黃迎春　馬麗榮　劉盼功　張明霞

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京，100018)

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冠心病PCI術(shù)后應(yīng)用參七湯對(duì)冠脈再狹窄的臨床預(yù)防干預(yù)效果觀察

黃迎春馬麗榮劉盼功張明霞

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京，100018)

摘要目的：觀察冠心病PCI術(shù)后患者應(yīng)用參七湯對(duì)冠脈再狹窄的臨床預(yù)防干預(yù)效果。方法：我院收治的218例冠心病患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組109人。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。研究組在對(duì)照組方案上加用參七湯。對(duì)比2組治療前后中醫(yī)證候積分、炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化，對(duì)比冠脈再狹窄發(fā)生率。結(jié)果：研究組在服藥3個(gè)月及服藥6個(gè)月時(shí)的氣虛證候積分及血瘀證候積分下降幅度顯著優(yōu)于同期的對(duì)照組(P<0.05)。研究組服藥3個(gè)月及服藥6個(gè)月后的超敏C-反應(yīng)蛋白、活化T淋巴細(xì)胞、可溶性白細(xì)胞介素-2受體水平均顯著優(yōu)于同期對(duì)照組(P<0.05)。研究組再狹窄發(fā)生率為17.43%，顯著低于對(duì)照組的34.86%(P<0.05)。結(jié)論：冠心病PCI術(shù)后應(yīng)用參七湯可顯著優(yōu)化患者的中醫(yī)證候，遏制患者體內(nèi)的慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，提升免疫水平，降低冠脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞冠心??；PCI；參七湯；冠脈再狹窄

眾所周知，冠心病其病因本質(zhì)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中產(chǎn)生脂質(zhì)浸潤(rùn)性非特異性炎性反應(yīng)引發(fā)的血栓斑塊蓄積阻塞冠脈血流所導(dǎo)致的。而此類(lèi)患者隨著病程的推進(jìn)，一旦病情較為嚴(yán)重，冠脈狹窄超過(guò)了85%，單純給予內(nèi)科藥物治療，難以收到滿意的效果[1]。此類(lèi)患者在臨床上只能通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)輔以支架植入術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)。通過(guò)該項(xiàng)治療，冠脈狹窄可以瞬間得到極大緩解。然而，由于支架本身即為人體內(nèi)異物，可引發(fā)一系列免疫炎性反應(yīng)，反而會(huì)刺激纖溶系統(tǒng)的激活和血小板聚集，患者術(shù)后血管再狹窄(RS)及支架內(nèi)再狹窄(IR)的遠(yuǎn)期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～50%[2]，使得該項(xiàng)治療技術(shù)的遠(yuǎn)期療效難以得到保障。雖然本病患者術(shù)后可通過(guò)一系列常規(guī)降脂、抗血小板等西藥進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，但延緩冠脈再狹窄進(jìn)程的效果仍不能滿足臨床預(yù)期。為此，我院充分發(fā)揮中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)，給予經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)術(shù)后患者在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加以中藥參七湯進(jìn)行干預(yù)治療，以期遏制此類(lèi)患者PCI術(shù)后炎性反應(yīng)免疫狀態(tài)及降低術(shù)后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，收效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究報(bào)請(qǐng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，開(kāi)展后所選取的病例群體均系我院2012年6月至2014年9月確診并已實(shí)施過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、出院后就近前往我院進(jìn)行術(shù)后藥物干預(yù)的218例冠心病患者?；颊叩哪挲g在52～74歲之間。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《冠心病診斷和治療指南(2007)》[3]記載的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后冠脈殘余狹窄均<50%。同時(shí)，2組患者均按照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的冠心病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。同時(shí)排除移植血管病變、嚴(yán)重左主干病變、嚴(yán)重臟器功能不全(含心功能III～I(xiàn)V級(jí))、感染、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、血液病、惡性腫瘤、精神類(lèi)疾病等不適宜納入本次研究的情形。所有患者均簽署了知情同意書(shū)。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組109人。2組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，故具有可比性。

表1　2組一般資料對(duì)比

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組本組給予西醫(yī)常規(guī)方案進(jìn)行治療。包括保障睡眠、規(guī)律作息、低鹽低脂飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)。并給予氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片，賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，75 mg/片)口服，單次劑量75 mg，每日服藥1次；給予阿司匹林(阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片)口服，單次劑量100 mg，每日8時(shí)準(zhǔn)時(shí)服藥1次；給予美托洛爾(琥珀酸美托洛爾緩釋片，阿斯利康制藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100098，47.5 mg/片)口服，單次劑量47.5 mg，1次/d口服；給予普伐他汀(普伐他汀鈉片，海正輝瑞制藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050150，20 mg/片)口服，單次劑量20 mg，每日20時(shí)準(zhǔn)時(shí)服藥1次。而后根據(jù)不同的患者病況相應(yīng)給予硝酸酯類(lèi)藥、降糖藥或降壓藥等實(shí)施對(duì)癥治療。共服藥6個(gè)月。

