柴玉瓊,王 珺
(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)
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血脂指標(biāo)及其比值與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系
柴玉瓊,王珺
(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)
[摘要]目的研究血脂指標(biāo)及其比值與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系及對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇219 例行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者,根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠脈正常組51例、穩(wěn)定型心絞痛組92例、急性冠脈綜合征組76例,根據(jù)冠狀動(dòng)脈Gensini積分分為低分組(0~55分)142例和高分組(>55分)77 例,檢測(cè)各組空腹血脂水平并計(jì)算相應(yīng)血脂比值,分析單項(xiàng)血脂指標(biāo)及血脂比值與冠狀動(dòng)脈Gensini積分的相關(guān)性,ROC曲線判斷ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分的效率。結(jié)果穩(wěn)定型心絞痛組、急性冠脈綜合征組HDL-C、ApoA1水平均明顯低于冠脈正常組(P均<0.05),且急性冠脈綜合征組明顯低于穩(wěn)定型心絞痛組(P均<0.05);急性冠脈綜合征組TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C均明顯高于冠脈正常組和穩(wěn)定型心絞痛組(P均<0.05),ApoB/ApoA1顯著高于冠脈正常組(P<0.05)。高分組TC/HDL-C、ApoB/ApoA1和LDL-C/HDL-C均顯著高于低分組(P均<0.05),而HDL-C和ApoA1水平均顯著低于低分組(P均<0.05)。HDL-C和ApoA1與冠狀動(dòng)脈Gensini積分呈負(fù)相關(guān),TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1與冠狀動(dòng)脈Gensini積分呈正相關(guān)。單因素及多因素Logistic回歸分析顯示高齡、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線顯示當(dāng)ApoA1切值取1.105時(shí),LDL-C/HDL-C切值取2.845時(shí),其診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分效率最高,敏感性為70.1%,特異性為68.9%。結(jié)論ApoA1和LDL-C/HDL-C是冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,兩者聯(lián)合使用對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高。
[關(guān)鍵詞]血脂指標(biāo);血脂比值;冠心?。籊ensini積分
冠心病(CHD)發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì),早期診斷和治療對(duì)冠心病患者的預(yù)后有重要意義。雖然冠狀動(dòng)脈造
影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其創(chuàng)傷性和高費(fèi)用使其在臨床應(yīng)用上受到一定限制。近年來(lái),越來(lái)越多的研究已證實(shí)血脂異常[包括高總膽固醇(TC)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在心血管疾病已成為人類死亡最大公敵的今天,對(duì)血脂異常的監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)顯得越來(lái)越重要,對(duì)冠心病的發(fā)病有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然脂類代謝紊亂中TC、LDL-C升高對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成具有重要意義,但既往的研究多注重于比較各血脂指標(biāo)在不同類型的冠心病患者之間的差異,并未進(jìn)一步分析血脂水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系及其在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度中的意義, 并且近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)即使使用針對(duì)LDL-C為靶點(diǎn)的他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療,仍有一半以上的患者會(huì)發(fā)生心血管事件,這可能與LDL-C等較大分子脂蛋白不能完全反映致動(dòng)脈粥樣硬化微粒多少有關(guān),人體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化微粒還包括LP(a)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)等多種成分。因此,如何深入研究血脂中各種成分與冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系,從而進(jìn)一步降低心血管發(fā)病率已成為心血管研究的重大課題。本研究旨在通過(guò)回顧性分析2012年于我院行冠狀動(dòng)脈造影或介入手術(shù)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與其血脂各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性,探討單項(xiàng)血脂指標(biāo)及其比值與冠狀動(dòng)脈狹窄Gensini積分的關(guān)系,從而評(píng)價(jià)血脂水平對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1臨床資料
1.1一般資料選擇2012年1—12月在本院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查且資料較完整的非冠心病和冠心病患者219 例,年齡34~84 歲。以1979 年WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果[1支或1支以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到Ⅲ級(jí)(管腔面積縮小51%~75%)診斷為冠心病]為依據(jù)進(jìn)行診斷,其中冠脈正常組(NT組)51例,穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組92 例,急性冠脈綜合征(ACS)組76例(包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死)。所有入選患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全、炎癥感染或腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病。
