閻海威，王仁崇，唐健，謝友

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州　545005)

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肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷的治療體會

閻海威，王仁崇，唐健，謝友

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州545005)

摘要：目的探討肩關(guān)節(jié)鏡下金屬縫合錨釘固定治療Bankart損傷的術(shù)后療效及治療體會。方法2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart損傷的患者，均應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡下錨定縫合技術(shù)進(jìn)行Bankart修復(fù)術(shù)。其中男31 例，女7 例，患者手術(shù)時(shí)平均年齡29.5 歲(20～39 歲)，其中12 例患者為初次脫位，26 例患者為反復(fù)多次脫位。所有患者術(shù)前均有肩關(guān)節(jié)脫位病史。術(shù)前患者采用美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)肩關(guān)節(jié)評分，平均(83.7±12.8)分，Rowe評分(36.2±7.8)分，Constant-Murley評分(85.4±8.8)分。術(shù)中所有患者均采用3～4 枚金屬縫合錨釘進(jìn)行Bankart修復(fù)術(shù)。結(jié)果38 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～40個(gè)月，平均23個(gè)月。術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及內(nèi)旋活動(dòng)度較術(shù)前無明顯改變，外展位外旋活動(dòng)度較術(shù)前明顯改變，術(shù)后ASES評分平均(96.8±4.6)分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后Rowe評分平均(90.2±11.7)分，Constant-Murley評分(97.9±7.7)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)再次脫位，手術(shù)失敗率5.3%(2/38)。結(jié)論應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡下錨定縫合技術(shù)進(jìn)行Bankart修復(fù)術(shù)是治療Bankart損傷的有效方法。合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，充分的松解及關(guān)節(jié)囊及韌帶復(fù)合體的提拉縫合、錨釘?shù)暮侠矸植际鞘中g(shù)成功的保障。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；Bankart修復(fù)

肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較低的關(guān)節(jié)。其中肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)是最常見的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，約占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的90%～98%[1]。Mclaughin等首次報(bào)道了肩關(guān)節(jié)脫位的再發(fā)生率與患者首次脫位時(shí)年齡的關(guān)系，隨著首次脫位年齡的降低，肩關(guān)節(jié)發(fā)生再脫位的頻率逐漸增加。在低于20 歲的患者中復(fù)發(fā)率高達(dá)94%[2]。當(dāng)前主要為關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已越來越廣泛的應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療中。本研究對我院肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，現(xiàn)對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行總結(jié)，并探討該類手術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart損傷的患者，均應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合技術(shù)進(jìn)行Bankart修復(fù)術(shù)。其中男31 例，女7 例，患者手術(shù)時(shí)平均年齡29.5 歲(20～39 歲)，術(shù)后平均隨訪時(shí)間23個(gè)月(13～40個(gè)月)。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a)入選患者均有關(guān)節(jié)脫位病史；b)所有患者均采用全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)；c)患者術(shù)后隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：多向不穩(wěn)定；較大骨性缺損(關(guān)節(jié)盂前下方缺損大于25%，肱骨頭Hill-Sachs損傷大于25%)；HAGL損傷；鏡下可見前關(guān)節(jié)囊組織質(zhì)量較差者(嚴(yán)重撕裂，難以術(shù)中有效緊縮)；失穩(wěn)術(shù)后再次脫位者。

1.2評價(jià)指標(biāo)術(shù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)的肩關(guān)節(jié)檢查。手術(shù)前后采用美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、肩關(guān)節(jié)功能評分Rowe評分及Constant-Murley評分對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行評估。術(shù)前患者查體患側(cè)肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)、R試驗(yàn)均為陽性。

