王小偉，李勇光

(湖北省第三人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢　430033)

?

不同入路內(nèi)鏡治療腰椎椎間盤突出癥的臨床對比研究

王小偉，李勇光

(湖北省第三人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢430033)

摘要：目的探討經(jīng)椎板間和經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡治療腰椎椎間盤突出癥的臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法選取2010年1月至2013年4月130 例腰椎椎間盤突出癥患者為研究對象，分成兩組。對照組65 例，男46 例，女19 例；年齡21～57 歲，平均(38.3±4.5) 歲；采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。觀察組65 例，男44 例，女21 例；年齡22～59 歲，平均(38.6±4.7) 歲；采用椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。比較兩組治療后的臨床效果。結(jié)果對照組優(yōu)良率72.3%，總有效率87.69%；觀察組優(yōu)良率70.77%，總有效率89.23%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外兩組在術(shù)前、術(shù)后麻醉清醒時(shí)、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評分和C反應(yīng)蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮等應(yīng)激指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)椎板間和經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡治療腰椎椎間盤突出癥臨床效果均滿意，關(guān)鍵是要結(jié)合患者臨床情況、影像學(xué)特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)入路。

關(guān)鍵詞：經(jīng)椎間孔；經(jīng)椎板間；腰椎椎間盤突出癥；臨床效果

腰椎椎間盤突出癥是臨床上的常見疾病，傳統(tǒng)治療方法為髓核摘除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步發(fā)展，椎間盤內(nèi)鏡技術(shù)能大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷，對椎管侵襲性低，且術(shù)后椎管瘢痕形成少，術(shù)后的臨床效果和開放的椎間盤髓核摘除術(shù)相近，故其在臨床上使用逐漸增多。經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡微創(chuàng)操作是治療腰椎椎間盤突出癥的新技術(shù)，但在下腰椎，特別是在L5S1節(jié)段，因髂嵴、橫突和小關(guān)節(jié)突等阻擋，椎間孔入路很難到達(dá)，且內(nèi)鏡系統(tǒng)缺乏鏡下祛除骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的操作器械，受椎間孔大小和神經(jīng)根限制[1]。目前流行經(jīng)椎板間入路，但在臨床上對此兩種入路的效果尚缺乏臨床研究。本次研究就針對以上情況，分別運(yùn)用經(jīng)椎板間和經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡治療腰椎椎間盤突出癥，總結(jié)其在臨床效果上的優(yōu)勢和缺陷。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2013年4月130 例腰椎椎間盤突出癥患者為研究對象，分成兩組。對照組65 例，男46 例，女19 例；年齡21～57 歲，平均(38.3±4.5) 歲；病程9～24個(gè)月，平均(12.2±1.1)個(gè)月；突出節(jié)段：L3～4節(jié)段9例，L4～5節(jié)段14例，L5S1節(jié)段42例。觀察組65例，男44 例，女21 例；年齡22～59 歲，平均(38.6±4.7) 歲；病程10～25個(gè)月，平均(12.5±1.3)個(gè)月；突出節(jié)段：L3～4節(jié)段10 例，L4～5節(jié)段12 例，L5S1節(jié)段43 例。兩組患者在性別、年齡、突出節(jié)段上比較無明顯差異性，P>0.05，具有可比性。納入病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：a)存在單側(cè)下肢放射痛及麻木感；b)保守治療8周以上無效；c)保守治療不足8周但有明顯的臨床癥狀、神經(jīng)損傷體征等；d)影像學(xué)檢查如MRI、X線片、椎間盤造影等均顯示椎間盤突出；e)均排除中央型椎管狹窄，椎體不穩(wěn)，嚴(yán)重脊柱退行性變，穿刺部位容易出血或感染風(fēng)險(xiǎn)性大的患者。

1.2方法術(shù)前均通過X線片測量髂嵴高度、椎板間隙高度和椎板間隙大小，完善相關(guān)檢查后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行。