1.2研究方法患者入院后采集冠心病相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等,高血壓病、糖尿病的診斷分別參照2010年的《中國(guó)高血壓防治指南》及《中國(guó)糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)?;颊叽稳赵绯坑诮辰?0 h 后抽取靜脈血送檢TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、血尿酸(UA)。采用Judkin’s法行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影,造影結(jié)果由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入??漆t(yī)師判定,分別對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià),以任何冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠狀動(dòng)脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和Gensini積分系統(tǒng)[1]對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定計(jì)算總的積分,并根據(jù)所得冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的中位數(shù)將研究對(duì)象分為低分組(≤55分)和高分組(>55分)。統(tǒng)計(jì)各組單項(xiàng)血脂指標(biāo)水平并計(jì)算相應(yīng)血脂比值,分析單項(xiàng)血脂指標(biāo)及血脂比值與冠狀動(dòng)脈Gensini積分的相關(guān)性,ROC曲線判斷ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分的效率。
1.3冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分評(píng)價(jià)方法狹窄程度1%~25%計(jì)1分,26%~50%計(jì)2分,51%~75%計(jì)4分,76%~90%計(jì)8分,91%~99%計(jì)16分,100%(即閉塞) 計(jì)32分。不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分:左主干×5;左前降支近段或左回旋支近段×2.5;左前降支中段×1.5;左前降支遠(yuǎn)段,左回旋支中遠(yuǎn)段及右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段,后降支×1;其余小分支×0.5。如狹窄長(zhǎng)度大于該段冠狀動(dòng)脈管腔直徑2倍則視為2處狹窄,每例患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的最終積分為各分支積分之和。
2結(jié)果
2.1冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分組間傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及血脂指標(biāo)比較ACS組中男性所占比、吸煙率及血UA水平均顯著高于SAP組和NT組(P均<0.05),SAP組吸煙率明顯高于NT組(P<0.05);SAP組、ACS組HDL-C、ApoA1水平均明顯低于NT組(P均<0.05),且ACS組明顯低于SAP組(P均<0.05);ACS組TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C水平均顯著高于SAP組和NT組(P均<0.05),ApoB/ApoA1顯著高于NT組(P<0.05),而SAP組和NT組血脂比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。
2.2冠狀動(dòng)脈Gensini積分分組間傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及血脂指標(biāo)比較高分組年齡、吸煙率、血UA水平及TC/HDL-C、ApoB/ApoA1、LDL-C/HDL-C均顯著高于低分組(P均<0.05),而HDL-C和ApoA1水平均顯著低于低分組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3單項(xiàng)血脂指標(biāo)及血脂比值與冠狀動(dòng)脈Gensini積分的相關(guān)性將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單項(xiàng)血脂指標(biāo)及血脂比值與冠狀動(dòng)脈Gensini積分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示HDL-C、ApoA1與冠狀動(dòng)脈Gensini積分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.261,P<0.001;r=-0.289,P<0.001),TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、ApoB/ApoA1與冠狀動(dòng)脈Gensini積分均呈正相關(guān)(r=0.169,P=0.012;r=0.218,P=0.001;r=0.228,P=0.001)。
2.4高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的危險(xiǎn)因素分析先對(duì)上述各冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和與冠狀動(dòng)脈Gensini積分有相關(guān)性的單項(xiàng)血脂指標(biāo)和血脂比值進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,再根據(jù)專業(yè)知識(shí)并結(jié)合臨床實(shí)際將上述危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示高齡、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。
表1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分組間傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及血脂指標(biāo)比較
注:①與NT組比較,P<0.05;②與SAP組比較,P<0.05。
表2 冠狀動(dòng)脈Gensini積分分組間傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及
