夏新桂，丁海燕，楊世忠

(武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉興 314000)

瑞芬太尼分別復合地佐辛與芬太尼對膽囊摘除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果比較

夏新桂Δ，丁海燕，楊世忠

(武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉興 314000)

目的 探討瑞芬太尼復合地佐辛與芬太尼對膽囊摘除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果。方法 選取武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院普外科行膽囊切除術(shù)患者98例，按隨機數(shù)字表法進行分組，對照組49例給予瑞芬太尼復合芬太尼靜脈注射；研究組49例給予瑞芬太尼復合地佐辛0.1 mg/kg靜脈注射，觀察并記錄2組患者蘇醒時(T1)、蘇醒后1 h(T2)、2 h(T3)的疼痛與鎮(zhèn)靜評分，生命體征變化情況，同時記錄2組患者的蘇醒與拔管時間，對比不良反應狀況。結(jié)果 研究組在T1、T2、T3時視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)及T2、T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分法(Ramsay sedation scale，RSS)低于對照組，術(shù)后蘇醒與拔管時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間T0、T1、T2、T3時生命體征差異無統(tǒng)計學意義，2組患者術(shù)后均無呼吸抑制等不良反應發(fā)生；對照組不良反應發(fā)生率(16.33%)與研究組(10.20%)比較，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 地佐辛復合瑞芬太尼對術(shù)后痛覺過敏具有良好抑制作用，不良反應少。

瑞芬太尼；地佐辛；膽囊摘除術(shù)；鎮(zhèn)痛效果

瑞芬太尼為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效速度快、清除速度快等特點[1]，在全麻中廣泛應用，進行全身麻醉后停用瑞芬太尼后，患者很快會有疼痛感[2]，存在阿片類藥物耐受及痛覺過敏等情況。臨床為防止該藥術(shù)后痛覺過敏主要采取小劑量輸注芬太尼[3]，但隨著使用劑量的增加其不良反應也明顯增加，輕者如惡心、嘔吐，嚴重者會導致呼吸抑制[4]。因此采取措施降低膽囊摘除術(shù)術(shù)后疼痛，預防并發(fā)癥發(fā)生成為研究的重點。地佐辛屬于阿片受體混合激動拮抗劑，在臨床上被廣泛用于進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。為觀察瑞芬太尼復合地佐辛行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，本次研究探討瑞芬太尼復合地佐辛對膽囊摘除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年2月～2015年4月來武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院普外科行膽囊切除術(shù)患者98例作研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，經(jīng)本院倫理委員會審核通過，既往無阿片類藥物應用史、無酒精濫用史、無慢性疼痛病史，排除存在精神、神經(jīng)疾病史，嚴重肝、腎、心血管、肺部疾病及內(nèi)分泌疾??；凝血功能異常者；術(shù)前存在發(fā)熱、感染等急性炎癥表現(xiàn)者，按隨機數(shù)字表法進行分組，對照組49例，男29例，女20例，平均年齡(47.26±7.14)歲，體重指數(shù)(22.09±1.27)kg/m2；研究組49例，男28例，女21例，平均年齡(46.74±7.09)歲，BMI(22.13±1.31)kg/m2，2組間基本資料比較差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者手術(shù)前1 d開始禁食8 h，禁水4～6 h，手術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，進行包括血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓監(jiān)護等。開放患者的上肢靜脈,為其注射鹽酸瑞芬太尼(1～2 μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030197)、丙泊酚(1.5～2 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)進行麻醉誘導，并為其放置喉罩。連接定容麻醉機控制呼吸，O2流量2 L/min，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，I:E=1:2，使得呼氣末二氧化碳分壓為33～40 mmHg。CO2氣腹充氣速度為1.5 L/min，腹內(nèi)壓維持在10～15 mmHg。在術(shù)中持續(xù)為患者輸注丙泊酚和瑞芬太尼進行維持麻醉。在手術(shù)結(jié)束前10 min為患者停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時停止泵注瑞芬太尼，同時靜脈滴注托烷司瓊5 mg，以預防惡心嘔吐等不良反應。研究組在手術(shù)結(jié)束前10 min給予地佐辛0.1 mg/kg靜脈注射，對照組在手術(shù)結(jié)束前10 min給予芬太尼枸櫞酸1 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)靜脈注射。

