進(jìn)而探討舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的80例急診腦外傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②腦外傷急診入院者；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②經(jīng)急診手術(shù)治療后死亡者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)80例，根據(jù)其術(shù)中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯(lián)合麻醉組(瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼)。其中瑞芬太尼組35例，男20例，女15例，年齡28～62歲，平均年齡(47.45±10.18)歲；聯(lián)合麻醉組45例，男28例，女17例，年齡30～63歲，平均年齡(47.53±9.57)歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：靜脈麻醉機(jī)靜脈靶控輸注做丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，維持血漿靶濃度4.0 μg/mL，靜脈麻醉靶控輸注進(jìn)行麻醉維持：瑞芬太尼麻醉組以瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)3～4 ng/mL復(fù)合丙泊酚2～4 μg/mL維持麻醉；聯(lián)合麻醉組于誘導(dǎo)后以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.4～0.5 ng/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL復(fù)合丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040)2～3 μg/mL維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，聯(lián)合組停用舒芬太尼，手術(shù)完成后停用瑞芬太尼和丙泊酚。喚醒后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵給藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給藥濃度：0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.05～0.12 ng/mL舒芬太尼，或0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.22～1.04 ng/mL瑞芬太尼。所有患者進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察2組麻醉穿刺前、麻醉完成后10 min、手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和麻醉前和術(shù)后12 h應(yīng)激指標(biāo)(血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α)的變化，比較2組患者蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的差別。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓和心率的比較 麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合麻醉組的上述指標(biāo)高于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓和心率的比較±s)Tab.1 Comparison of MAP and HR between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group；#P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group；ΔP<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group

2.2 2組患者圍手術(shù)期血糖、皮質(zhì)醇等指標(biāo)的比較 2組麻醉前的血糖、皮質(zhì)醇等水平無明顯差別，術(shù)后12 h，聯(lián)合麻醉組的上述指標(biāo)低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期血糖及皮質(zhì)醇等指標(biāo)的比較±s)Tab.2 Comparison of blood glucose and cortisol between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group

2.3 2組蘇醒質(zhì)量的比較 2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、指令恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間無明顯差別。見表3。

表3 2組蘇醒質(zhì)量的比較Tab.3 Comparison of awakening quality between two ±s，min)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 瑞芬太尼組患者出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，2例尿滁留，1例認(rèn)知功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%；聯(lián)合麻醉組患者出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，1例心動(dòng)過緩，1例尿滁留，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。2組惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腦外傷的及時(shí)治療可避免顱內(nèi)損傷、缺血、缺氧造成的腦功能區(qū)的損害，避免視覺、記憶等功能的障礙及不可逆損傷[9]。臨床上用于手術(shù)可供選擇的麻醉藥物較多，不同藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)，麻醉時(shí)間長短，鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后并發(fā)癥等方面都有不同程度的差異，對患者預(yù)后影響也不盡相同。因此，選擇效果適宜的麻醉藥，對急診腦外傷患者的手術(shù)及幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期有重要意義。

