周翊翛　張人杰 　溫　穎　譚　京　顧　斌　鄭東翔*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科，北京 100050； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科， 北京 100081；3.解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心， 北京 100853)

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牙齒重度磨耗垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙的相關(guān)性探索

周翊翛1張人杰1溫穎1譚京2顧斌3鄭東翔1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科，北京 100050； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科， 北京 100081；3.解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心， 北京 100853)

【摘要】目的 探索牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關(guān)節(jié)間隙與垂直距離增高值之間的相關(guān)性。方法應(yīng)用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)，對(duì)42名牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關(guān)節(jié)間隙和髁突位置進(jìn)行測(cè)量。受試者戴用3副垂直距離增高值分別為2、4和6 mm的過渡性義齒后，自主選擇出感覺相對(duì)最舒適的1副。比較3個(gè)垂直距離增高值組間的關(guān)節(jié)間隙等指標(biāo)，試分析不同垂直距離增高值與修復(fù)前顳下頜關(guān)節(jié)之間的相關(guān)性。結(jié)果選擇2 mm、4 mm過渡性義齒患者的上間隙平均值分別為(3.58±0.98)mm、(3.07±0.60)mm，4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于2 mm過渡性義齒患者(P<0.05)。垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙值、髁突位置、性別、年齡之間均無顯著線性相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論研究結(jié)果呈現(xiàn)出顳下頜關(guān)節(jié)上間隙越小，患者選擇垂直距離增高值越大的趨勢(shì)，但受多因素影響，尚未發(fā)現(xiàn)牙齒重度磨耗患者顳下頜關(guān)節(jié)間隙和髁突位置是影響垂直距離高度增高值的顯著性指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)間隙；髁突位置；垂直距離增高值；咬合重建

長(zhǎng)期的牙齒重度磨耗以及牙齒缺失，常導(dǎo)致牙體硬組織解剖形態(tài)破壞、牙合曲線異常、頜位關(guān)系改變、面下1/3 高度降低等。在牙齒重度磨耗尤其伴有牙列缺損患者的咬合重建治療中，垂直距離恢復(fù)值的確定至關(guān)重要。大多數(shù)醫(yī)生以息止頜位時(shí)的垂直距離減去息止牙合間隙(1～3 mm 左右)為基準(zhǔn)，并在此范圍內(nèi)，以患者感覺舒適、面部比例協(xié)調(diào)和表情自然為參考[1]。但這種確定垂直距離高度恢復(fù)值的方法主要依賴于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。垂直距離降低可對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生明顯影響。目前，垂直距離增高值與修復(fù)前髁突位置是否有關(guān)聯(lián)尚無明確定論。本研究擬應(yīng)用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)，對(duì)42名牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的顳下頜關(guān)節(jié)間隙和髁突位置進(jìn)行測(cè)量，探索其與不同咬合重建垂直距離增高值之間的相關(guān)性。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

受試者入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18歲以上，性別不限，自愿并能良好配合整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程；②牙齒重度磨耗至牙合面牙本質(zhì)暴露，垂直距離減低≥2 mm，需進(jìn)行咬合重建修復(fù)治療；③上下頜之間能保持穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系；④無顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的不適主訴；⑤完成修復(fù)基牙所需的牙體治療及牙周治療。

按受試者入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年7月至2013年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院、北京大學(xué)口腔醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心修復(fù)科就診的牙齒重度磨耗咬合重建患者為受試者，并簽署知情同意書。共入組42名受試者，其中男性26名，女性16名，年齡范圍19至79歲，平均年齡61歲，中位數(shù)為63歲。本實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組為患者升高咬合前后的自身對(duì)照。

1.2CBCT掃描方法

升高咬合前，在受試者牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下進(jìn)行CBCT掃描。使用頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，掃描過程中保持靜止不動(dòng)。CBCT為意大利Newtom VG，掃描模式為全顱模式，電壓110 kV，層厚及層距均為0.25 mm，曝光時(shí)間3.6 s。

1.3顳下頜關(guān)節(jié)間隙和位置的測(cè)量方法

CBCT圖像三維重建在相應(yīng)的工作站上進(jìn)行，對(duì)髁突進(jìn)行水平角和垂直角校正，使髁突長(zhǎng)軸平行于冠狀面和軸面。在軸位層面上選擇髁突長(zhǎng)軸最大徑的層面，確定髁突長(zhǎng)軸的中點(diǎn)，選擇經(jīng)過該點(diǎn)的矢狀面，由此得到髁突與關(guān)節(jié)窩在正中矢狀面的位置關(guān)系圖像。