1.2.2 觀測指標

① 疼痛與鎮(zhèn)靜評分比較：觀察并記錄2組患者蘇醒時(T1)、蘇醒后1 h(T2)、2 h(T3)的疼痛與鎮(zhèn)靜評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)進行，分值0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈；鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法(Ramsay sedation scale，RSS)，分值1～7分，1分不能喚醒，2分為非常鎮(zhèn)靜，不能服從指令；3分為鎮(zhèn)靜，嗜睡，4分為安靜合作；5分為躁動，6分為非常躁動，7分為危險躁動，3～4分為鎮(zhèn)靜良好。

② 生命體征：記錄2組患者術(shù)前(T0)、蘇醒時(T1)、蘇醒后1h(T2)、2h(T3)時不同時點的平均動脈壓、心率、血氧飽和度等生命指標。

③ 術(shù)后恢復：記錄2組患者的蘇醒與拔管時間。蘇醒標準為咳嗽反射恢復，患者自行保持呼吸道通暢，血流動力學穩(wěn)定，神志清醒。拔管指征為喚之睜眼、自主呼吸恢復與咳嗽反射活躍等。

④ 不良反應：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥后嚴密觀察患者反應，觀察惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組間術(shù)后不同時間點疼痛與鎮(zhèn)靜評分比較 與T1時比較，2組在T3時疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分降低，研究組在T1、T2、T3時疼痛評分及T2、T3時鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組間術(shù)后不同時間點疼痛與鎮(zhèn)靜評分比較±s, score)

*P<0.05，與同組T1比較，compared with the same group at T1；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組間術(shù)后不同時間點生命體征狀況對比 與T0時比較，2組患者T1、T2、T3等不同時間點生命體征無變化，2組間T0、T1、T2、T3時生命體征差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組間術(shù)后不同時間點生命體征狀況對比±s)

2.3 2組患者術(shù)后蘇醒與拔管時間對比 對照組術(shù)后蘇醒與拔管時間顯著高于研究組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后蘇醒與拔管時間對比±s，min)

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組間不良反應狀況分析 2組患者術(shù)后均無呼吸抑制等不良反應發(fā)生；對照組不良反應發(fā)生率為16.33%(8/49)，有3例出現(xiàn)心率下降，但20 min后恢復，2例惡性嘔吐，1例腹瀉，2例皮疹；研究組不良反應發(fā)生率為10.20%(5/49)，有2例出現(xiàn)心跳過快，2例惡心嘔吐，2例尿潴留，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著醫(yī)學水平不斷發(fā)展及進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應用于臨床。然而其術(shù)后也存在疼痛，多發(fā)生在術(shù)后早期。如果術(shù)后疼痛控制效果不佳，持續(xù)的疼痛刺激會導致中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)[5-6]。在疼痛學領域，術(shù)后疼痛對患者康復及預后造成極大影響[7]。隨著麻醉水平的提高，人們對術(shù)后疼痛的期望值也逐漸升高[8]。瑞芬太尼是超短效的一種阿片類受體激動劑，起效迅速，機體代謝快，在短時間內(nèi)取得最佳的鎮(zhèn)痛效果，已經(jīng)被廣泛地應用在臨床中。然而術(shù)中往往停止輸注瑞芬太尼可導致術(shù)后痛覺敏感度增加，痛閾下降即誘發(fā)痛覺過敏[9]，現(xiàn)階段臨床主要采用阿片類藥物來防治術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)的芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛時需要使用較大的劑量，由此導致惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥也隨之增多。地佐辛屬于阿片受體混合激動拮抗劑[10]，在臨床上被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且效果確切。然而臨床中關(guān)于瑞芬太尼復合地佐辛對膽囊摘除術(shù)后鎮(zhèn)痛中應用的報道非常少見，

