劉志斌 靳 松 張軍暉 王建文 田溪泉 田 龍 牛亦農(nóng) 邢念增
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科, 北京 100020)
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腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建改善高風(fēng)險組前列腺癌根治術(shù)后早期尿控的研究
劉志斌靳松張軍暉王建文田溪泉田龍牛亦農(nóng)*邢念增*
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科, 北京 100020)
【摘要】目的 探討腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)對高風(fēng)險組前列腺癌根治術(shù)后早期尿控的療效。方法納入2011年1月至2015年9月于本院治療的高風(fēng)險前列腺癌患者71例,采用腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)47例,采用單純尿道吻合技術(shù)24例,對比兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、臨床分期、手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后尿管拔除時間、病理分期、Gleason評分、術(shù)后切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率及拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者間年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、術(shù)前PSA、臨床分期、病理分期、Gleason評分、術(shù)后切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后引流管拔除時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Sandwich法尿道及周圍組織重建組手術(shù)時間長于對照組(P=0.024)、術(shù)后尿管拔除時間顯著早于對照組(P<0.001),拔除尿管第12周尿控恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組(P=0.023)。結(jié)論腹腔鏡Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)安全可行,顯著改善高風(fēng)險組前列腺癌根治術(shù)后早期尿控。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;Sandwich法尿道及周圍組織重建;前列腺癌根治術(shù);前列腺癌;高風(fēng)險組;尿失禁
腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是目前治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,術(shù)后尿失禁尤其是早期尿失禁發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后尿失禁的發(fā)生可能與前列腺尖部處理、括約肌及相關(guān)血管神經(jīng)的保留、膀胱頸口的完整性、膀胱尿道吻合及相關(guān)支持結(jié)構(gòu)的重建等多種因素有關(guān)。目前一些技術(shù)如膀胱頸口的保留、恥骨前列腺韌帶的重建、膀胱頸及尿道后壁重建以及膀胱頸及尿道前壁懸吊等降低了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率,尤其是顯著改善了早期尿失禁的發(fā)生率。筆者在腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中采用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù),前期研究[1]結(jié)果表明該技術(shù)明顯改善根治性前列腺癌術(shù)后早期尿控的效果,但對于手術(shù)難度大的高風(fēng)險組前列腺癌術(shù)后尿控的影響還未知。在本研究中,筆者對比了高風(fēng)險組前列腺癌根治術(shù)后應(yīng)用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)與單純膀胱頸尿道吻合技術(shù)后尿控恢復(fù)的情況,現(xiàn)報道如下。
1資料和方法
1.1臨床資料
高風(fēng)險前列腺癌定義為前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)>20 ng/mL;或者Gleason評分≥8分;或者臨床分期≥T3a期[2]。收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科2011年1月至2015年9月高風(fēng)險前列腺癌患者共71例,采用Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)47例,同期單純膀胱頸尿道吻合24例,將患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,包括年齡,體質(zhì)量指數(shù),前列腺體積,術(shù)前PSA,臨床分期,手術(shù)時間,術(shù)后引流管拔除時間,術(shù)后尿管拔除時間,病理分期,Gleason評分,淋巴結(jié)陽性率,術(shù)后切緣陽性率及通過電話隨訪拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復(fù)情況,無需尿墊即定義為排尿可控[3]。
1.2手術(shù)方法
患者全身麻醉仰臥位,臍下切口示指鈍性分離腹膜外間隙,置入球囊擴(kuò)張器 擴(kuò)大腹膜外操作空間,置入套管及窺鏡,直視下于雙側(cè)臍水平以下、髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm,分別置入2個12 mm,2個5 mm套管。剔除前列腺表面的脂肪組織,打開盆筋膜,游離前列腺尖部,縫合陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex, DVC) 和前列腺韌帶。游離膀胱頸與前列腺交界,保留膀胱頸口,切開頸口后壁,分離切斷雙側(cè)輸精管并分離出精囊。向遠(yuǎn)側(cè)切開狄氏筋膜游離至前列腺尖部,注意保護(hù)直腸,處理雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶,切開恥骨前列腺韌帶及DVC,暴露并切斷尿道,完整切除前列腺及精囊。常規(guī)完成盆腔淋巴結(jié)清掃。切除標(biāo)本置于取物袋中取出。Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)組:(1)尿道后壁重建:采用Rocco縫合法,用 3-0單喬線將狄氏筋膜殘端與尿道括約肌后壁中線結(jié)構(gòu)縫合,再縫合至膀胱頸后壁筋膜;(2)膀胱頸口尿道吻合:3-0單喬線或倒鉤線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道;(3)尿道前壁重建: 3-0單喬線或倒鉤線將恥骨前列腺韌帶、恥骨弓腱膜與膀胱前壁連續(xù)縫合、懸吊。單純膀胱頸尿道吻合技術(shù)組:3-0單喬線或倒鉤線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道殘端,不做前后壁的縫合。常規(guī)留置恥骨后引流管,關(guān)閉切口,術(shù)后留置導(dǎo)尿1~2周。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