1.2.2研究組本組應(yīng)用對(duì)照組全部的西藥治療方案。在此基礎(chǔ)上本組患者還給予中藥湯劑參七湯進(jìn)行治療，其方劑組成是紅參、三七各10 g。在我院煎藥室按照劑量比例煎成每劑100 mL的中藥液，每日午餐后1 h服藥1劑，服藥第4個(gè)月起改為隔日午餐后1 h服藥1劑。共服藥6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1中醫(yī)證候積分本次研究患者證型均為氣虛血瘀證。故重點(diǎn)觀察2組的氣虛證候積分及血瘀證候積分。氣虛證候積分[5]滿分100分，包含神疲乏力、少氣懶言、自汗、舌胖且附齒痕、脈虛無(wú)力五項(xiàng)。神疲乏力總分在0～30分之間，證候分為無(wú)、輕、中、重四檔，分別對(duì)應(yīng)0、10、20、30分；少氣懶言總分在0～30分之間，證候分為無(wú)、輕、中、重四檔，分別對(duì)應(yīng)0、10、20、30分；自汗總分在0～20分之間，證候分為無(wú)、輕、重三檔，分別對(duì)應(yīng)0、10、20分；舌胖且附齒痕，有該證候計(jì)10分，無(wú)該證候計(jì)0分；脈虛無(wú)力，有該證候計(jì)10分，無(wú)該證候計(jì)0分。血瘀證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照呂渭輝等[6]研究應(yīng)用的血瘀證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。檢測(cè)時(shí)間為治療前、服藥3個(gè)月后、服藥6個(gè)月后。

1.3.2炎性反應(yīng)因子應(yīng)用免疫速率散射比濁法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)活化T淋巴細(xì)胞(CD3+/HLA-DR+)及可溶性白細(xì)胞介素-2受體(SIL-2R)。檢測(cè)時(shí)間為治療前、服藥3個(gè)月后、服藥6個(gè)月后。

1.3.3再狹窄發(fā)生率對(duì)比2組治療期間冠脈再狹窄發(fā)生率。原則上確診再狹窄需給予冠脈造影證實(shí)殘余狹窄在50%以上(含50%)[7]。患者若是其拒絕冠脈造影復(fù)查則結(jié)合其心絞痛復(fù)發(fā)情況，心電圖已壓低的ST段復(fù)高，血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、血清肌鈣蛋白水平再次升高，心肌負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，急性心肌梗死發(fā)作，心源性休克，心源性猝死等主觀判定再狹窄的發(fā)生。

表2　2組治療前后中醫(yī)證候積分變化

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有本次研究數(shù)據(jù)均以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、組間對(duì)比實(shí)施t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比實(shí)施方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分變化2組治療前氣虛證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組服藥3個(gè)月及服藥6個(gè)月后與治療前相比氣虛證候積分均顯著下降(P<0.05)；對(duì)照組服藥3個(gè)月時(shí)氣虛證候積分下降較治療前不明顯(P>0.05)，服藥6個(gè)月后氣虛證候積分較治療前顯著下降(P<0.05)。研究組服藥3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)血瘀證候積分持續(xù)顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組服藥3個(gè)月后血瘀證候積分顯著下降(P<0.05)、服藥6個(gè)月后血瘀證候與服藥3個(gè)月相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組在服藥3個(gè)月及服藥6個(gè)月時(shí)的氣虛證候積分及血瘀證候積分下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比2組治療前超敏C-反應(yīng)蛋白、活化T淋巴細(xì)胞、可溶性白細(xì)胞介素-2受體水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組超敏C反應(yīng)蛋白服藥3個(gè)月后均顯著上升(P<0.05)，至服藥6個(gè)月后顯著下降(P<0.05)，研究組活化T淋巴細(xì)胞水平持續(xù)顯著上升(P<0.05)，對(duì)照組活化T淋巴細(xì)胞水平在服藥3個(gè)月后顯著下降(P<0.05)、服藥6個(gè)月后活化T淋巴細(xì)胞水平保持與服藥3個(gè)月后無(wú)顯著差異的穩(wěn)定狀態(tài)(P>0.05)。研究組可溶性白細(xì)胞介素-2水平持續(xù)顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組可溶性白細(xì)胞介素-2受體水平在服藥3個(gè)月后顯著下降(P<0.05)、服藥6個(gè)月后可溶性白細(xì)胞介素-2受體水平保持與服藥3個(gè)月后無(wú)顯著差異的穩(wěn)定狀態(tài)(P>0.05)。研究組服藥3個(gè)月及服藥6個(gè)月后的超敏C-反應(yīng)蛋白、活化T淋巴細(xì)胞、可溶性白細(xì)胞介素-2受體水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)段水平(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比