全身麻醉蘇醒期躁動時可以表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血壓升高及心率加快[11]，對心腦血管系統(tǒng)功能造成影響，而且引起手術(shù)創(chuàng)傷甚至手術(shù)切口裂開，蘇醒期躁動水平與麻醉藥對疼痛抑制作用的關(guān)系密切。芬太尼為常用的鎮(zhèn)痛藥物，但隨著用藥病例的增多，其不良反應也逐漸顯現(xiàn)[12]。地佐辛由于其獨特的藥理作用，鎮(zhèn)痛方面有獨特的療效，不良反應可以耐受，藥物濃度可以維持足夠時間。本次研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，在瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛效果消失前，地佐辛能最大程度發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，避免了手術(shù)結(jié)束后因疼痛刺激所產(chǎn)生的應激反應，導致患者蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜及血流動力學穩(wěn)定。

地佐辛具有部分受體激動作用，但不會產(chǎn)生典型的受體依賴，因此藥物成癮性較小[13]，臨床應用時不存在煩躁不安、焦慮等不適感；且地佐辛對胃腸平滑肌具有松弛作用，能降低瑞芬太尼導致的胃腸道不良反應。本次研究中2組患者術(shù)后均無呼吸抑制等不良反應發(fā)生；對照組不良反應發(fā)生率(16.33%)與研究組(10.20%)比較，差異無統(tǒng)計學意義。因此地佐辛在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時，對瑞芬太尼復合麻醉后的不良反應具有明顯的抑制作用，從而使患者平穩(wěn)渡過術(shù)后蘇醒期，可能與地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用有關(guān)，鎮(zhèn)痛效果強，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低[14]。

本次研究探討地佐辛復合瑞芬太尼對術(shù)后痛覺過敏具有良好抑制作用，不良反應少。鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于芬太尼，對生命體征無影響，且作用安全、確切，目前較為廣泛地應用于以外科手術(shù)中。然而本次由于研究限制，關(guān)于其術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛或遠期影響需要進一步研究。

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(編校：王儼儼)

Effect of remifentanil combined with dezocine or fentanyl on analgesia in cholecystectomy

XIA Xin-guiΔ, DING Hai-yan, YANG Shi-zhong

(Department of Anestheiology, Zhejiang Armed Police Corps Hospital, Jiaxing 314000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of remifentanil combined with dezocine or fentanyl on analgesia in patients with cholecystectomy.MethodsA total of 98 patients with cholecystectomy from our hospital were collected, patients were randomly divided into the experimental group and control group with 49 cases in each group.Patients in the control group were treated by remifentanyl combined with fentanyl intravenous injection and patients in the experimental group were treated by remifentanyl combined with dezocine intravenous injection.The analgesia and sedation score and vital signs changes at recovery time (T1), after recovery 1h (T2), 2 h (T3), and the revival time, extubation time and adverse reactions were compared between two groups.ResultsThe visual analogue scale score in experimental group at T1, T2, T3and Ramsay sedation scale (RSS) at T2, T3were lower than control group, the revival time and extubation time in experimental group were lower than control group, with significant difference (P<0.05).There was no significant difference at T0,T1,T2and T3between two groups.There was no respiratory depression happened in two groups, and there was no significant difference in adverse drug reaction between control group and experimental group (16.33% vs.10.20%).ConclusionThe remifentanil combined with dezocine has a good inhibitory effect on postoperative hyperpathia with less adverse reactions.

remifentanil; dezocine; cholecystectomy; analgesia

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.06.30

夏新桂，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mail：xiaguixin006@163.com。

R575.6；R614.2

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