2結(jié)果
2.1兩組患者基本資料及圍術(shù)期參數(shù)比較
兩組間資料對比,患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、術(shù)前PSA、引流管拔除時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;對照組及Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)組手術(shù)時間分別為(135.24±20.61)min和(150.4±30.12)min,兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024);對照組及Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)組術(shù)后尿管拔除時間分別為(14.35±1.83)d及(6.53±0.85)d,兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),詳見表1。
2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較
兩組間臨床分期、病理分期、Gleason評分、術(shù)后切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。
2.3兩組患者術(shù)后尿控恢復(fù)率比較
對照組術(shù)后拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復(fù)比率分別為12.5%、16.7%、50.0%、75.0%、95.8%;Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)組術(shù)后拔除尿管后第2、4、12、24、52周尿控恢復(fù)比率分別為14.9%、34.0%、76.6%、87.2%、91.4%。兩組對比,術(shù)后拔除尿管第12周的尿控之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023),詳見表3。
表1 兩組患者基本資料及圍術(shù)期參數(shù)
表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料
表3 術(shù)后兩組尿控恢復(fù)率
3討論
腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的最常用的方法,但術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙、術(shù)后病理提示切緣陽性等是該手術(shù)面臨的常見問題,尤其是高風(fēng)險組前列腺癌,因為臨床分期較晚,PSA較高或者腺體分化較差,前列腺根治性切除過程就更加艱難,技術(shù)上更具有挑戰(zhàn)性,發(fā)生尿失禁等合并癥的風(fēng)險更高。從本組切緣陽性率和淋巴結(jié)陽性率來看,Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)組高于單純吻合組,病理分期比例雖大致相近,但重建組Gleason評分≥7分的比例更高,因此重建組的手術(shù)難度可能略高于單純吻合組,發(fā)生尿失禁的可能性也隨之升高。
隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,晚期尿控效果較好,術(shù)后12個月尿控恢復(fù)率可達(dá)85%~97%,但術(shù)后早期尿控恢復(fù)效果仍不能讓人滿意,有報道[4-5]稱術(shù)后2周尿控恢復(fù)率僅為17%~30%,12周恢復(fù)僅為17%~76.9%。尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,Lombrana等[6]隨訪腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后1個月患者的日常生活,發(fā)現(xiàn)有27.5%的患者認(rèn)為尿失禁輕度影響了日常生活,47.7%的患者則認(rèn)為尿失禁嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量。
腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的相關(guān)因素較多,據(jù)報道[7-9]包括患者術(shù)前一般狀態(tài)(如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、前列腺電切史及膀胱尿道的功能狀態(tài)等);術(shù)中手術(shù)入路選擇、膀胱頸口的保留、前列腺尖部的處理、膜部尿道保留的長度、括約肌及相關(guān)神經(jīng)血管的保留、神經(jīng)血管束(neurovascular bundles, NVB)的保留等[10-14];術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄,術(shù)后患者是否進(jìn)行盆底肌的訓(xùn)練等[15]。基于以上原因,不同術(shù)者通過改進(jìn)手術(shù)技巧以改善術(shù)后尿控功能,如保留有尿控功能的解剖結(jié)構(gòu)(尿道括約肌及相關(guān)神經(jīng)血管、足夠長度的尿道、膀胱頸口、神經(jīng)血管束、前列腺側(cè)筋膜等[16-18])及重建尿控相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)(狄氏筋膜與尿道后壁括約肌中縫結(jié)構(gòu)的縫合及與膀胱頸后壁筋膜的縫合,膀胱頸前壁與恥骨筋膜,恥骨前列腺韌帶懸吊等)[19-21]。這些技術(shù)的采用在術(shù)后早期尿控的恢復(fù)中取得了良好的效果,但主要局限于單純的后壁或前壁重建。Tewari 等[22]提出尿道周圍組織完全重建技術(shù),通過尿道后壁組織重建減少膀胱尿道吻合時的張力,同時可以為尿道后壁提供支撐作用,提高盆底及括約肌的張力;通過尿道前壁組織重建可以將尿道及尿道括約肌穩(wěn)定在正常的解剖位置,同時給尿道前壁提供支撐作用,以達(dá)到改善尿控的目的,提高患者術(shù)后尿控率。
筆者采用膀胱尿道吻合、前壁重建和Racco縫合法后壁加強(qiáng)相結(jié)合的技術(shù)進(jìn)行完全的尿道重建,取得了很好的效果。對比患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前PSA、前列腺體積、病理分期、Gleason分級、術(shù)后切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,證明了兩組患者之間具有可比性,Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)對于高危組前列腺癌患者是安全可行的。兩組間對比,Sandwich法尿道及周圍組織重建組拔除尿管時間明顯短于對照組,重建組拔除引流管的時間也短于單純吻合組,這與前后壁重建降低了膀胱頸尿道吻合口張力,加速愈合有關(guān),并減少了尿瘺的可能。
術(shù)后尿控方面,盡管Sandwich法尿道及周圍組織重建組僅在拔除尿管12周顯著優(yōu)于單純吻合組,但在24周之前,重建組的尿控率一直是高于單純尿道吻合組,雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是也有較大的差別,說明此技術(shù)可以通過重建纖維結(jié)締組織組成的彈性支持結(jié)構(gòu),提高盆底及尿道括約肌張力,保持尿道的正常解剖位置,從而改善高危組前列腺癌患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)過程。兩組間術(shù)后遠(yuǎn)期尿控率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示此項技術(shù)并未改善遠(yuǎn)期尿控的恢復(fù),這與Nguyen等[4]的報道一致,但是尿道重建技術(shù)加速了尿控恢復(fù)過程,雖然尿道及周圍組織重建手術(shù)時間長于對照組,但改善了患者體驗,可以顯著提高患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量。單純尿道吻合組第52周尿控率為95.8%,高于Sandwich法尿道及周圍組織重建組(91.4%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是單純尿道吻合組病例數(shù)量少造成的統(tǒng)計偏差。