使用線距定量方法測(cè)量關(guān)節(jié)間隙[2](圖1)：以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)為E點(diǎn)，鱗鼓裂為S’點(diǎn)，此兩點(diǎn)的連線分別與髁突前緣、后緣相交于M點(diǎn)及N點(diǎn)，MN的中點(diǎn)為O點(diǎn)。以O(shè)點(diǎn)為中心，EO為0°起始，每隔45°劃線交于關(guān)節(jié)窩，分別測(cè)量45°(線段A)、90°(線段S)、135°(線段P)各線段在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的距離，A、S、P分別代表顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后間隙值。每位受試者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙值各測(cè)量3次，取平均值。

以關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn)，測(cè)量髁突頂點(diǎn)在三維空間上相對(duì)于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)的位置。以X表示兩點(diǎn)在冠狀方向的絕對(duì)距離，髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)為正，髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)外側(cè)為負(fù)；以Y表示兩點(diǎn)在軸向上的絕對(duì)距離；以Z表示兩點(diǎn)在矢狀方向的絕對(duì)距離，髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)前方為正，髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)后方為負(fù)。每位受試者雙側(cè)髁突位置值各測(cè)量3次，取平均值。

圖1　矢狀面上顳下頜關(guān)節(jié)間隙測(cè)量示意圖[2]

1.4選擇適宜的垂直距離增高值

為每位受試者制作3副垂直距離增高值分別為2 mm、4 mm、6 mm的過渡性義齒。制作3副過渡性義齒時(shí)，使用日進(jìn)19-726型號(hào)平均值牙合架，在同一平均值牙合架的導(dǎo)針上標(biāo)出2 mm、4 mm、6 mm的刻度。所有過渡性義齒均由同一技工制作。受試者按照隨機(jī)表規(guī)定的順序戴用3副過渡性義齒各1周。隨機(jī)表在研究開始之前自動(dòng)生成。每名受試者按照入組順序取用隨機(jī)表中對(duì)應(yīng)的戴用順序，戴用每副義齒各1周后，自主選擇出感覺相對(duì)最舒適的1副，再圍繞此高度進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，確定最終垂直距離高度。受試者戴用自己所選并經(jīng)最終精細(xì)調(diào)整的過渡性義齒，每 2～4周復(fù)診，至少戴用過渡性義齒3個(gè)月后，若無任何不適主訴，即可按此垂直距離高度進(jìn)行永久修復(fù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

在42名受試者中，27名選擇2 mm過渡性義齒，12名選擇4 mm過渡性義齒，3名選擇6 mm過渡性義齒。

表1顯示患者初診時(shí)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后間隙值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可將左右兩側(cè)數(shù)值合并處理。合并處理后，3組間隙值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明間隙值大小是上間隙>前間隙>后間隙。

表2顯示患者初診時(shí)雙側(cè)髁突X、Y、Z值之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雙側(cè)髁突位置基本對(duì)稱，大多數(shù)髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)的下、后、外方。

表3、表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示患者選擇出感覺相對(duì)最舒適的1副過渡性義齒后，顳下頜關(guān)節(jié)間隙值和髁突位置在3個(gè)垂直距離增高值組間的差異。選擇4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于選擇2 mm過渡性義齒患者(P<0.05)。

用Spearman相關(guān)分析法分析預(yù)設(shè)的垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙值、髁突位置、性別、年齡之間的相關(guān)性，結(jié)果詳見表5，顯示其之間均無顯著線性相關(guān)。

表1　雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙值比較

表2　雙側(cè)髁突位置比較

表3　3個(gè)垂直距離增高值組間的顳下頜關(guān)節(jié)間隙值比較

表4　3個(gè)垂直距離增高值組間的顳下頜關(guān)節(jié)位置比較

表5　垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙、髁突位置、性別、年齡之間的相關(guān)性

表6　垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙之間的關(guān)系

a:reference category 2 mm.

用多水平Logistic回歸預(yù)測(cè)預(yù)設(shè)的垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙之間的關(guān)系，垂直距離增高值為因變量，顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后間隙值為協(xié)變量，詳見表6，結(jié)果顯示：顳下頜關(guān)節(jié)上間隙越小，患者選擇4 mm過渡性義齒的可能性越大。