1.3手術(shù)方法患者全身麻醉，取側(cè)臥位，用沙袋協(xié)助固定于后傾斜30°位，使關(guān)節(jié)盂平面平行于地面，患肢外展約45°，前屈10°～15°，同時(shí)上肢給予6 kg的軸向牽引。手術(shù)需要前方2個(gè)工作通道及后方觀察通道。首先建立后方觀察通道，對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，了解Bankart損傷、Hill-sach損傷的大小、了解有無對吻性Hill-sach損傷、上部盂唇從前到后損傷(Slap損傷)、肩袖損傷、關(guān)節(jié)囊的松弛程度、關(guān)節(jié)軟骨損傷及是否存在關(guān)節(jié)游離體，了解是否存在HAGL損傷。采用由外到內(nèi)的技術(shù)建立前入路以保證重建和肩盂前部探查的正確方向。前上入路盡可能高，靠近肱二頭肌腱，前下入路盡可能靠近肩胛下肌肌腱。通道建立后，將觀察通道移至前上入路，同時(shí)再次檢查盂肱關(guān)節(jié)，用探鉤對盂唇和韌帶撕裂情況進(jìn)行評估，用刨刀對小的盂唇撕裂邊緣進(jìn)行修整，清除游離體，使用剝離子松解至下方6：00處，并能看見肩胛下肌肌纖維。使用打磨頭將關(guān)節(jié)盂的頸部骨質(zhì)進(jìn)行處理，直到滲血的骨面為止。將鉆孔導(dǎo)向器經(jīng)套管置入，正好置于肩盂關(guān)節(jié)面邊緣的5：30點(diǎn)(右肩)位置，使鉆與關(guān)節(jié)面呈45°，并與上下軸相垂直。置入縫合錨釘后，將吻合器經(jīng)前入路置入，并在6點(diǎn)處縫合關(guān)節(jié)囊。在縫合過程中縫合方法至關(guān)重要，應(yīng)保證充分提拉并緊繃關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊固定到肩盂的關(guān)節(jié)緣上。其余的錨釘以相似的方式置于4：30、3：30和2：00位置(右肩)。分別經(jīng)后入路和前入路檢查修復(fù)是否完全，并檢查關(guān)節(jié)囊后部。

1.4術(shù)后康復(fù)根據(jù)患者的損傷程度及手術(shù)重建質(zhì)量，術(shù)后在外展位固定6周。3周后開始肩關(guān)節(jié)外展平舉、主動(dòng)內(nèi)外旋等鍛煉，持續(xù)3周。6周開始正規(guī)理療，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)肩袖力量但無牽拉的主動(dòng)活動(dòng)。接觸性體育運(yùn)動(dòng)和逐漸增加特殊運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練的時(shí)間通常在術(shù)后6個(gè)月，有些患者需要在術(shù)后1年才開始。

1.5術(shù)后隨訪患者在術(shù)后2、4、6周及2、3、6、12個(gè)月時(shí)門診隨訪。此后每年隨訪1次。術(shù)后半年內(nèi)隨訪主要為了解肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況并指導(dǎo)功能鍛煉。至術(shù)后1年時(shí)需行詳細(xì)體格檢查，記錄患者的肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋、外展位外旋活動(dòng)度，恐懼癥。并采用肩關(guān)節(jié)ASES評分、Constant-Murley評分、Rowe評分對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評價(jià)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中所見所有患者術(shù)中鏡下探查均證實(shí)盂唇前緣存在撕脫。5 例患者存在前緣骨折塊，6 例患者合并SLAP損傷，其中I型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例，對Ⅱ型及Ⅲ型損傷進(jìn)行SLAP損傷修補(bǔ)。5 例存在嚙合性Hill-Sachs損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下Hill-Sachs Remplissage術(shù)對其進(jìn)行處理。

2.2術(shù)后功能評價(jià)所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～40個(gè)月，平均23個(gè)月。所有患者均可從事術(shù)前工作。2 例患者出現(xiàn)再次脫位，其中1 例骨性Bankart，術(shù)后1年X線、CT證實(shí)骨折塊未愈合。另1 例患者為術(shù)后再次外傷所致。手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能評分比較情況見表1。

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表1　患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能評分比較±s)

3討論

3.1關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)目前處于高速發(fā)展的階段，手術(shù)觀念、技巧以及手術(shù)器械的發(fā)展日新月異，其手術(shù)效果已可以與切開手術(shù)效果相媲美。文獻(xiàn)報(bào)道針對肩關(guān)節(jié)前脫位所實(shí)施的關(guān)節(jié)鏡下不穩(wěn)定重建手術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%～15%[3-6]，本組患者的復(fù)發(fā)率為5.3%；以往一些所謂的禁忌證目前已逐步可以使用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)解決，因此目前很難界定其標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證或者標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)患者。但應(yīng)當(dāng)明確的是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有著明確的技術(shù)要求，對操作者要求較高，手術(shù)效果與術(shù)者的技術(shù)及熟練程度直接相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)，我們確定了適應(yīng)我科的手術(shù)適應(yīng)證：關(guān)節(jié)鏡下確診為Bankart損傷，同時(shí)除外多向不穩(wěn)定、較大骨性缺損(關(guān)節(jié)盂前下方缺損大于25%，肱骨頭Hill-Sachs損傷大于25%)、HAGL損傷、鏡下可見前關(guān)節(jié)囊組織質(zhì)量較差者(嚴(yán)重撕裂，難以術(shù)中有效緊縮)、失穩(wěn)術(shù)后再次脫位者。對于手術(shù)時(shí)機(jī)而言，Porcellini等[7]認(rèn)為急性病例組術(shù)后再脫位及肩關(guān)節(jié)Rowe評分明顯優(yōu)于慢性病例組，因此作者認(rèn)為早期手術(shù)效果更佳。分析其原因考慮為：復(fù)發(fā)脫位者因反復(fù)脫位、關(guān)節(jié)軟骨反復(fù)磨損、關(guān)節(jié)囊及韌帶組織反復(fù)撕裂，局部形成大量瘢痕，局部骨面出現(xiàn)硬化骨，影響術(shù)后腱骨愈合。長時(shí)間反復(fù)脫位也導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊質(zhì)量下降，韌帶長時(shí)間處于松弛狀態(tài)，難以在術(shù)中提拉緊縮，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)再次脫位。