2.32組再狹窄發(fā)生率對(duì)比研究組再狹窄發(fā)生率為17.43%，顯著低于對(duì)照組的34.86%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3討論

在臨床上，經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)其治療過(guò)程本身會(huì)實(shí)施球囊擴(kuò)張及金屬支架植入，而球囊擴(kuò)張的瞬間物理施壓及金屬支架植入后的長(zhǎng)期刺激本身，就會(huì)引發(fā)血管內(nèi)皮的刺激性損傷，引發(fā)顯著的炎性反應(yīng)，致使血小板活性增強(qiáng)、纖溶系統(tǒng)激活，大量的纖維蛋白在血小板的作用下被黏附在支架表面，誘發(fā)PCI術(shù)后繼發(fā)的急性血管閉塞及冠狀動(dòng)脈微栓塞，即導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈再狹窄[8-9]。因而，此類(lèi)患者術(shù)后必須長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用抗血小板、降脂及其他對(duì)癥治療，以預(yù)防和延緩冠脈再狹窄的進(jìn)程。當(dāng)前臨床盡管此類(lèi)患者術(shù)后應(yīng)用西藥聯(lián)合治療的預(yù)防干預(yù)方案初步成型，然而仍無(wú)法保障支架植入后的遠(yuǎn)期療效，為此，臨床學(xué)者指出，應(yīng)嘗試西醫(yī)治療方案上進(jìn)一步引入中醫(yī)治療[10-12]，以在更好地改善患者癥狀體征的同時(shí)對(duì)冠脈再狹窄也予以更顯著的防控干預(yù)，顯著鞏固PCI術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

表4　2組再狹窄發(fā)生率對(duì)比

冠心病支架術(shù)后再狹窄究其本質(zhì)仍然屬于心絞痛的類(lèi)別，自然歸于中醫(yī)的“胸痹”范疇內(nèi)[13-14]。胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)表現(xiàn)形式氣虛血瘀，因而益氣活血為此類(lèi)證候患者的核心治則。本次應(yīng)用方劑參七湯，紅參與三七形成君臣合用之配伍。紅參大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血、復(fù)脈固脫；三七活血化瘀、通脈止痛。兩藥共奏益氣活血、通脈止痛之功，應(yīng)用于冠心病氣虛血瘀證療效顯著。標(biāo)本兼治的效果。中藥藥理研究指出，紅參中所含的人參皂苷能夠保護(hù)心肌細(xì)胞、提高心肌細(xì)胞多缺血缺氧的耐受力，麥芽酚抗氧化功能顯著、可顯著清除血管內(nèi)自由基以遏制冠脈內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)進(jìn)程，三七內(nèi)富含三七總苷，能夠擴(kuò)張冠脈內(nèi)徑、促進(jìn)冠脈血液流量增強(qiáng)，遏制血栓形成且溶解部分已形成的血栓，還能發(fā)揮抗血小板的作用。因而參七復(fù)合制劑能夠被臨床上廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療[15]。本次研究中，研究組其中醫(yī)證候評(píng)分在治療期間持續(xù)下降，且各時(shí)段顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明參七湯能夠更有效改善患者的中醫(yī)證候，使患者臨床癥狀得以更顯著的改觀。

由于冠脈再狹窄其本質(zhì)病變因素是脂質(zhì)浸潤(rùn)炎性反應(yīng)及支架作為人體內(nèi)異物刺激引發(fā)的血栓沉積性形成，因而冠脈再狹窄的發(fā)生與人體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)狀態(tài)有著密切的關(guān)聯(lián)。為此本次研究著重觀察了超敏C-反應(yīng)蛋白、活化T淋巴細(xì)胞、可溶性白細(xì)胞介素-2受體這三個(gè)炎性反應(yīng)標(biāo)志物的變化。超敏C反應(yīng)蛋白是人體內(nèi)誘發(fā)急性炎性反應(yīng)時(shí)肝臟大量合成的時(shí)相反應(yīng)蛋白，始終是非特異性炎性反應(yīng)最敏感的標(biāo)志性炎性反應(yīng)因子，若是排除如感染等其他明確特異性炎性反應(yīng)引發(fā)該指標(biāo)增高的情形，則該指標(biāo)能夠?qū)诿}支架的異物性刺激炎性反應(yīng)作以很顯著的臨床反應(yīng)標(biāo)記物。本次研究中，研究組和對(duì)照組治療3個(gè)月后超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著升高，說(shuō)明支架顯著地引發(fā)了炎性反應(yīng)，而研究組升高幅度顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組加用參七湯能夠顯著遏制這一炎性反應(yīng)。服藥6個(gè)月后，2組體內(nèi)超敏C反應(yīng)蛋白回落至與服藥前大致相同的水平，且研究組回落幅度更優(yōu)，同樣說(shuō)明加用參七湯對(duì)炎性反應(yīng)遏制的更顯著效果。

