李升華，陳子

(1.浙江省湖州市中醫(yī)院 泌尿外科，浙江 湖州 313000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院方劑教研室，上海 201203)

手術(shù)去勢與藥物去勢治療晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量比較

(1.浙江省湖州市中醫(yī)院 泌尿外科，浙江 湖州 313000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院方劑教研室，上海 201203)

目的 探究持續(xù)性雄激素阻斷治療即手術(shù)去勢法(surgical castration)和間歇性雄激素阻斷治療(intermittent androgen blockade, IAB)對晚期前列腺患者影響的差異。方法 選取115例晚期前列腺癌患者，其中藥物去勢組48例，接受IAB治療，手術(shù)去勢組67例，接受手術(shù)去勢治療，在治療前、治療后第6個月、1年，采用生活質(zhì)量調(diào)查表(EORTC QLQ-C30總量表+QLQ-PR25子量表)對2組患者進行總計3次生活質(zhì)量調(diào)查。結(jié)果 相比于治療前，藥物去勢組和手術(shù)去勢組患者的總體健康狀況均明顯提高(P<0.01)，全身和局部疼痛得到緩解(P<0.01)，排尿癥狀得到控制(P<0.01)。藥物去勢組和手術(shù)去勢組患者的總體生活質(zhì)量均明顯降低(P<0.05)，性功能受影響程度尤為嚴重(P<0.01)，但藥物去勢組患者在治療后第1年，各項機體功能得到一定程度的恢復(fù)(P<0.01)，而手術(shù)去勢組患者生活質(zhì)量下降趨勢在觀察期間沒有逆轉(zhuǎn)。結(jié)論 手術(shù)去勢和藥物去勢治療均會降低晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量，但藥物去勢治療對患者生活質(zhì)量所造成的不利影響可在間歇期得到一定恢復(fù)。

手術(shù)去勢；藥物去勢；晚期前列腺癌；生活質(zhì)量

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見性惡性腫瘤，在我國男性惡性腫瘤發(fā)病率中占據(jù)第6位，前列腺癌病情復(fù)雜多變，病死率高，嚴重影響著晚期患者的生活質(zhì)量[1-2]。由于大部分前列腺癌病患具有雄激素依賴性這一特性，針對性的內(nèi)分泌去勢療法是目前臨床上治療晚期前列腺癌的首選方案[3]。目前，臨床上常用的方法主要由傳統(tǒng)的雙側(cè)睪丸切除手術(shù)去勢法(surgical castration)和間歇性雄激素阻斷治療(intermittent androgen blockade, IAB)法，相比于前者，IAB法在維持前列腺癌晚期患者的生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢[4]。本次研究通過國際通用生活質(zhì)量調(diào)查表分別調(diào)查手術(shù)去勢和藥物去勢治療晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量，來對比這兩種治療手段對患者生活質(zhì)量等影響的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取115例于2013年4月～2015年7月入浙江省湖州市中醫(yī)院泌尿外科診治的晚期前列腺癌患者，其中48例接受IAB治療并設(shè)為藥物去勢組，67例接受手術(shù)去勢治療并設(shè)為手術(shù)去勢組。所有患者入院后均經(jīng)病理檢驗確診為前列腺癌晚期，既往無雄激素阻斷治療史。其中，藥物去勢組年齡63～79歲，平均年齡(71.13±8.86)歲，治療開始前前列腺特異性抗原(PSA)檢測結(jié)果<10 ng/mL有2例，10～100 ng/mL有17例，>100 ng/mL有29例；臨床分期結(jié)果為T3和T4分別為4例和12例，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移32例；Gleason評分≤6分18例，≥7分30例。手術(shù)去勢組年齡62～77歲，平均年齡(69.88±9.91)歲，治療開始前PSA檢測結(jié)果<10 ng/mL有6例，10～100 ng/mL有24例，>100 ng/mL有37例；臨床分期結(jié)果為T3和T4分別為6例和17例，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移者35例；Gleason評分≤6分25例，≥7分42例。對比2組患者的年齡、血液PSA、臨床分期、Gleason評分等基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：藥物去勢組患者運用抗雄激素藥物氟他胺(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990144)或比魯卡胺(山西振東制藥股份有限公司，國藥準字H20060983)結(jié)合促黃體激素釋放激素類似物鹽酸戈舍曲林(英國阿斯利康公司提供，國藥準字H20100314)進行雄激素阻斷治療，持續(xù)給藥至患者血液PSA含量降至0.2 ng/mL以下，并維持在此水平，在3個月后停止給藥并進入間歇期。手術(shù)去勢組患者行雙側(cè)睪丸切除術(shù)結(jié)合抗雄激素藥物治療。