3.2關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶前束的松解及再固定Bankart損傷的定義為盂肱關(guān)節(jié)的前下部結(jié)構(gòu)包括盂肱關(guān)節(jié)囊的前下部、盂肱下韌帶的前束或前下部盂唇自肩盂邊緣處的撕脫[8]。術(shù)中需對肩胛盂前下方進(jìn)行有效松解及新鮮化。我們的經(jīng)驗(yàn)是松解時(shí)需沿著骨性結(jié)構(gòu)向下松解，直至看到肩胛下肌肌纖維，可見術(shù)中已松解至6：00位。其理由如下：a)肩關(guān)節(jié)鏡下可見局部撕裂、缺損，并伴有大量瘢痕組織填充，此時(shí)關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶復(fù)合體完全處于松弛狀態(tài)，無法起到維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的作用。有效松解是牽拉上移恢復(fù)原解剖位置并保持一定張力的必要前提；b)關(guān)節(jié)囊與盂唇能加深有效盂窩，Bankart損傷時(shí)會導(dǎo)致此加深效應(yīng)消失，尤其在關(guān)節(jié)軟骨磨損時(shí)。Bankart損傷修復(fù)時(shí)將損傷的關(guān)節(jié)囊、盂唇縫回肩盂邊緣，從而恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)有效的盂弧。如松解不徹底，將關(guān)節(jié)囊及盂唇縫合予肩胛頸部，則有效盂弧不能恢復(fù)，導(dǎo)致修復(fù)失敗。錨釘固定于肩胛盂面上2～3 mm處，非肩胛頸或盂唇緣。形成有效提拉，恢復(fù)有效盂??；c)能有效修復(fù)盂肱下韌帶復(fù)合體：盂肱下韌帶復(fù)合體(inferior gleno humeral ligament，IGHL)對于盂肱關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用。其主要由3部分組成，盂肱下韌帶復(fù)合體前束、盂肱下韌帶復(fù)合體后束以及腋袋。Soslowsky等[8]基于解剖學(xué)的研究認(rèn)為，IGHL-AB在肩關(guān)節(jié)外展、外旋90°時(shí)其緊張度明顯增加，其跨越盂肱關(guān)節(jié)前方，限制了肱骨頭前下方的移位。Fabbriciani[9]研究表明，肩關(guān)節(jié)在外展90°時(shí)穩(wěn)定性最好，平均移位僅9.43 mm，在選擇性的切斷IGHL或IGHL-AB后，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯下降，在負(fù)荷50 N時(shí)常伴有盂肱關(guān)節(jié)的半脫位甚至脫位。同時(shí)有研究指出：當(dāng)僅有盂唇撕脫而不伴IGHL損傷時(shí)不會發(fā)生前方不穩(wěn)定。因此IGHL，尤其是IGHL-AB對于盂肱關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性最為重要。Eberly解剖研究發(fā)現(xiàn)[10]，盂肱下韌帶前束在肩盂的起點(diǎn)存在著變異。一種類型為盂肱下韌帶大部分纖維起源于盂唇，小部分纖維延伸到肩胛頸，這種類型占絕大多數(shù)(80%)。另一種類型表現(xiàn)為盂肱下韌帶纖維完全起源于肩盂的頸部，這種類型占少數(shù)(20%)。術(shù)中如果松解不徹底將導(dǎo)致只有盂唇和盂肱下韌帶前束在盂唇的附著點(diǎn)得到修復(fù)，在肩胛頸的附著點(diǎn)往往得不到修復(fù)；如患者為第二種類型(即肱下韌帶纖維完全起源于肩盂的頸部)，手術(shù)后將喪失盂肱下韌帶前束對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的主要限制作用，肩關(guān)節(jié)就可能仍然不穩(wěn)定。因此術(shù)中徹底有效的松解以及有效再固定尤為重要。

圖1　術(shù)前X線片及CT評估肱骨頭側(cè)Hill-Sachs損傷大小及肩胛盂前方骨質(zhì)損傷大小，已排　　除巨大骨性缺損(如箭頭所示)