臨床研究指出，支架引發(fā)的炎性反應(yīng)，能夠帶動(dòng)人體免疫系統(tǒng)的激活，使大量T淋巴細(xì)胞活化[16]。因而，觀察活化T淋巴細(xì)胞水平一方面可考察炎性反應(yīng)對(duì)T淋巴細(xì)胞水平的間接刺激增加作用，另一方面還可考察治療方案對(duì)人體免疫水平的促進(jìn)作用。本次研究中，研究組患者活化T淋巴細(xì)胞水平始終顯著上升，提示加用參七湯能夠強(qiáng)化人體免疫水平，對(duì)照組服藥3個(gè)月后活化T淋巴細(xì)胞水平顯著下降，這一水平持續(xù)到服藥6個(gè)月，說(shuō)明對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)西藥治療方案，其免疫水平在下降后始終未能得到顯著的恢復(fù)。

可溶性白細(xì)胞介素-2受體用以負(fù)面調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞增殖，該因子能夠競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合于白細(xì)胞介素-2，使T淋巴細(xì)胞增殖速率受到遏制，使人體免疫水平降低。因而測(cè)定該受體水平變化，也可對(duì)冠脈支架植入后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)提供有價(jià)值的評(píng)估參考。本次研究中，研究組可溶性白細(xì)胞介素-2受體在治療后各階段顯著持續(xù)下降，對(duì)照組則是先顯著增長(zhǎng)后保持穩(wěn)定。說(shuō)明研究組加用參七湯后在正常免疫水平提高的同時(shí)，極大地規(guī)避了冠脈再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組的可溶性白細(xì)胞介素-2始終居高不下，提示對(duì)照組冠脈再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)始終持續(xù)。研究組再狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，即證實(shí)了這一指標(biāo)對(duì)冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，也符合冠脈支架植入術(shù)后該指標(biāo)顯著提升的這一病理變化狀態(tài)。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后應(yīng)用參七湯可顯著優(yōu)化患者的中醫(yī)證候，即顯著改善患者的臨床癥狀，同時(shí)能夠顯著遏制患者體內(nèi)的慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，強(qiáng)化免疫水平，更顯著地降低冠脈再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而具有重要的臨床價(jià)值。然而實(shí)際上，PCI術(shù)后冠脈再狹窄的發(fā)生過(guò)程是極為復(fù)雜的病理演變過(guò)程，本次研究?jī)H著眼于局部進(jìn)行了初步的研究。故今后有待本領(lǐng)域?qū)W者針對(duì)PCI術(shù)后冠脈再狹窄的其他可能性病理機(jī)制，選取更廣泛的有價(jià)值指標(biāo)及方向進(jìn)行深入研究，以期指導(dǎo)臨床。

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(2016-01-13收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Clinical Prevention and Intervention Effect of Shenqi Decoction on Coronary Restenosis of Coronary Heart Disease After PCI

Huang Yingchun,Ma Lirong,Liu Pangong,Zhang Mingxia

(BeijingFirstHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing100018,China)

AbstractObjective:To observe the clinical prevention and intervention effect of Shenqi decoction on coronary restenosis of patients with coronary heart disease after PCI.Methods:A total of 218 patients with coronary heart disease treated in this hospital were divided into the research group and control one according to the random number table,with 109 cases in each group.Patients in the control group were given the routine western medicine therapy; while patients in the research group were given the treatment of Shenqi decoction in addition to the routine western medicine therapy.The changes of TCM syndrome scores and changes of inflammatory markers before and after the treatment and incidence of coronary restenosis were compared between two groups.Results:The magnitude of decrease in qi deficiency symptom score and blood stasis syndrome score of patients at 3 months and 6 months after taking the medicine in the research group were significantly better than those in the control group (P<0.05).The levels of high-sensitivity C-reactive protein,activated T lymphocytes and soluble interleukin-2 receptor at 3 months and 6 months after the treatment the treatment in the research group were significantly better than those in the control group (P<0.05).The incidence of restenosis for patients in the research group was 17.43%,which was significantly lower than 34.86% of control group (P<0.05).Conclusion:The application of Shenqi decoction in the coronary heart disease after PCI can significantly improve the TCM syndrome scores of patients,inhibit the chronic inflammatory state,enhance the immunity levels and reduce the risk of coronary restenosis.

Key WordsCoronary heart disease; PCI; Shenqi Decoction; Coronary Restenosis

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目(編號(hào)：W2013GJ09)

作者簡(jiǎn)介：黃迎春(1978.02—)，女，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：從事心血管中西醫(yī)結(jié)合治療研究，E-mail：lhy7412369@sina.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.5;R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.017