在術(shù)后的蘇醒期，血藥濃度降低，麻醉減淺，會(huì)出現(xiàn)明顯感覺的切口疼痛，腦內(nèi)的血管術(shù)后的出血腫脹，患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯膽?yīng)激反應(yīng)[10]，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、惡心、躁動(dòng)等，若不當(dāng)或不及時(shí)處理，患者進(jìn)入急性應(yīng)激狀態(tài)，對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害[11]。 因此，對于急診腦外傷患者來說，麻醉要能達(dá)到術(shù)中效果好，手術(shù)腦功能區(qū)神經(jīng)測試過程中消除痛苦，盡可能使患者術(shù)后能在短時(shí)間恢復(fù)清醒，盡量避免術(shù)后出血、呼吸抑制等并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。瑞芬太尼作為新型μ阿片受體激動(dòng)劑，體內(nèi)分布容積小，通過血腦屏障平衡時(shí)間短，藥物因而起效快，由于藥物半衰期只有3～5 min，體內(nèi)清除速度快，因此藥效維持時(shí)間短[12]，但是瑞芬太尼可以滿足顱外傷患者術(shù)后盡早蘇醒的需要，在急診腦外傷手術(shù)中需要持續(xù)給藥，長時(shí)間大劑量給藥容易引發(fā)惡心、嘔吐及呼吸抑制等一系列問題[13]，以上為目前臨床面臨的一系列問題。舒芬太尼與瑞芬太尼同屬阿片受體激動(dòng)劑，臨床應(yīng)用時(shí)間比瑞芬太尼短，作為長效阿片受體激動(dòng)劑類新型藥物，具有良好鎮(zhèn)痛效果及良好的親脂性，能輕松穿過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生顱內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，舒芬太尼主要通過肝臟進(jìn)行代謝，不會(huì)發(fā)生體內(nèi)蓄積，術(shù)后并發(fā)癥較少，但其與等劑量的瑞芬太尼相比，呼吸抑制作用更明顯、持續(xù)時(shí)間更長[14]。本研究分析比較瑞芬太尼麻醉組和聯(lián)合麻醉組，2組患者M(jìn)AP、HR和應(yīng)激指標(biāo)的變化，蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的差別，欲探討舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的效果。

研究結(jié)果顯示：麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合麻醉組的MAP和HR水平高于瑞芬太尼組(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)說明聯(lián)合麻醉組患者的MAP和HR受麻醉影響的波動(dòng)幅度更小，麻醉對正常生理指標(biāo)的影響更?。?組麻醉前的血糖、皮質(zhì)醇等水平無明顯差別，術(shù)后12 h，聯(lián)合麻醉組低于瑞芬太尼組(P<0.05)，說明聯(lián)合麻醉組患者應(yīng)激反應(yīng)不如瑞芬太尼組強(qiáng)，舒芬太尼的長效鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后的疼痛緩解，能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期；2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、指令恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間無明顯差別，2組患者惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管2種藥物的半衰期和作用時(shí)間有差異，但2組患者均能在術(shù)后很快清醒。

本研究采取回顧性分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)合理，2組麻醉效果均比較理想，研究結(jié)果與之前報(bào)道一致[15]，評(píng)價(jià)了MAP、HR，指令清醒時(shí)間和應(yīng)激指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有可信性。由于本研究數(shù)據(jù)有限未對患者進(jìn)行12 h更長時(shí)間的應(yīng)激指標(biāo)等的監(jiān)測，故術(shù)后少量給藥鎮(zhèn)痛的具體方案還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急診腦外傷手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果較好，對平均動(dòng)脈壓和心率影響較小，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

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(編校：薛雪)

Effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury

GUO Chuang1Δ, SHEN Rong-rong1, LI Lin1, ZHANG Wei-qiao2

(1.Department of Anesthesia, Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China; 2.Department of Brain Surgery,Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury.MethodsRetrospective analysed a total of 80 the clinical data of patients with traumatic brain treated in Yuyao Municipal People’s Hospital from March 2015 to August 2016

surgical treatment in emergency,accorded to the intraoperative anesthesia were divided into remifentanil group and combined anesthesia group(remifentanil combined with sufentanil anesthesia group).The changes of MAP,HR and stress indexes in two groups were observed,awakening quality and complication rate between the two groups were compared.ResultsBefore anesthesia,there was no difference between the two groups of MAP and HR levels,10 minutes after the anesthesia,the beginning of the operation and the end of the operation,the combined anesthesia group was higher than that of the remifentanil group (P<0.05);there was no significant difference in blood glucose and cortisol levels between the two groups before and after anesthesia,and the indexes of 12h after operation were lower than those in the remifentanil group (P<0.05);two groups of patients with respiratory recovery time,recovery time,eye opening time command and extubation time showed no significant difference between the two groups;nausea and vomiting,incidence of bradycardia and other complications had no significant difference.ConclusionSufentanil combined with remifentanil in emergency brain trauma surgery anesthesia was better,has little effect on the mean arterial pressure and heart rate,low complication rate.

sufentanil; remifentanil; combination; traumatic brain injury; stress

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.030

郭創(chuàng)，通信作者，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail：13777152086@163.com。

R719.8

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