王秀菊，宋迎，馬晨，史萬超Δ

(1.天津市第五中心醫(yī)院 腦血管病治療中心，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300450)

皮層下腦梗死病變與輕度認知障礙及供血動脈狹窄的關(guān)聯(lián)分析

王秀菊1，宋迎2，馬晨1，史萬超1Δ

(1.天津市第五中心醫(yī)院 腦血管病治療中心，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300450)

目的 就皮層下腦梗死病變、輕度認知障礙，及供血動脈狹窄三者之間的相互的關(guān)聯(lián)展開初步分析。方法 本研究中納入分析的685例近年來天津市第五中心醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)科就診的皮層下梗死病變患者，分析皮層下梗死患者中認知障礙構(gòu)成情況以及供血動脈狹窄狀況，并分析三者之間的相互關(guān)聯(lián)。結(jié)果 本研究中皮層下梗死病變患者中輕度意識障礙者占9.20%；供血血管狹窄病例占49.34%。供血血管狹窄者發(fā)生皮層下梗死并輕度意識障礙的概率為非狹窄者的2.138倍，比值比(odds ratio，OR=2.138)；年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、飲酒史和癡呆家族史也都與皮層下梗死并輕度意識障礙呈現(xiàn)正向關(guān)聯(lián)；多因素回歸分析結(jié)果還提示高血壓以及腦血管病家族史也是危險因素。此外，輕度認知障礙能使皮層下梗死并供血血管狹窄的發(fā)生概率增高，OR值為2.077；年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、高血壓以及腦血管病家族史均為皮層下梗死并供血血管狹窄的危險因素；多因素回歸分析結(jié)果中，輕度認知障礙、皮層下梗死病程長、超重肥胖以及高血壓均為皮層下梗死并供血血管狹窄發(fā)生的危險因素。結(jié)論 供血動脈狹窄與皮層下梗死并發(fā)輕度認知障礙的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，同時輕度認知障礙的存在又與皮層下梗死并供血動脈狹窄的風險增加存在關(guān)聯(lián)，三者之間相互關(guān)聯(lián)，同時年齡、皮層下梗死病程以及相關(guān)家族史等因素也潛在影響三者之間關(guān)系。

皮層下梗死；輕度認知障礙；供血動脈狹窄；危險因素分析

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率和致死率均高的疾病，且易復發(fā)[1-2]。在我國，腦血管病已躍居國人死因的首位，每年約有250萬例新發(fā)卒中病例，而因腦卒中死亡的人數(shù)則大約為每年150萬人，卒中后幸存者有會有將近三分之二的患者遺留偏癱失語等，近九成患者會出現(xiàn)認知功能障礙，皮層下梗死并認知功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還會使病死率和復發(fā)率大大增加，并且往往會更快發(fā)展為血管性癡呆[2-5]。

腦卒中病理過程中的皮層下梗死是與認知功能障礙關(guān)聯(lián)甚為密切的一個環(huán)節(jié)，關(guān)于此類研究大多集中在大腦皮層的相關(guān)探索，已有研究顯示，認知功能障礙出現(xiàn)的嚴重程度與皮層下梗死發(fā)生的次數(shù)、病灶的體積部位、大小及血管病高危因素等均存在關(guān)聯(lián)[3-6]。特別缺血性腦卒中后導致認知功能障礙的發(fā)生機制復雜，目前研究結(jié)果認為其為多種因素共同作用的結(jié)果，皮層下梗死后出現(xiàn)認知功能障礙與腦組織缺血損害直接造成神經(jīng)元損害有關(guān)；此外，皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷還與神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域的損害以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷存在關(guān)聯(lián)。另外，梗死病灶涉及大腦皮層、前額葉、海馬等部位，患者會表現(xiàn)出非常明顯的認知功能下降[6-8]。皮層下腦梗死病變、輕度認知障礙及供血動脈狹窄三者病理生理過程存在諸多關(guān)聯(lián)，但同時對三者之間的相互關(guān)聯(lián)進行討論的研究尚不多，而明晰三者之間潛在關(guān)聯(lián)對于臨床診斷治療以及對于三種病理狀態(tài)并發(fā)的防范工作都意義不小，有一定的臨床價值和科研價值。

本文就皮層下腦梗死病變、輕度認知障礙及供血動脈狹窄三者之間的相互的關(guān)聯(lián)展開初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中通過隨機方法進行抽樣，納入分析的685例近年來本院神經(jīng)內(nèi)科就診的皮層下梗死病變患者，患者年齡在41～78歲，平均年齡(66.52±9.43)歲；皮層下梗死的病程1～13年，平均病程(4.89±0.75)年，見表1。

表1 皮層下梗死病變患者基本特征分布描述

*P<0.05，**P<0.01，性別間比較sex comparison

納入標準為確診的皮層下梗死患者。排除標淮：排除腦萎縮；肝、腎疾病及惡性腫瘤；以及阿爾茨海默病患者。本研究已獲得患者家屬知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 皮層下梗死診斷標準：符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[9]，見于急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；排除腦出血和其他病變；腦CT或MRI有梗死責任病灶。同時明確為單側(cè)皮層下單一病灶梗死。