1.2.2 調(diào)查

① QLQ-C30+QLQ-PR25及評分標準：癌癥患者生活質(zhì)量測定量表[5](QLQ-C30)包含3項單表(功能量表、癥狀量表和單項測量量表)共30小項和一份整體生活質(zhì)量量表(GH)，功能量表包含軀體功能(physical function, PF)、角色功能(role function, RF)、認知功能(cognitive function, CF)、情緒功能(emotional function, EF)和社會功能(social function, SF)共5項；癥狀量表包含疲乏(fatigue, FA)、疼痛(pain, PA)、惡心和嘔吐(nausea and vomiting, NV)共3項，單項測量量表包含呼吸困難(dyspnea, DY)、失眠(sleep defect, SD)、食欲喪失(appetite loss, AL)、便秘(constipation, CO)、腹瀉(diarrhea, DI)和經(jīng)濟困難(financial difficulties, FD)。其中，患者生活質(zhì)量越高，其功能量表得分越高，生活質(zhì)量越差，癥狀量表得分越高。調(diào)查表的評分標準采用分類評分法，總體健康狀況和生活質(zhì)量從1到7共分為7級。其余指標從1到4共分為4級。填寫生活質(zhì)量調(diào)查表示要求考慮到被調(diào)查者7 d前的狀況。同樣，5項功能評分項目和總體健康自量表也采取獨立計分法，采用線性變換處理計分，將單項得分的變動調(diào)至0～100分之間，得分越高意味著功能越好。多指標和單一癥狀指標也采用獨立計分模式，亦將得分調(diào)至0～100分之間，得分越高意味著癥狀越差。

前列腺患者生活質(zhì)量子量表(QLQ-PR25)[6]包括2項單表(癥狀子量表和性功能子量表)共25小項，其癥狀子量表包含有尿路癥狀(urinary tract symptoms,US)、胃腸道癥狀(bowel symptoms, BS)和治療相關(guān)癥狀(treatment - related symptoms, TS)(TS包括乳房脹痛、潮紅)共3項，性功能子量表包含性趣(sexual interest, SI)、性愉悅(sexual entertainment, SE)和性生活質(zhì)量(sexual quality of life, SQ)共3部分。癥狀子量表和性功能子量表中的性趣和性愉悅部分均采用如下公式計算：S=[(RS-1)/range]×100，性生活質(zhì)量部分采用S=[1-(RS-1)/range]×100進行計算[公式中RS=(I1+I2+I3+……+In)，得分極差(range)為3]?；颊呱钯|(zhì)量越好，功能量表得分越高，癥狀量表得分越低。

② 調(diào)查方法：分別在治療前、治療后第6個月和第1年向患者分發(fā) QLQ-C30和QLQ-PR25，部分患者由于時間問題，向其一次性發(fā)放2或3份量表，追問其治療前、治療后第6個月和第1年生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組調(diào)查表完成情況 由于失訪和疾病進展(原有病灶擴大或者出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶、治療期間血睪酮下降至去勢水平而血清PSA仍持續(xù)上升)等原因，部分患者未能完成3次隨訪調(diào)查，治療后的第6個月，藥物去勢組和手術(shù)去勢組完成調(diào)查的人數(shù)分別為43例(89.58%)和60例(89.55%)，治療后的第1年，藥物去勢組和手術(shù)去勢組完成調(diào)查的人數(shù)分別降至35例(72.92%)和48例(71.64%)。藥物去勢組的平均治療時間為(7.48±1.88)個月，在第6個月時，有41例已處于治療間歇期，在第1年時，完成3份調(diào)查表的患者均處于治療間歇期。