圖3　術(shù)后X線片示縫合錨位置

3.3關(guān)于術(shù)后活動(dòng)度由于肩關(guān)節(jié)脫位多為年輕患者，對術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度更為關(guān)注。從本組患者術(shù)前術(shù)后活動(dòng)度對比可以明顯看出，外展外旋位活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善，體側(cè)外旋活動(dòng)度并無明顯受限。可見由于前方關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶的修復(fù)，形成有效阻擋，前屈上舉及外展位外旋時(shí)恐懼感明顯改善，活動(dòng)度較術(shù)前有了明顯提高。同時(shí)該組數(shù)據(jù)也表明，患者術(shù)后不會因?yàn)榍胺疥P(guān)節(jié)囊的修復(fù)導(dǎo)致體側(cè)外旋角度的丟失。由此可見肩關(guān)節(jié)鏡下治療Bankart損傷在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)可明顯改善患者失穩(wěn)的恐懼感，明顯改善肩部活動(dòng)度。

3.42 例失敗患者術(shù)后分析本組患者中有2 例患者在術(shù)后1年回訪時(shí)出現(xiàn)再次脫位。對于患者出現(xiàn)再次脫位原因我們進(jìn)行了回顧性分析。2 例再脫位患者均為早期手術(shù)患者，經(jīng)驗(yàn)不足可為其中一因素。其中1 例術(shù)中可見明顯前方撕脫骨塊，術(shù)中瘢痕松解并不徹底，在縫合時(shí)多次嘗試均未能將縫線由骨塊下方通過，未能牢固固定撕脫骨折塊，術(shù)后1年X線片、CT證實(shí)骨折塊未愈合。另1 例患者為年輕患者，第一次脫位年齡14 歲，有著長達(dá)十年的反復(fù)脫位病史，術(shù)中關(guān)節(jié)囊質(zhì)量較差，縫合時(shí)關(guān)節(jié)囊緊縮效果欠佳，術(shù)后1年查體恐懼癥仍為陽性，一次輕微外傷時(shí)再次出現(xiàn)脫位。分析其原因，對于年紀(jì)較小即出現(xiàn)脫位的患者，在其生長發(fā)育階段，關(guān)節(jié)盂囊、IGHL處于撕脫無張力狀態(tài)，長時(shí)間勢必導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊以及IGHL發(fā)育異常，質(zhì)量異常，對于這類患者，行全鏡下手術(shù)必須慎重。

綜上所述：應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡下錨定縫合技術(shù)進(jìn)行Bankart修復(fù)術(shù)是治療Bankart損傷的有效方法。對于手術(shù)適應(yīng)證的把握更多地取決于患者對手術(shù)操作的熟練程度，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、充分的松解及關(guān)節(jié)囊及韌帶復(fù)合體的提拉縫合、錨釘?shù)暮侠矸植际鞘中g(shù)成功的保障。

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Surgical Experience of Arthroscopic Bankart Repair Using Suture Anchors

Yan Haiwei，Wang Rencong，Tang Jian，etal

(4th Affiliated Hospital of Guangxi Medical Univesity，Liuzhou545005，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of arthroscopic Bankart repair using suture anchors and surgical experience.MethodsFrom March 2010 to March 2014，a total of 38 patients of Bankart lession were treated with arthroscopicrepair using suture anchors.31 of them were male，7 were female，the average age were 29.5 years old(range 20～39 years).Among them，12 cases were primary dislocation，26 cases were recurrent dislocation，the average postoperative follow-up period were 23 months (range 13～40 months).All patients had a history of shoulder joint dislocation.Before surgery，the average ASES scores were (83.7±12.8)，average Rowe score (36.2±7.8)，average Constant-Murley score (85.4±8.8).All patients were treated with arthroscopic Bankart repair using 3 or 4 metal suture anchors.ResultsPostoperative shoulder function of 38 cases，incluing flexion lift，body side external rotation and internal rotation were not obviously changed，while abduction and external rotation were significantly improved.Postoperative ASES score (96.8±4.6)，Rowe scoring (90.2±11.7) and constant Murley score (97.9±7.7)were significantly improved (P<0.01).A total of 2 patients had a recurrent shoulder dislocation，failure rates were 5.3%(2/38).ConclusionArthroscopic repair using suture anchors were effective methods for the treatment of Bankart lessions.Appropriate operation time，full release，pulling suture of articular capsule and ligament complex，reasonable distribution of anchors were the key factors for the success of operations.

Key words：shoulder；arthroscopy；Bankart repair

文章編號：1008-5572(2016)06-0499-04

中圖分類號：R684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2016-01-10

作者簡介：閻海威(1981- )，男，主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院骨科，545005。