龐海濤，劉偉，李琪佳，王斌，張文龍

(1.河北唐山市第二人民醫(yī)院，河北 唐山　063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山　063000)

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指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損

龐海濤1，劉偉1，李琪佳2，王斌1，張文龍1

(1.河北唐山市第二人民醫(yī)院，河北 唐山063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山063000)

摘要：目的探討指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損的方法與效果。方法36 例40 指新鮮甲床重度損傷伴或不伴末節(jié)指骨骨折，其中男25 例，女11 例；年齡17～61 歲，平均35 歲。徹底清創(chuàng)，骨折復(fù)位內(nèi)固定后，于同指中節(jié)或近節(jié)背側(cè)切取指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。結(jié)果術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，術(shù)后功能及外形均滿意。結(jié)論指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣不犧牲手指知名血管，是修復(fù)同指甲床重度缺損一種有效可行的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：甲床重度缺損；指動(dòng)脈背側(cè)支；皮瓣

周慶文等[1]提出甲床缺損分4度，I度：甲床缺損直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑0.5～1 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷；Ⅲ、Ⅳ度為重度甲床缺損；重度甲床損傷在臨床中很常見，重度甲床缺損公認(rèn)的修復(fù)方法是用踇甲瓣或趾甲瓣游離移植[2-3]，不僅能恢復(fù)良好外觀，還能保留指尖抓捏精細(xì)物體的功能。但臨床大部分患者既要求保留手指長(zhǎng)度，又不愿犧牲足趾，此時(shí)需要選擇其他皮瓣修復(fù)缺損。2012年6月至2014年12月，我科采用指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損36 例40 指，效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36 例40 指，男25 例，女11 例；年齡17～61 歲，平均35 歲。致傷原因：絞傷16 例，壓砸傷20 例。伴有末節(jié)骨折18 例，合并遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚挫傷10 例。

1.2手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上臂上氣壓止血帶(35 kPa)，開始清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)，殘留的甲基質(zhì)必須清除干凈；如果合并末節(jié)指骨骨折，復(fù)位骨折用細(xì)克氏針固定；根據(jù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚損傷情況設(shè)計(jì)、切取皮瓣(見圖1)：術(shù)中遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚無(wú)明顯挫傷，于傷指中節(jié)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為A點(diǎn)(遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋與指?jìng)?cè)中線的交點(diǎn))；如果遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚挫傷，于傷指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為B點(diǎn)(指固有動(dòng)脈背側(cè)中節(jié)背側(cè)支起點(diǎn))；皮瓣蒂部長(zhǎng)度為：創(chuàng)緣近端與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間距離。皮瓣軸線：從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向近端引的與指?jìng)?cè)中線呈約30°連線。皮瓣切取范圍：以A點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，遠(yuǎn)達(dá)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端，近側(cè)可達(dá)到近指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋遠(yuǎn)端，背側(cè)在蒂側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，背側(cè)在蒂對(duì)側(cè)可以超過(guò)側(cè)中線[4]；以B點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，近側(cè)可達(dá)到近節(jié)中段，遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)到中節(jié)中段，兩側(cè)范圍同上。皮瓣切取層面：在伸指肌腱的腱膜淺面，(游離蒂部時(shí)不必找出指動(dòng)脈背側(cè)支)，蒂部筋膜組織寬度0.5～0.8 cm。皮瓣切取后松止血帶，觀察皮瓣紅潤(rùn)后于末節(jié)背側(cè)切開皮膚，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面并縫合。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，加壓打包。

2結(jié)果

本組36 例皮瓣全部成活，36 例患者得到臨床隨訪，時(shí)間為3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，功能及外形恢復(fù)滿意。皮瓣的兩點(diǎn)辨別感覺可達(dá)到8～10 mm。近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)明顯障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)39 指，良1 指，優(yōu)良率100%。

典型病例為一35 歲男性患者，因鋁板擠壓傷致左示指甲床缺損伴骨外露3 h入院。查體：創(chuàng)面輕度污染，甲床缺損大小為1.8 cm×1.2 cm，僅殘留少量甲根。徹底清創(chuàng)，清除殘余甲根，于示指的尺側(cè)面設(shè)計(jì)指動(dòng)脈分支血管為蒂的背側(cè)支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小為2.0 cm×1.5 cm。然后取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植修復(fù)供區(qū)，術(shù)后皮瓣及植皮均順利成活。術(shù)后7個(gè)月隨訪，皮瓣外觀無(wú)臃腫，顏色、質(zhì)地與正常皮膚相似，兩點(diǎn)辨別覺為8 mm，患指功能正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3討論