2.2 2組患者 QLQ-C30總量表調(diào)查結(jié)果 2組患者QLQ-C30總量表+QLQ-PR25子量表調(diào)查結(jié)果分別見表1和表2。手術(shù)去勢組和藥物去勢組的總體健康狀況均在治療后第6個月得到明顯恢復(fù)(P<0.01)，全身或局部PA得到緩解(P<0.01)；手術(shù)去勢組的FD得到減輕(P<0.01)，藥物去勢組FD在治療后第6個月時加重(P<0.05)，但在治療后第1年得到減輕(P<0.05)。藥物去勢組在治療后第6個月時的PF(P<0.05)、RF(P<0.05)、EF(P<0.01)以及SF(P<0.05)都變差，但治療后第1年均得到恢復(fù)，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)去勢組這些功能的下降未能恢復(fù)，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 QLQ-C30總量表結(jié)果分)Tab.1 QLQ-C30 scale results(±s，score)

*P<0.05，**P<0.01，與治療前相比，comparedwithpre-treatment；#P<0.05，##P<0.01，與治療后第6個月相比，comparedwithpost-treatmenton6thmonth

2.3 2組患者QLQ-C30總量表+QLQ-PR25子量表調(diào)查結(jié)果 手術(shù)去勢組和藥物去勢組在治療后第6個月的排尿癥狀得到好轉(zhuǎn)(P<0.01)。藥物去勢組治療相關(guān)癥狀TS(乳房脹痛、潮紅)等均在第6個月加劇(P<0.01)，而在12個月后得到緩解(P<0.01)；而手術(shù)去勢組這些癥狀沒有變化。藥物去勢組在治療后第6個月SI顯著變差(P<0.01)，沒有性生活，但治療后第1年均得到一定程度的改善(P<0.01)；而手術(shù)去勢組這些癥狀沒有恢復(fù)。見表2。

表2 QLQ-PR25子量表調(diào)查結(jié)果分)Tab.2 QLQ-PR25 subscale results(±s，score)

“-”表示無性生活，“-”standingforlifewithoutsex;*P<0.05，**P<0.01，與治療前相比，comparedwithpre-treatment；#P<0.05，##P<0.01，與治療后第6個月相比，comparedwithpost-treatmenton6thmonth

3 討論

自從Huggins研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌細胞的增生具有雄激素依賴性以來，內(nèi)分泌去勢治療便一直是晚期前列腺癌治療的重要手段。傳統(tǒng)的去勢治療方案主要是通過手術(shù)切除患者雙側(cè)睪丸從而達到持續(xù)性雄激素阻斷(continuousandrogenblockade,CAB)效果，雙側(cè)睪丸切除術(shù)也一度是治療晚期前列腺癌的首選方案，而近年來，IAB方案逐漸受到廣大醫(yī)師和患者的認可[7-9]。IAB方案的理論依據(jù)是通過間歇期停藥來保持前列腺癌細胞對雄激素抑制療法的敏感性，而使得非雄激素依賴性前列腺癌細胞增生和進展得到抑制。相比于CAB療法，IAB能在間歇期使得患者的機體功能得到部分恢復(fù)，治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)和性功能障礙得到緩解，并延長患者的存活時間，減少治療費用。Schulman等[10]通過對136例前列腺癌晚期患者進行長達5年的隨訪調(diào)查，認為IAB應(yīng)該成為晚期前列腺癌去勢治療的首選手段。

