嵇湘林++殷積慧

摘 要：血液稀釋是目前臨床上在對圍手術(shù)期保護(hù)血液的一個重要手段，其具有較強(qiáng)的安全性和有效性，已被普遍應(yīng)用于臨床血液保護(hù)中。血液稀釋在臨床中主要有2種形式，即急性等容和急性高容量。但是，在臨床上其會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的變化，也可能會對臨床手術(shù)中使用的麻醉藥物療效產(chǎn)生一定的影響。因此，血液稀釋這一操作對機(jī)體所造成的影響在臨床上是不可忽視的。特別是當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)時，在手術(shù)的刺激下，會導(dǎo)致機(jī)體在病理和生理上的一些變化復(fù)雜化。進(jìn)一步探討血液稀釋這一臨床操作對手術(shù)患者可能產(chǎn)生的影響，以及在此狀態(tài)下使用的麻醉藥物對應(yīng)的藥代和藥效動力學(xué)的一些變化，這在臨床上具有極其重大的意義。

關(guān)鍵詞：血液稀釋；麻醉藥物；臨床操作；血液保護(hù)

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2016.14.034

1 對血漿蛋白與麻醉藥物結(jié)合的影響

血液稀釋后，血漿蛋白的濃度會隨著血液稀釋的程度而下降，麻醉藥物的血漿蛋白結(jié)合率也會隨之發(fā)生變化。對與血漿蛋白結(jié)合率比較高的麻醉藥來說，游離藥物濃度對血液稀釋引起的血漿蛋白的變化很敏感，所以，藥物的血漿蛋白結(jié)合程度越高，血液稀釋對其的影響就越大。

2 對體內(nèi)麻醉藥物分布的影響

相關(guān)研究表明，血液稀釋將導(dǎo)致機(jī)體血液成分和動力學(xué)發(fā)生變化，從而改變麻醉藥物在機(jī)體內(nèi)的分布。對于吸入的麻醉藥，機(jī)體血/氣分配會受到血液成分的影響，同時，血中甘油三脂、球蛋白和膽固醇濃度與其有很大的關(guān)系。血液稀釋對其血/氣分配所產(chǎn)生的影響在于吸入麻醉藥對應(yīng)的稀釋劑/氣體系數(shù)與血/氣系數(shù)之間的比值。

3 對體內(nèi)麻醉藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的影響

血液稀釋將會對機(jī)體相關(guān)藥物代謝酶的活性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響酶對麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化功能。阿芬太尼和琥珀膽堿等麻醉藥都需通過假性膽堿酯酶在體內(nèi)水解。相關(guān)研究顯示，臨床上在測定體外循環(huán)過程中的機(jī)體假性膽堿酯酶時，體外循環(huán)過程中機(jī)體假性膽堿酯酶對應(yīng)的活性一開始就會降低，但是，這種低水平的酶活性一直持續(xù)到體外循環(huán)停機(jī)后3 h。也有研究報道說，在體外，環(huán)境溫度對假性膽堿酯酶的相應(yīng)活性并沒有影響，同時，術(shù)中采用的治療量的麻醉藥物、魚精蛋白和肝素等對其活性也不會產(chǎn)生影響。由此可知，機(jī)體假性膽堿酯酶相應(yīng)活性的降低主要是受血液稀釋的影響。含氟的一些血液代用品可以增加機(jī)體中N-乙?；D(zhuǎn)移酶的相應(yīng)活性。在使用含氟的一些血液代用品實施血液稀釋操作時，通過N-乙?；D(zhuǎn)移酶代謝一些麻醉藥物在體內(nèi)的分解速度會隨之加快。研究者用含氟的一些血液代用品進(jìn)行血液稀釋操作時，通過觀察機(jī)體P-450相關(guān)同功酶發(fā)現(xiàn)，含氟的一些血液代用品可增加P-450相關(guān)同功酶的活性。肝臟P-450酶系統(tǒng)又是機(jī)體中促進(jìn)藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的一個主要酶系統(tǒng)，氯丙嗪、地西泮、嗎啡和氟烷等多種的麻醉藥物經(jīng)其轉(zhuǎn)化后會失去其活性。同時還發(fā)現(xiàn)，在用含氟的一些血液代用品進(jìn)行血液稀釋操作時，會加速氯丙嗪、地西泮、嗎啡和氟烷等多種麻醉藥的代謝。

4 對體內(nèi)麻醉藥物排泄的影響

血液稀釋會改變機(jī)體組織器官對應(yīng)的血流量，同時，改變麻醉藥物的在體內(nèi)的排泄速度。相關(guān)研究表明，輕中度的血液稀釋操作（紅細(xì)胞比容大于25%）會增強(qiáng)組織器官對應(yīng)的代謝功能，增加血流量。但也有研究表明，當(dāng)小豬的紅細(xì)胞比容為15%時，其肝血流量明顯比紅細(xì)胞比容為25%時低，而且利多卡因在體內(nèi)的代謝能力也隨之降低。當(dāng)紅細(xì)胞的比容太低時，機(jī)體供血首先要維持重要臟器的相關(guān)功能，使流經(jīng)肝的藥量和肝血流量隨之減少。在進(jìn)行重度的血液稀釋操作時，隨著紅細(xì)胞比容的降低，機(jī)體肝臟對相關(guān)藥物的代謝能力也隨之降低。

5 對體內(nèi)麻醉藥物相應(yīng)效動學(xué)的影響

血液稀釋將導(dǎo)致麻醉藥物與血漿蛋白相結(jié)合，麻醉藥物的分布和麻醉藥物的消除出現(xiàn)復(fù)雜的變化，最終會影響麻醉藥物本身的作用時間和作用強(qiáng)度。臨床上麻醉藥物發(fā)生時效的改變是受上述因素共同作用的結(jié)果。相關(guān)研究表明，對于急性中度水平的血液稀釋操作來說，將使阿曲庫銨對應(yīng)的量-效曲線整體平行左移，即使阿曲庫銨產(chǎn)生的肌松作用增強(qiáng)，當(dāng)其有效劑量降到25%～33%之間時，同等劑量的阿曲庫銨對應(yīng)的肌松作用時間則相對延長30%，血液稀釋操作會使臨床受試者對肌松藥阿曲庫銨的敏感度增加30%左右。

6 結(jié)束語

綜上所述，臨床手術(shù)中廣泛使用血液稀釋這種方法，它會對麻醉藥物產(chǎn)生一定的影響。隨著研究方法和麻醉藥藥理特性的不同，不同研究的結(jié)果也存在一定的差異?；颊咴谑中g(shù)的刺激和麻醉狀態(tài)下，機(jī)體的病理、生理變化復(fù)雜，而手術(shù)過程中采用的相關(guān)血液保護(hù)措施通常會使這些變化復(fù)雜化。因此，任何一種麻醉藥在血液稀釋操作狀態(tài)下，其藥效學(xué)和藥代學(xué)相關(guān)變化規(guī)律越來越難掌握。藥效的改變不僅會受到多種因素的影響，還會受到患者個體差異和多種手術(shù)外界因素的干擾。所以，進(jìn)一步探討血液稀釋這一臨床操作對手術(shù)患者可能產(chǎn)生的影響，在此狀態(tài)下使用的麻醉藥物對應(yīng)的藥代和藥效動力學(xué)的一些變化在臨床上具有極其重要的意義。

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〔編輯：白潔〕