注:①與低分組比較,P<0.05。
表3 高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的危險(xiǎn)因素
2.5ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分的效率由于ApoA1與冠狀動(dòng)脈Gensini積分呈負(fù)相關(guān),因此取ApoA1的倒數(shù)制作ROC曲線,結(jié)果顯示ApoA1倒數(shù)的曲線下面積為0.603,LDL-C/HDL-C的曲線下面積為0.658,兩者ROC曲線下都面積偏小,單獨(dú)使用診斷效率不高。為提高診斷效率,將兩者聯(lián)合起來(lái)制作ROC曲線,先使用Logistic 回歸求出回歸方程,并在SPSS 的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生含各個(gè)體預(yù)測(cè)概率的新變量后進(jìn)行ROC曲線分析,根據(jù)臨床實(shí)際找到兼顧敏感性和特異性的最佳診斷點(diǎn)[2],并計(jì)算對(duì)應(yīng)的ApoA1和LDL-C/HDL-C值,結(jié)果顯示二者聯(lián)合后ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)為75.1%[95% CI(0.685,0.817)],選取AUC值最大時(shí)曲線圖中最左上方的點(diǎn)對(duì)應(yīng)值為診斷最佳臨界值,可得當(dāng)ApoA1切值取1.105、LDL-C/HDL-C切值取2.845時(shí),其診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分的效率最高,敏感性為70.1%,特異性為68.9%。見(jiàn)圖1。
圖1 ApoA1和LDL-C/HDL-C聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈高Gensini積分的ROC曲線
3討論
冠心病是多種因素激發(fā)血管所致的慢性疾病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成造成管腔狹窄是冠心病的病理生理基礎(chǔ),而脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。選擇性冠狀動(dòng)脈造影是目前臨床判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn),而根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影分析和計(jì)算各冠狀動(dòng)脈分支狹窄程度所得到的Gensini積分則是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的定量指標(biāo)[3]。
血脂水平作為臨床上常用的生化檢查項(xiàng)目,已成為心血管醫(yī)生診療冠心病的重要參考指標(biāo)[4]。大量的流行病學(xué)資料和臨床研究已證實(shí),血清TC、TG和LDL-C水平升高,HDL-C水平降低,冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[5-7]。LDL-C一直以來(lái)都是冠心病的主要危險(xiǎn)因素和治療的主要靶點(diǎn),各大指南均把LDL-C作為治療的目標(biāo),已有大量證據(jù)表明降低LDL-C可以降低心血管疾病的發(fā)生率和病死率,但仍有2/3的殘余心血管事件不能從降低LDL-C中獲益[8],有些患者TC或LDL-C處于正常范圍,但HDL-C水平較低仍可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄。因此,對(duì)于LDL-C降低后仍然不能預(yù)防的殘余心血管病風(fēng)險(xiǎn)需要尋找另外的策略,LDL-C的逆向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)可能就是除降低LDL之外的有效策略之一,其中HDL-C在這個(gè)過(guò)程中起著主導(dǎo)作用,首先HDL-C能驅(qū)動(dòng)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn),將多余的膽固醇運(yùn)回肝臟,通過(guò)一系列反應(yīng),將之清除,同時(shí)HDL-C可以抑制LDL-C與血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受體的結(jié)合,減少LDL-C在細(xì)胞的堆積[9],此外HDL-C還有抗炎、抗氧化、提高一氧化氮的生物活性和清除毒性磷脂等作用[10],被認(rèn)為是抗動(dòng)脈粥樣硬化因子。本研究中雖未顯示HDL-C是冠心病狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但ApoA1 作為與HDL-C 密切相關(guān)的一項(xiàng)血脂指標(biāo),顯示出了與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的獨(dú)立相關(guān)性,其水平增高時(shí)可減低TC的含量,并與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)[11]。ApoAl對(duì)HDL-C的功能如抗氧化、抗炎作用起著至關(guān)重要。有研究表明,ApoAl與冠心病的負(fù)相關(guān)關(guān)系比HDL-C與冠心病的關(guān)系更密切[12]。因此,ApoAl是體內(nèi)抗動(dòng)脈硬化的因素,是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示HDL-C和ApoAl在非冠心病、SAP和ACS三類患者間存在明顯差異并呈遞減趨勢(shì),在不同冠狀動(dòng)脈Gensini積分組間也存在明顯差異并與冠狀動(dòng)脈Gensini積分負(fù)相關(guān),Logistic回歸分析顯示ApoA1是高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的危險(xiǎn)因素,這說(shuō)明ApoA1是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo),其值越低,冠狀動(dòng)脈狹窄程度可能就越重。