綜上所述,采用腹腔鏡前列腺癌患者根治術(shù)Sandwich法尿道及周圍組織重建技術(shù)安全可行,不影響高危組前列腺癌患者手術(shù)治療效果,可以顯著改善高危組前列腺癌根治術(shù)后早期尿控的恢復(fù)過程,快速提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性分析,病例數(shù)量有限,統(tǒng)計學(xué)分析可能會有偏差,研究結(jié)果有待大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。
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編輯陳瑞芳
“Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis contributes to early continence in laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer
Liu Zhibin, Jin Song, Zhang Junhui, Wang Jianwen, Tian Xiquan, Tian Long, Niu Yinong*, Xing Nianzeng*
(DepartmentofUrology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of the “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis contributes to early continence in laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. MethodsFrom January 2011 through September 2015, 71 high-risk prostate cancer patients were involved in the study, of whom 47 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy with the “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis and 24 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy with standard urethrovesical anastomosis. Outcome data including patient age, body mass index, prostate volume, preoperative prostate specific antigen, Gleason score, clinical stage, operation time, removal of drainage tube’s time, removal of catheter time, pathologic stage, lymph node dissection rate, positive surgical margins rate and urinary continence were assessed at 2, 4, 12, 24 and 52 weeks after catheter removal.ResultsNo significant differences were found between the two groups in terms of patient age, body mass index, prostate volume, preoperative prostate specific antigen, Gleason score, clinical stage, removal of drainage tube time, lymph node dissection rate and positive surgical margins rate; The operation time of “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis was longer than the time of standard urethrovesical anastomosis (P=0.024). A significant difference in removal of catheter time was recorded between the two groups [(14.35±1.83) d in “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis vs (6.53±0.85)d in standard urethrovesical anastomosis (P<0.001)]; A significant difference of urinary continence was also recorded between the groups (50% in standard urethrovesical anastomosis vs 76.6% in “Sandwich” reconstruction of the urethrovesical anastomosis, P=0.023) after 12 weeks. Conclusion“Sandwich” reconstruction technique in the procedure of urethrovesical anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy is safe and feasible, which can improve early recovery of continence for high-risk prostate cancer significantly.
【Key words】laparoscopic; “Sandwich” reconstruction technique of the urethrovesical anastomosis;laparoscopic radical prostatectomy; prostate cancer; high-risk; incontinence
基金項目:北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才(2011-3-014)。This study was supported by the High-Level Technical Personnel of Beijing Health System(2011-3-014).
*Corresponding authors, E-mail:farmerniu@163.com, nianzeng2006@vip.sina.com
[doi:10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.011]
【中圖分類號】R 737.25
(收稿日期:2016-04-06)
網(wǎng)絡(luò)出版時間:2016-06-0719∶00網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.022.html
· 前列腺癌發(fā)病機(jī)制與臨床治療研究 ·