對照組予經(jīng)椎板間入路，患者取俯臥位，C型臂機(jī)透視下確定手術(shù)間隙，選擇突出的椎間盤用1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)朝向相應(yīng)椎板間隙外上象限，直至小關(guān)節(jié)突，到達(dá)黃韌帶后有突破感。詢問患者是否有下肢放射痛，確定無放射痛后沿導(dǎo)針切開皮膚8 mm，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張管和工作套管，透視確定間隙和深度后向椎間盤內(nèi)注入1 mL亞甲藍(lán)進(jìn)行髓核染色。然后連接經(jīng)皮內(nèi)鏡，通過監(jiān)視器將微型髓腔鉗取出藍(lán)色的突出組織，徹底松解神經(jīng)根，用生理鹽水反復(fù)沖洗后拔出器械并縫合。

觀察組采用經(jīng)椎間孔入路。穿刺點(diǎn)選擇相應(yīng)椎體棘突旁，依據(jù)髂嵴高低和突出物位置選擇穿刺點(diǎn)。若突出物在椎間孔內(nèi)或稍外側(cè)則穿刺點(diǎn)在中線一些，而突出物靠近中央則穿刺點(diǎn)選擇遠(yuǎn)離中線甚至平行穿刺，且向穿刺針斜向尾側(cè)15°～20°直接到達(dá)操作區(qū)域，然后操作同對照組。兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，以6個(gè)月隨訪結(jié)果評價(jià)臨床療效。

1.3療效觀察和評定對所有患者在術(shù)前、術(shù)后麻醉清醒、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評分，采用10 cm直線，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛，根據(jù)患者感受疼痛程度進(jìn)行標(biāo)記后再統(tǒng)計(jì)。結(jié)合MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行末次隨訪(6個(gè)月)臨床效果評定：優(yōu)為臨床癥狀消失，腰部無痛，活動不受限；良為臨床癥狀消失，偶有腰痛，但不影響日常生活工作；可為腰部功能有所改善，但有間歇性疼痛，影響日常生活工作；差為疼痛和功能無任何改善。在治療前、術(shù)后1 d分別檢測患者的應(yīng)激指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮等指標(biāo)的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組視覺模擬評分比較對兩組視覺模擬評分進(jìn)行比較，兩組在術(shù)前、術(shù)后麻醉清醒時(shí)、術(shù)后3個(gè)月視覺模擬評分積分上比較，P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1　兩組視覺模擬評分比較±s，分)

2.2兩組在應(yīng)激指標(biāo)比較對兩組應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組在術(shù)前和術(shù)后清醒時(shí)在C反應(yīng)蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮上比較，P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組之間術(shù)前和術(shù)后比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2　兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3兩組治療后臨床效果比較對兩組臨床效果進(jìn)行比較，對照組優(yōu)良率72.3%，總有效率87.69%；觀察組優(yōu)良率70.77%，總有效率89.23%。兩組比較，P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3　兩組治療后臨床效果比較

3討論

腰椎椎間盤突出癥內(nèi)鏡治療中目前最常使用的是經(jīng)椎間孔入路，該方式適合于絕大多數(shù)椎間盤突出類型。報(bào)道稱，腰椎間盤突出在選擇椎間盤突出類型上以張力型常見，因?yàn)閮?nèi)鏡下切開黃韌帶進(jìn)入硬膜囊外腔而非咬除黃韌帶，能有效地減少術(shù)后的腰背部疼痛、局部組織黏連和瘢痕形成等情況[4]。而在本研究中對椎間盤突出未進(jìn)行分型，但從治療情況看，主要是以下肢麻木感明顯、直腿抬高試驗(yàn)陽性等為主，稱為壓力型。而下肢疼痛明顯，輕度的直腿抬高試驗(yàn)陽性，且在病理上以急性壓迫為主，則為張力性癥狀。所以在治療前要對患者的臨床癥狀仔細(xì)詢問，確保內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。有報(bào)道[5]稱對于髓核脫出明顯者內(nèi)鏡治療往往無效。