LDL-C升高和HDL-C降低被證實(shí)是冠心病發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到HDL-C對(duì)冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用以及降低LDL-C可以減少冠心病的發(fā)生發(fā)展,而LDL-C/HDL-C比值可準(zhǔn)確反映機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化因素與抗動(dòng)脈粥樣硬化因素之間的比例,是預(yù)測(cè)冠心病的又一新的重要指標(biāo)[13],所以不論單項(xiàng)血脂是否正常,只要致動(dòng)脈粥樣硬化因素與抗動(dòng)脈粥樣硬化因素的比值上升,冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性就會(huì)升高,冠狀動(dòng)脈狹窄程度就越重。至于其原理主要在于早期病理狀態(tài)下,各種脂質(zhì)濃度尚未出現(xiàn)異常,但各脂蛋白之間的比例已發(fā)生變化,故血脂比值較單項(xiàng)血脂更能早期反映疾病變化,判斷冠心病的敏感性更高[14]。有研究表明單項(xiàng)血脂的異常率并不高,大部分低于20%,而LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C、ApoA1/ApoB比值的異常率卻在50%以上,高于單項(xiàng)血脂[15]。2007年5月我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》也提出了部分血脂比值可能能夠更好地評(píng)價(jià)冠心病危險(xiǎn)性的觀點(diǎn)。本研究顯示在各項(xiàng)血脂比值中TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1比值在ACS患者中高于非冠心病和SAP患者,且高冠狀動(dòng)脈Gensini積分組顯著高于低分組,并與冠狀動(dòng)脈Gensini積分呈正相關(guān),Logistic回歸分析顯示LDL-C/HDL-C是高冠狀動(dòng)脈Gensini積分的危險(xiǎn)因素,這說(shuō)明 LDL-C/HDL-C是冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。ROC曲線分析顯示,血脂指標(biāo)和血脂比值聯(lián)合應(yīng)用可提高血脂檢測(cè)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性,且ApoA1的值小于1.105、LDL-C/HDL-C值大于2.845時(shí),冠狀動(dòng)脈狹窄程度可能較重。
綜上所述,ApoA1與LDL-C/HDL-C比值是冠狀動(dòng)脈狹窄較嚴(yán)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,兩者聯(lián)合使用對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高,可為指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診斷和治療提供有力的支持。
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Relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis
CHAI Yuqiong,WANG Jun
(Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei, China)
Abstract:Objective It is to investigate the relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis, and to explore their value for predicting severity of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease (CHD).Methods According to the results of coronary angiography, a total of 219 patients were divided into 2 groups by use of Gensini scores, the low score (0-55 scores) group(n=142) and the high score (>55 scores) group(n=77). Fasting blood lipid level was detected and lipid ratio was calculated, SPSS17.0 software was used for statistical analysis. Results There were significant differences in HDL-C, ApoA1, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 between different types of CHD patients (P<0.05); When grouping with coronary artery Gensini score , HDL-C, ApoA1, TC/HDL- C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were different between the high score group and low score group and the diference were statistically significant (P<0.05); Correlation analysis of single lipid indexes and lipid ratio and Gensini score showed that HDL-C and ApoA1 were negatively correlated with Gensini score, TC/HDL and LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were positively correlated with Gensini score; The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age, low level of ApoA1 and high LDL-C/HDL-C were independent risk factors for high Gensini score; The receiver-operating characteristic curve (ROC curve) showed that when ApoA1 was in value of 1.105, and LDL-C/HDL-C was in value of 2.845, its diagnostic of high coronary Gensini score was the highest, with a sensitivity of 70.1% and a specificity of 68.9%. Conclusion ApoA1 and LDL-C/HDL-C are independent risk factor for coronary heart disease, they can be used as a prediction index of coronary artery stenosis degree.
Key words:lipid index; lipid ratio; coronary artery disease; Gensini score
[作者簡(jiǎn)介]柴玉瓊,女,主要從事心血管內(nèi)科介入工作。 [通信作者]王珺,E-mail:14057508@qq.com
doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.007
[中圖分類號(hào)]R541
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1008-8849(2016)20-2186-04
[收稿日期]2016-01-30