3討論

以往文獻(xiàn)中對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量，大多數(shù)都是在正常人的髁突矢狀層面上進(jìn)行。常用的線距定量測(cè)量方法有張震康法、Kamelchuk法、Madsen法、Cohlmia法等，常用的面積定量測(cè)量方法有Pullinger法、Rammelsberg法等。最初，本研究選擇用我國(guó)臨床較常用的張震康法[3]和國(guó)外文獻(xiàn)引用較多的Kamelchuk法[4]進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量后發(fā)現(xiàn)：張震康法較穩(wěn)定，可重復(fù)性更好；Kamelchuk法對(duì)于髁突移位的表達(dá)更好。但張震康法和Kamelchuk法都是基于正常人顳下頜關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量，而受試者的髁突有向后方移位的趨勢(shì)，兩種方法測(cè)量出的數(shù)據(jù)都不太準(zhǔn)確。部分髁突移位較大受試者的測(cè)量值與觀測(cè)到的移位幅度不符；部分髁突測(cè)量時(shí)，線段與關(guān)節(jié)窩不相交，因此部分?jǐn)?shù)據(jù)無法測(cè)出。本研究中采取的測(cè)量方法在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中[2,5]也較常用到，對(duì)于髁突明顯移位的顳下頜關(guān)節(jié)間隙表達(dá)較好。選取的基本參考點(diǎn)鱗鼓裂和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)都比較恒定，具有良好的可重復(fù)性。此外，本研究還測(cè)量了髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的三維位置，能更準(zhǔn)確地表達(dá)髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩的三維關(guān)系，而以往的顳下頜關(guān)節(jié)間隙測(cè)量法只體現(xiàn)了髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的二維關(guān)系。并且髁突位置測(cè)量法的X、Y、Z 3個(gè)值之間沒有關(guān)聯(lián)性；而顳下頜關(guān)節(jié)間隙測(cè)量法的前、上、后間隙3個(gè)值之間有關(guān)聯(lián)性。判斷關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)和髁突頂點(diǎn)可重復(fù)性和差異性較判斷髁突長(zhǎng)軸小，因此，髁突位置測(cè)量法較穩(wěn)定，可重復(fù)性更好。

本研究結(jié)果顯示，牙齒重度磨耗咬合重建患者的上間隙>前間隙>后間隙，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)有向后方移位趨勢(shì)，這與大部分研究學(xué)者的觀點(diǎn)一致，他們[6-7]認(rèn)為牙齒重度磨耗導(dǎo)致垂直距離降低后，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)向后上方移位。而對(duì)牙齒重度磨耗患者髁突后移的明確原因目前尚無報(bào)道，分析可能的原因是：①牙齒重度磨耗使垂直距離降低、下頜向上方移位，髁突也隨著下頜向上方移位。髁突前方粗大的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)阻擋了髁突單純向上方移動(dòng)，髁突只能沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向后上方移動(dòng)。②有部分學(xué)者[8]認(rèn)為牙齒重度磨耗會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)吸收而使關(guān)節(jié)窩變淺、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度減小。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度減小后，使關(guān)節(jié)前間隙的測(cè)量值增大。而髁突位置是根據(jù)關(guān)節(jié)前間隙和后間隙的比值來判斷的。當(dāng)前間隙測(cè)量值增大時(shí)，認(rèn)為髁突向后移位。

少數(shù)學(xué)者[9]也認(rèn)為：牙齒重度磨耗患者的髁突并無明顯的后上移位趨勢(shì)。分析其可能的原因是：①牙合變化對(duì)髁突位置的影響是通過復(fù)雜的神經(jīng)反射完成的，并不只是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械位移。②磨耗使牙冠變短，但機(jī)體可以通過牙齒的繼續(xù)萌出和牙槽骨的生長(zhǎng)使牙合高度保持在一恒定的水平，牙合高度降低也是逐漸發(fā)生的，在此過程中關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生不規(guī)則的適應(yīng)性改建以適應(yīng)牙合的變化[10]。③水平型磨耗能使后牙牙尖變平，前牙切緣磨短，覆牙合減小。當(dāng)下頜閉合至牙尖交錯(cuò)位時(shí)，下頜骨較原來的位置向前移動(dòng)，加之牙齒鄰面的生理性磨耗使牙齒向近中移位以及咬合時(shí)產(chǎn)生向前的剪切力作用等，下頜閉合時(shí)總的趨勢(shì)是向前的[11]。

咬合重建是一個(gè)非常復(fù)雜和困難的問題，研究以病例報(bào)道[12-13]為多，尚缺乏明確、統(tǒng)一的治療方法和流程，其治療方案?jìng)€(gè)性化程度較高，但證據(jù)支持不足。醫(yī)生也可以參考美學(xué)、發(fā)音和牙齒磨耗量來決定垂直距離恢復(fù)高度[14]。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生確定咬合重建患者的垂直距離恢復(fù)高度也是主要依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。大多數(shù)醫(yī)生以息止頜位時(shí)的垂直距離減去息止牙合間隙(1～3 mm左右)為基準(zhǔn)，并在此范圍以患者的感受、面部的比例及表情自然為參考。有文獻(xiàn)[6,15-16]顯示，絕大多數(shù)咬合重建患者的垂直距離增高值在6 mm之內(nèi)，一般以不超過5 mm為宜。如果想直接預(yù)測(cè)出確切的垂直距離增高值，需要極大的樣本量。因此，本實(shí)驗(yàn)先把問題簡(jiǎn)化，在涵蓋了絕大部分患者的垂直距離增高值區(qū)段內(nèi)(0～6 mm)，為同一患者制作3副垂直距離增高值分別為2 mm、4 mm、6 mm的過渡性義齒，讓患者自主選擇相對(duì)舒適的某一高度的過渡性義齒。以患者的主觀感受為依據(jù)，再圍繞著這個(gè)相對(duì)安全的高度進(jìn)行精細(xì)調(diào)整確定最終垂直距離高度，以減少顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌出現(xiàn)不適的可能。