1.2.2 輕度認知障礙診斷[10]：處于安靜狀態(tài)時完成認知功能評分，量表包括簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)，內(nèi)容包括時間定向、地點定向、注意力及計算力、即刻記憶、短時記憶、視空間能力、語言等30項內(nèi)容(每項1分，滿分30分，其中<28分為異常)。蒙特利爾認知評估量表(montreal coaitive assessment，MoCA)，內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲同憶、注意、語言、抽象和定向(總分為30分，其中<26分為異常)。MMSE量表是目前最常用的認知障礙篩查量表，而MoCA則是在前者的基礎(chǔ)上改良而成的，評價的認知領(lǐng)域更寬更精確，更加強調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力等方面的功能評估，對于診斷輕度認知功能障礙的敏感性高。

1.2.3 供血動脈狹窄的診斷：通過經(jīng)顱多普勒(德國DWL公司生產(chǎn))檢測，multi-dop×2經(jīng)顱多普勒儀檢測顱內(nèi)血管血流情況，判定結(jié)果。

1.2.4 腦大中動脈狹窄的判斷標準：收縮峰速高于160 cm/s，或平均血流速度高于120 cm/s；低頻成分增加；出現(xiàn)渦流和血管雜音；出現(xiàn)狹窄處的遠端和近端血流速度減低；側(cè)枝循環(huán)形成。

2 結(jié)果

2.1 單因素回歸分析分析 結(jié)果顯示，供血血管狹窄者發(fā)生增加皮層下梗死并輕度意識障礙的發(fā)生概率為無血管狹窄者的2.138倍。此外，年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、飲酒史和癡呆家族史者發(fā)生發(fā)生皮層下梗死并輕度意識障礙的危險分別為沒有這些特征者的1.897倍、1.173倍、1.411倍和1.994倍。多因素回歸分析結(jié)果顯示，除了單因素分析中與皮層下梗死并輕度意識障礙相關(guān)的供血血管狹窄、年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、癡呆家族史外，有高血壓現(xiàn)病史者以及有腦血管病家族史者發(fā)生皮層下梗死并輕度意識障礙的風險也為沒有這些特征者的2.544倍和2.204倍。見表2。

表2 供血血管狹窄等因素與皮層下梗死并輕度意識障礙之間的關(guān)聯(lián)分析Tab.2 Analysis of vascular stenosis and other factors associated with subcortical infarction and mild disturbance of consciousness

2.2 輕度意識障礙等因素與皮層下梗死并供血血管狹窄之間關(guān)聯(lián)分析 結(jié)果顯示，有輕度認知障礙者發(fā)生皮層下梗死并供血血管狹窄的風險為沒有者的2.077倍；年齡大于70歲者發(fā)生皮層下梗死并供血血管狹窄的風險為小于70歲者的1.204倍、皮層下梗死病程長者、有高血壓現(xiàn)病史者以及有腦血管病家族史者分別為沒有這些特征者發(fā)生皮層下梗死并供血血管狹窄的風險的、2.161倍、1.026倍以及1.132倍。多因素回歸分析結(jié)果提示，存在輕度認知障礙者、皮層下梗死病程長者、超重肥胖者以及有高血壓者發(fā)生皮層下梗死并供血血管狹窄發(fā)生的風險分別為沒有這些特征者的1.757倍、1.472倍、1.470倍和1.129倍。見表3。

表3 輕度意識障礙等因素與皮層下梗死并供血血管狹窄之間的關(guān)聯(lián)分析Tab.3 Analysis of mild disturbance of consciousness and other factors associated with subcortical infarct and blood supply stenosis

3 討論

越來越多的研究表明局灶性腦梗死后，與原發(fā)病灶有神經(jīng)纖維聯(lián)系的部位均可出現(xiàn)神經(jīng)纖維破壞以及神經(jīng)元脫失等繼發(fā)性損害，因此臨床上常?？梢娖酉鹿Ｋ赖幕颊邥霈F(xiàn)大比例的認知障礙，這其中的機理包含著如前所述的遠隔機能障礙[11-12]。本文中納入分析的685例近年來天津市第五中心醫(yī)院就診的皮層下梗死病變患者中輕度意識障礙者63人，占9.20%，無性別差異；供血血管狹窄病例共338例，占49.34%，無性別差異。