鑒于大部分晚期前列腺癌患者通過合理治療都能延長存活時間，針對晚期前列腺癌患者的治療應(yīng)主要著眼于提高患者的生活質(zhì)量，因此，對于晚期前列腺癌患者治療效果的評價，生活質(zhì)量(QOL)占據(jù)很重要的地位[11]。Dason等[12]通過分析95例接受去勢治療的晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量和心理健康調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，無論是何種去勢療法，都會對患者的心理和生理健康造成不同程度的影響，因此對晚期前列腺癌患者進行生活質(zhì)量評估勢在必行。而目前，為前列腺癌患者定制特異性生活質(zhì)量調(diào)查表已成為國內(nèi)外研究重點[13-15]。本次研究所用生活質(zhì)量調(diào)查表為國際通用的癌癥患者生活質(zhì)量測定量表和前列腺癌生活質(zhì)量測定子量表(QLQ-C30+QLQ-PR25)，對本院部分接受去勢治療的晚期前列腺癌患者進行為期1年的生活質(zhì)量調(diào)查。研究結(jié)果顯示，手術(shù)去勢和藥物去勢這兩種手段都能提高患者的總體健康狀況，緩解諸如局部或全身疼痛、尿頻尿急等臨床癥狀。藥物去勢和手術(shù)去勢治療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種生理或心理機能下降，在治療第6個月，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)了對社會活動興趣下降、日常工作和生活中活動受限、情緒不穩(wěn)定易激惹煩躁等不良反應(yīng)，少部分患者出現(xiàn)了失眠、記憶力變差等癥狀。但是藥物去勢組在治療第1年，這些功能都得到了不同程度的恢復(fù)，而手術(shù)去勢組在觀察期間一直維持在較差的水平。藥物去勢組治療相關(guān)癥狀(乳房脹痛、潮紅)等均在治療后第6個月加劇，在治療后第1年得到緩解；而手術(shù)去勢組這些癥狀在觀察期間沒有變化。在性功能調(diào)查方面，2組患者在治療期間性趣都明顯下降，性生活喪失，但藥物去勢組在間歇期性趣逐步回升，性生活逐漸恢復(fù)，而手術(shù)去勢組沒有明顯變化，這說明相比于手術(shù)去勢，IAB對性功能影響較小。Muresanu[14]也提出，患者除非出現(xiàn)腫瘤組織脊柱轉(zhuǎn)移壓迫脊髓，否則不將雙側(cè)睪丸切除作為晚期前列腺癌患者首選去勢治療手段。

綜上所述，雖然藥物去勢會給患者帶來更大的經(jīng)濟壓力，但對患者的生活質(zhì)量的影響要顯著低于手術(shù)去勢，因此，對于晚期前列腺癌患者，藥物去勢應(yīng)作為首選方案。由于條件限制，本次研究所涉及的病例較少，觀察時間較短，在下一步研究中，本課題組將增加樣本數(shù)量、延長觀察時間，以便對這兩種去勢手段進行遠期評估對比。

[1] 馬鵬, 張玉環(huán). 探討IAB治療進展期前列腺癌的安全性及用藥周期方法[J].中國生化藥物雜志,2015(1):132-134.

[2] 楊春, 馮軍, 董堅, 等. 間歇性內(nèi)分泌治療老年人晚期前列腺癌的臨床療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(9):980-982.

[3]LiawBC,ShevachJ,OhWK.Systemictherapyforthetreatmentofhormone-sensitivemetastaticprostatecancer:fromintermittentandrogendeprivationtherapytochemotherapy[J].CurrUrolRep, 2015, 16(3):1-10.

[4]SilvaFCD,SilvaFMCD,Gon?alvesF,etal.LocallyAdvancedandMetastaticProstateCancerTreatedwithIntermittentAndrogenMonotherapyorMaximalAndrogenBlockade:ResultsfromaRandomisedPhase3StudybytheSouthEuropeanUroncologicalGroup[J].EurUrol, 2014, 66(2):232-239.

[5]TombalB.Re:TreatmentofProstateCancerwithIntermittentVersusContinuousAndrogenDeprivation:ASystematicReviewofRandomizedTrials[J].EurUrol, 2014, 65(5):1013-1014.