由于選擇6 mm過渡性義齒患者人數(shù)較少，不具代表性。比較發(fā)現(xiàn)選擇4 mm過渡性義齒患者的上間隙小于選擇2 mm過渡性義齒患者，表明其髁突向上方移位的距離較選擇2 mm過渡性義齒的患者更大。髁突向上方移位的距離越大，顳下頜關(guān)節(jié)上間隙越小，患者選擇4 mm過渡性義齒的可能性越大[4 mm的Exp(B)值為0.589]。這個(gè)結(jié)果與醫(yī)生在咬合重建治療中的臨床經(jīng)驗(yàn)基本相符：患者牙齒的磨耗程度越重，垂直距離降低越多，髁突向上方移位的距離越大，因此需要增高的垂直距離越大，給患者佩戴過渡性義齒垂直距離增高值越大。

本研究并未分析發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)的垂直距離增高值與顳下頜關(guān)節(jié)間隙值、位置、性別、年齡之間有顯著相關(guān)性。分析可能的原因是：①顳下頜關(guān)節(jié)間隙大小除了與患者自身牙齒磨耗程度和髁突移位程度有關(guān)外，還受其他多種因素的共同影響，如髁突外形和關(guān)節(jié)窩形態(tài)發(fā)生改變、顳下頜關(guān)節(jié)的個(gè)體性差異等。因此，牙齒重度磨耗患者的顳下頜關(guān)節(jié)間隙大小不可能像機(jī)械杠桿一樣隨垂直距離的減小而成比例變化。②患者對(duì)適宜垂直距離增高值的選擇還可能與自身咀嚼力大小、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉的調(diào)節(jié)作用、牙齒磨耗的程度、髁突和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)等多種因素相關(guān)。③因患者個(gè)體差異性較大，待增大樣本量后，再進(jìn)一步深入研究。

在本研究條件下，呈現(xiàn)出顳下頜關(guān)節(jié)上間隙越小，患者選擇垂直距離增高值越大的趨勢(shì)。但從顳下頜關(guān)節(jié)間隙值、年齡以及性別等眾多參數(shù)中，尚未發(fā)現(xiàn)影響垂直距離高度恢復(fù)值的顯著性指標(biāo)。牙齒重度磨耗垂直距離高度恢復(fù)值受多因素的共同作用。

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編輯孫超淵

Correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces in patients with severe tooth wear

Zhou Yixiao1, Zhang Renjie1, Wen Ying1, Tan Jing2, Gu Bin3, Zheng Dongxiang1*

(1.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 2.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,PekingUniversity,Beijing100081,China; 3.StomatologicalCenterofChinesePeople’sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing100853,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces before treatment in patients with severe tooth wear during occlusal reconstruction. MethodsThe temporomandibular joint spaces and the condylar positions of 42 patients were measured by cone-beam computed tomography (CBCT) before treatment. Then the 3 different transitional removable dentures with 2 mm, 4 mm, 6 mm increased vertical dimensions were manufactured for each subject. The subjects chose the most comfortable one by themselves after wearing 3 transitional dentures. We compared the temporomandibular joint spaces in 3 groups of different increased vertical dimensions, and tried to analyze the correlation between the 3 different increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces. ResultsThe mean superior space in the group of 2 mm and 4 mm increased vertical dimensions was (3.58±0.98)mm，(3.07±0.60)mm respectively. The mean superior space in the 4 mm group was narrower than the 2 mm group(P<0.05). No significant linear correlation was found between increased vertical dimension with temporomandibular joint spaces, condylar positions, gender and age(P>0.05). ConclusionThe results presented a tendency that the narrower the superior space is, the higher the transitional removable denture that patient choose is. On account of many factors, the temporomandibular joint spaces and the condylar positions in patients with severe tooth wear have not yet been found to be significant indicators affecting the increased vertical dimensions.

【Key words】temporomandibular joint space; condylar position; increased vertical dimension; occlusal reconstruction

基金項(xiàng)目：首都臨床特色應(yīng)用研究(Z111107058811106)。 This study was supported by Beijing Municipal Science & Technology Commission (Z111107058811106).

*Corresponding author， E-mail：dxdq@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.005]

【中圖分類號(hào)】R 78

(收稿日期：2016-03-29)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-0719∶00網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.030.html

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