有研究證明顱外動脈粥樣硬化性以及狹窄不僅是缺血性腦血管疾病的重要危險因素之一，而且可能與認知功能受損相關(guān)。認知障礙常可認為是介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，因此了解這個階段的相關(guān)信息對于改善病人的生活質(zhì)量以及相關(guān)疾病預后都非常重要[13-14]。輕度認知功能障礙臨床上見于記憶力、注意力以及語言表達能力和執(zhí)行功能，視空間能力以及計算力的減退，臨床上又常常分為遺忘型、單個非記憶域的認知損害、多個認知域損害幾個類型。輕度認知功能障礙的機理尚不完全明確，目前研究認為其為一種多元性和異質(zhì)性的疾病，有多基因多靶點參與其間。既往有研究明確提出，顱內(nèi)和顱外的大動脈狹窄與認知功能密切相關(guān)，慢性腦血流低灌注狀態(tài)與認知功能障礙和血管性癡呆均有明確關(guān)聯(lián)[13-15]。本研究中，單因素回歸分析分析結(jié)果顯示，供血血管狹窄會增加皮層下梗死并輕度意識障礙的發(fā)生概率，OR值為2.138；年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、飲酒史和癡呆家族史也都與皮層下梗死并輕度意識障礙呈現(xiàn)正向關(guān)聯(lián)；多因素回歸分析結(jié)果顯示，供血血管狹窄、年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、癡呆家族史外，高血壓以及腦血管病家族史也與皮層下梗死并輕度意識障礙成正向關(guān)聯(lián)。顱內(nèi)動脈狹窄會導致腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，海馬是腦組織中對缺血缺氧最敏感的部位，因此血管狹窄首當其沖地可造成海馬神經(jīng)元磷脂代謝障礙、自由基產(chǎn)生過量、大量釋放興奮性氨基酸等病理生理改變，促成海馬膽堿能神經(jīng)元死亡和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，患者出現(xiàn)臨床上的認知功能障礙[15-16]。同時，皮層下梗死、認知功能以及相關(guān)供血血管的狹窄三者之間存在復雜的相互關(guān)聯(lián)，本研究還發(fā)現(xiàn)，輕度意識障礙等因素與皮層下梗死并供血血管狹窄之間關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，輕度認知障礙可增加皮層下梗死并供血血管狹窄的發(fā)生風險，OR值為2.077；年齡大于70歲、皮層下梗死病程長、高血壓以及腦血管病家族史均可增加皮層下梗死并供血血管狹窄的發(fā)生風險；多因素回歸分析結(jié)果顯示，輕度認知障礙、皮層下梗死病程長、超重肥胖以及高血壓可增加皮層下梗死并供血血管狹窄的發(fā)生風險。

此外，本研究關(guān)于結(jié)果還提示，高血壓、相關(guān)疾病家族史等因素均與皮層下梗死、認知功能以及相關(guān)供血血管的狹窄三者存在關(guān)聯(lián)，與既往一些研究結(jié)果類似，提示高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、飲酒等因素與腦梗死和認知障礙的發(fā)生存在潛在關(guān)聯(lián)，應予以相應重視[17-18]。

綜上，供血動脈狹窄可增加皮層下梗死并發(fā)輕度認知障礙的發(fā)生風險，同時輕度認知障礙的存在又與皮層下梗死并供血動脈狹窄的風險增加存在關(guān)聯(lián)，三者之間相互關(guān)聯(lián)，同時年齡、皮層下梗死病程以及相關(guān)家族史等因素也潛在影響三者之間關(guān)系。供臨床參考。

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(編校：師維康)

Analysis of subcortical cerebral infarction with mild cognitive impairment and arterial stenosis

WANG Xiu-ju1, SONG Ying2, MA Chen1, SHI Wan-chao1Δ

(1. Cerebrovascular Disease Treatment Center, The Fifth Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300450, China; 2.Department of Neurology, The Fifth Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300450, China)

ObjectiveTo investigate the association among cerebral lesions, mild cognitive impairment and artery stenosis.MethodsIn 685 cases which seek medical care in our hospital in recent years, we studied the cortical infarction lesions in this study, analysis of subcortical infarction in patients with cognitive impairment as well as the composition of the artery stenosis conditions were conducted.Resultsin this study, subcortical infarct patients with mild disturbance of consciousness accounted for 9.20%, while blood supply stenosis cases accounted for 49.34%. Elder than 70 years, long course of subcortical infarction, family history of alcohol consumption and dementia were associated with cortical (P<0.05), the incidence of subcortical infarct and mild cognitive disturbance were 2.138 times for infarct and mild disturbance of consciousness patients. Multivariate regression analysis showed that family history of hypertension and cerebrovascular disease were also risk factors. In addition, mild cognitive impairment can increase the risk of subcortical infarct and the incidence of vascular stenosis, OR was 2.077; elder than 70 years of age, subcortical infarct length, hypertension and family history of cerebrovascular disease were risk factors for subcortical infarction and stenosis of blood supply. In multivariate regression analysis, mild cognitive impairment, long duration of subcortical infarct, overweight and obesity, and hypertension showed to be risk factors of subcortical infarct and blood supply stenosis.ConclusionThe artery stenosis and subcortical infarction with mild cognitive impairment show a positive correlation, while the presence of mild cognitive impairment and subcortical infarction and artery stenosis and an increased risk of an association, are related to each while age, duration and associated subcortical infarcts family history and other factors also affect the potential relationship between them.

subcortical infarction; mild cognitive impairment; artery stenosis; risk factors

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.049

濱海新區(qū)衛(wèi)生局科技項目(2013BWKZ004)；濱海新區(qū)衛(wèi)生局科技項目(2013BWKL001)

王秀菊，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病及神經(jīng)變性疾病的診斷和治療，E-mail：wangxiujuaa@163.com；史萬超，通信作者，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病，E-mail：swc9801@sina.com。

R338.2+5

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