[6]WolffJM,AbrahamssonPA,IraniJ,etal.Isintermittentandrogen-deprivationtherapybeneficialforpatientswithadvancedprostatecancer?[J].BJUInt, 2014, 114(4):476-483.

[7] 鐘山, 王先進, 許天源, 等. 晚期前列腺癌的間歇性與持續(xù)性雄激素阻斷治療選擇[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015(11):823-827.

[8] 何青峰, 吳娟, 張景宇, 等. 晚期前列腺癌患者間歇性內(nèi)分泌治療的療效觀察[J].中國癌癥雜志,2015(12):989-993.

[9]MorkenJD,PackerA,EverettRA,etal.Mechanismsofresistancetointermittentandrogendeprivationinpatientswithprostatecanceridentifiedbyanovelcomputationalmethod[J].CancerRes, 2014, 74(14):3673-3683.

[10]SchulmanC,CornelE,MatveevV,etal.IntermittentVersusContinuousAndrogenDeprivationTherapyinPatientswithRelapsingorLocallyAdvancedProstateCancer:APhase3bRandomisedStudy(ICELAND)[J].EurUrol, 2015, 69(4):720-727.

[11] 袁佳奇, 徐濤, 張曉威, 等. 前列腺癌患者內(nèi)分泌治療后代謝異常及生活質(zhì)量的評價[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2013,35(1):88-94.

[12]DasonS,AllardCB,WangJG,etal.Intermittentandrogendeprivationtherapyforprostatecancer:translatingrandomizedcontrolledtrialsintoclinicalpractice[J].CanJUrol, 2014, 21(1):28-36.

[13] 劉琛志, 任偉. 患者年齡及直腸超聲特征聯(lián)合血清PSA水平的logistic回歸模型對前列腺癌的預(yù)測[J].中國生化藥物雜志,2014(7):114-116,119.

[14]MuresanuH.Benefitsofintermittent/continuousandrogendeprivationinpatientswithadvancedprostatecancer.[J].ANZJSurg, 2015, 80(10):722-727.

[15] 馬玲, 陳娟, 王桂梅, 等. 中醫(yī)特色慢病管理對晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量的影響[J].護理學(xué)雜志,2015,30(18):46-49.

(編校：王儼儼)

Comparison of life quality between surgical castration and drug castration in advanced prostate cancer

LI Sheng-hua1Δ, CHEN Zi-jun2

(1.Department of Urology, Huzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huzhou 313000, China; 2.Department of Prescriptions, School of Traditional Chinese Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

ObjectiveTo explore the effects of surgical castration and intermittent androgen blockade (IAB) in patients with advanced prostate cancer.Methods115 cases of advanced prostate cancer were selected including 48 cases with drug castration receiving IAB and 67 cases with surgical castration. Before the treatment, 6 months and 1 years after the treatment, the quality of life of the two groups was investigated by the quality of life questionnaire (EORTC QLQ-C30 + QLQ-PR25).ResultsCompared with before treatment, the general health status of the patients in the drug castration group and the surgical castration group were significantly improved(P<0.01), the whole body and the local pain were relieved (P<0.01) and the micturition symptoms were controlled(P<0.01). The overall quality of life of drug castration group and surgical castration group were significantly decreased (P<0.05), and the degree of sexual function was particularly affected (P<0.01), but the body function of patients in drug castration group restored to a certain extent in drug castration group after 1 year’s treatment(P<0.01), while the quality of life in patients of surgical castration did not reverse.ConclusionBoth of surgical castration and androgen deprivation therapy can reduce the quality of life of patients with advanced prostate cancer, but the adverse effects of drug treatment on the quality of life can be recovered in treatment intermission.

surgical castration; drug castration; advanced prostate cancer; quality of life

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.013

國家自然科學(xué)基金(81403146)

李升華，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿結(jié)石及前列腺疾病，E-mail：2621948067@qq.com。

R737.25

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