內(nèi)鏡治療椎間盤突出的優(yōu)勢是很明顯的，主要體現(xiàn)在可對椎間盤直接進(jìn)行減壓，克服了后外側(cè)入路間接減壓療效不確切的缺陷[6]；手術(shù)局部麻醉，避免了麻醉狀態(tài)下神經(jīng)根損害，手術(shù)時(shí)間短，出血少，一般僅在5 mL左右，切口短，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短；內(nèi)鏡治療是高清晰和在放大的內(nèi)鏡直視下治療，術(shù)后并發(fā)癥較低；術(shù)后不影響脊柱穩(wěn)定性，克服了開放手術(shù)脊椎附件切除造成的脊柱失穩(wěn)和滑脫[7]。但經(jīng)椎間孔入路對于髂嵴較高，患者伴有骶椎腰化、橫突肥大等患者往往穿刺會失敗，這原因主要是解剖學(xué)上的差異造成的，很難在直視下對突出椎間盤間隙觀察。而經(jīng)椎板間入路則可明顯減少這一并發(fā)癥。有報(bào)道[8]稱，對于髂嵴較高的患者進(jìn)行經(jīng)椎間孔入路后患者的透視次數(shù)一般在15次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)的經(jīng)椎板間切除的8次左右。所以，選擇合適的入路可減少手術(shù)時(shí)間，能更好的暴露病變區(qū)域。

結(jié)果顯示，經(jīng)椎板間和經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡治療腰椎椎間盤突出癥在優(yōu)良率和總臨床有效率上均較滿意，且在視覺模擬評分上比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明了兩者對椎間盤突出均有良好的效果。而C反應(yīng)蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮上作為臨床上常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，是以交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的全身神經(jīng)-體液反應(yīng)[9]。結(jié)果看出，雖然在治療前后均有變化，但變化值均較小，略比正常范圍高，這再次說明了內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎椎間盤突出癥上的臨床效果是顯著有效的，安全性高，對患者的刺激性低，且患者一般在術(shù)后就可下地行走，明顯提高了術(shù)后生活質(zhì)量。

需說明的是，內(nèi)鏡治療椎間盤突出癥對操作者的操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，且要具有扎實(shí)的解剖學(xué)知識，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對腰骶神經(jīng)結(jié)構(gòu)要顯露清楚，否則很容易損傷神經(jīng)根，造成醫(yī)源性損傷，加重患者病情[10]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Forestier G，Petitjean F，Riffaud L，etal.Non-linear temporal scaling of surgical processes[J].Artif Intell Med，2014，62(3)：143-152.[1]

[2]Sang PM，Zhang M，Chen BH，etal.Radiological study on the n-HA/PA66 cage used in the transforaminal lumbar interbody fusion[J].Zhongguo Gushang，2014，27(8)：654-657.[1]

[4]Li Z，Tang J，Hou S，etal.Four-year follow-up results of transforaminal lumbar interbody fusion as revision surgery for recurrent lumbar disc herniation after conven-tional discectomy[J].J Clin Neurosci，2015，22(2)：331-337.[1]

[5]Ochi H，Ohno R，Kubota M，etal.Case report：The operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy[J].Int J Surg Case Rep，2014，5(12)：1178-1182.[1]

[6]Chen Z，Peng B，Li D，etal.Minimum 5-year follow-up study on the effects of the Wallis dynamic stabilization system in the treatment of lumbar degenerative disease[J].Chin Med J (Engl)，2014，127(20)：3587-3591.[1]

[7]Akhavan-Sigari R，Rohde V，Abili M.Continuation of medically necessary platelet aggregation inhibitors-acetylsalicylic acid and clopidogrel-during surgery for spinal degenerative disorders：Results in 100 patients[J].Surg Neurol Int，2014，5(Suppl 7)：S376-379.[1]

[8]Galarza M，Gazzeri R，Dela Rosa P，etal.Microdiscectomy with and without insertion of interspinous device for herniated disc at the L5S1level[J].J Clin Neurosci，2014，21(11)：1934-1939.[1]

[9]Ebenbichler G，Inschlag S，Pflüger V，etal.Twelve-year follow-up of a randomized controlled trial of comprehensive physiotherapy following discherniation operation[J].Clin Rehabil，2014，29(6)：548-560.[1]

[10]Tan LA，Kasliwal MK，Wewel J，etal.Minimally invasive surgery for synchronous，same-level lumbar intradural-extramedullary neoplasm and acute disc herniation[J].Neurosurg Focus，2014，37(Suppl 2)：16.

文章編號：1008-5572(2016)06-0532-03

基金項(xiàng)目：湖北省自然科學(xué)基金計(jì)劃(ZRY1558)

中圖分類號：R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡介：王小偉(1976- )，男，主治醫(yī)師，湖北省第三人民醫(yī)院骨科，430033。