臨床工作中甲床缺損傷治療較困難，根據(jù)甲床缺損的程度有不同的處理方法：如果甲床缺損不多，直徑不超過(guò)0.5 cm，可以清潔局部后包扎換藥，待肉芽生長(zhǎng)，最后達(dá)到瘢痕愈合；如果甲床缺損較多，也考慮取自體足趾甲床或離斷手指甲床做移植物來(lái)修復(fù)甲床缺損，但移植的甲床不一定成活；甲床缺損嚴(yán)重，指腹皮膚完整，為保留手指長(zhǎng)度，也可用皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面[6]；臨床工作中可用于修復(fù)甲床重度缺損的皮瓣有很多種。a)傳統(tǒng)的帶蒂：腹部皮瓣、交臂皮瓣、鄰指皮瓣等修復(fù)。缺點(diǎn)：外觀臃腫，無(wú)感覺，二次斷蒂，固定時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。b)選用趾甲復(fù)合組織結(jié)合足趾皮瓣修復(fù)，該術(shù)式要求很高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[7]。c)指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，需犧牲一條手指的知名動(dòng)脈，影響手指血運(yùn)，不耐寒，術(shù)后可能產(chǎn)生瘢痕攣縮等。d)近幾年報(bào)道較多的指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣[8]，雖然避免了損傷手指主要血管，但也有創(chuàng)傷較大、皮瓣血供不可靠、術(shù)后易產(chǎn)生瘢痕攣縮和外形差等缺點(diǎn)。e)指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣，以其確切的血運(yùn)、簡(jiǎn)單的操作、較好的外形及功能等優(yōu)點(diǎn)得到較廣泛的應(yīng)用，逐漸成為修復(fù)指端缺損常用的方法[9]。因此，本文中作者首次選用指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲缺損，取得了良好效果。皮瓣優(yōu)點(diǎn)：a)血管位置恒定，變異少，手術(shù)切取體位方便；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇較隨意，皮瓣設(shè)計(jì)容易，旋轉(zhuǎn)弧大，血管蒂長(zhǎng)，成功率高，基層醫(yī)院易開展；b)手術(shù)在同指進(jìn)行，不損傷其他手指，患者易于接受；c)同指轉(zhuǎn)移隨意性強(qiáng)，無(wú)需肢體固定，不影響手指關(guān)節(jié)功能，多指甲床缺損可同時(shí)Ⅰ期修復(fù)；d)血供可靠，無(wú)需吻合血管；e)手術(shù)一次完成，痛苦小，早期可行功能鍛煉；f)可帶指神經(jīng)背側(cè)支，為皮瓣提供保護(hù)性感覺；g)皮瓣較耐磨，且不臃腫，修復(fù)后的外形滿意；h)術(shù)后無(wú)痛覺過(guò)敏、傷指皮膚發(fā)冷等并發(fā)癥，手術(shù)簡(jiǎn)單、不損傷患指的指固有動(dòng)脈；i)符合皮瓣選擇原則：寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，能帶蒂勿游離。缺點(diǎn)：a)皮支血管纖細(xì)，術(shù)中容易損傷；b)皮支血管臨近創(chuàng)面，撕脫傷、壓榨傷等損傷容易損傷皮支血管，限制了該皮瓣的應(yīng)用；c)感覺重建欠佳。

注意事項(xiàng)：a)殘留的甲基質(zhì)應(yīng)徹底剔除，預(yù)防術(shù)后殘甲；b)因術(shù)后皮瓣有一定回縮，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)稍大于創(chuàng)面面積；注意保護(hù)好皮瓣筋膜內(nèi)部的淺靜脈，以利于回流；c)術(shù)后皮瓣出現(xiàn)水皰及時(shí)予以抽吸，張力性水皰者及時(shí)拆除蒂部部分縫線，改善皮瓣血運(yùn)的根本在于保護(hù)好筋膜蒂，帶盡量寬的筋膜蒂；d)皮瓣切取時(shí)注意防止損傷伸肌腱腱膜；e)皮瓣向蒂部切取時(shí)，應(yīng)附帶細(xì)長(zhǎng)水滴形皮膚。蒂部切口要設(shè)計(jì)成鋸齒狀或“S”形，以防蒂部受壓影響血供。

a 側(cè)面觀b 正面觀

圖1皮瓣切取示意圖

a 術(shù)前b 術(shù)中c 術(shù)中打包后

圖2典型病例手術(shù)過(guò)程大體照

a 伸指功能b 屈曲功能

圖3術(shù)后7個(gè)月隨訪，左示指外觀功能良好

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0550-03

基金項(xiàng)目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZD20140503)；唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(14130272B)

中圖分類號(hào)：R681.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡(jiǎn)介：龐海濤(1979- )，男，主治醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院，063000。