趙藝皓，楊 莘，蘇林霞，黃 弢，郎 野，楊曉燕，李曉花，范玉龍，吉訓(xùn)明

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·論著·

缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)狀及對策研究

趙藝皓，楊 莘，蘇林霞，黃 弢，郎 野，楊曉燕，李曉花，范玉龍，吉訓(xùn)明

100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(趙藝皓)；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院護理部(楊莘)，科研處(黃弢，郎野，楊曉燕)，神經(jīng)內(nèi)科(李曉花)，神經(jīng)外科(吉訓(xùn)明)；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(蘇林霞)；北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科(范玉龍)

【摘要】背景對急性缺血性腦卒中的適宜患者采取血管內(nèi)治療具有臨床療效，但這一治療方法受時間窗限制。目的通過對缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療流程現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析產(chǎn)生院內(nèi)延遲的原因，以提出相應(yīng)的解決措施。方法采用自行設(shè)計的《某三甲醫(yī)院缺血性腦卒中血管內(nèi)治療流程調(diào)查表》，對2014年11月—2015年4月在某三甲醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者32例進行跟蹤調(diào)查，內(nèi)容包括患者的一般資料、臨床特征、到達急診-開始股動脈穿刺的各環(huán)節(jié)時間及流程中影響院內(nèi)總時間關(guān)鍵事件的記錄。結(jié)果32例患者到達急診-開始股動脈穿刺的平均時間為(171.8±52.5)min，與90 min的國際標(biāo)準(zhǔn)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中首先呼叫動脈溶栓組醫(yī)師與首先呼叫靜脈溶栓組醫(yī)師患者到達急診-獲得動脈溶栓組醫(yī)師會診的平均時間分別為(11.7±6.8)、(66.9±53.2)min，到達急診-開始股動脈穿刺的平均時間分別為(143.9±26.1)、(199.6±58.0)min；在CT之前進行心電圖檢查與在CT之后進行心電圖檢查患者到達急診-到達CT室的平均時間分別為(63.1±47.3)、(31.9±12.3)min。結(jié)論缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)象嚴重，醫(yī)院應(yīng)完善腦卒中組織化管理的相關(guān)政策與制度，不斷改進綠色通道質(zhì)量控制機制，以縮短院內(nèi)延遲時間。

【關(guān)鍵詞】腦缺血；卒中；血管內(nèi)治療；院內(nèi)延遲

趙藝皓，楊莘，蘇林霞，等.缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)狀及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2279-2283.[www.chinagp.net]

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根據(jù)國內(nèi)外血管內(nèi)治療最新指南推薦，對急性缺血性腦卒中的適宜患者采取血管內(nèi)治療具有臨床療效[1-2]，但這一治療方法受到嚴格的時間窗限制(發(fā)病時間8 h內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24 h，其中動脈溶栓時間窗為前循環(huán)發(fā)病6 h內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24 h)，超過這一時間窗便會造成救治的延遲，從而影響治療效果。患者可能遺留肢體癱瘓或失語，嚴重者危及生命[3]。根據(jù)文獻研究結(jié)果，將延遲分成兩個階段，即院前延遲及院內(nèi)延遲[4]。指南建議缺血性腦卒中患者就診到股動脈穿刺的時間應(yīng)為60～90 min，院內(nèi)延遲即為患者到達急診-開始股動脈穿刺的時間超過90 min[1]。本研究通過分析某三甲醫(yī)院缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療的流程，探討院內(nèi)延遲產(chǎn)生的原因，以期提出相應(yīng)的解決措施，為其他醫(yī)院提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年11月—2015年4月在某三甲醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6 h內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24 h內(nèi)；(3)機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8 h內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24 h內(nèi)；(4)影像學(xué)檢查證實為大血管閉塞；(5)患者或法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有血管內(nèi)治療禁忌證；(2)CT檢查顯示顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)資料不完整或缺失。因本研究針對接受血管內(nèi)治療患者的流程時間進行研究，并不涉及對患者采取人工干預(yù)性的治療措施，所以并未經(jīng)過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2研究方法在文獻研究的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的《某三甲醫(yī)院缺血性腦卒中血管內(nèi)治療流程調(diào)查表》，對患者的院內(nèi)流程進行跟蹤調(diào)查，內(nèi)容包括患者的一般資料(性別、年齡等)、臨床特征〔美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分/格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分〕、到達急診-開始股動脈穿刺的各環(huán)節(jié)(患者到達急診、動脈溶栓組醫(yī)師會診評估、血液及心電圖檢查、獲得CT掃描及結(jié)果、獲取家屬知情同意、患者辦理入院、開始股動脈穿刺等)時間及流程中影響院內(nèi)總時間關(guān)鍵事件的記錄。

本文要點：

近年來全球范圍內(nèi)提出一口號：“time is brain”(時間就是大腦)！旨在提高全民的時間意識，降低腦卒中的病死率和提高生存質(zhì)量。對于急性缺血性腦卒中患者而言，溶栓開始越早、組織化規(guī)劃管理越好、院內(nèi)延遲越短，患者從中獲益會越多，而且風(fēng)險越小。但因為種種原因，我國存在著嚴重的院前延遲和院內(nèi)延遲的現(xiàn)象，本研究重點探討了某三甲院缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲產(chǎn)生的原因，并提出團隊有效銜接、優(yōu)化流程充分發(fā)揮綠色通道作用、加強醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)等對策。

采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況32例患者中，男22例(68.8%)，女10例(31.2%)；年齡31～82歲，平均為(55.6±11.5)歲；患者入院時NIHSS評分為3～25分，平均為(14.1±4.7)分；GCS評分為3～10分，平均為(6.3±2.8)分。

2.2血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療流程見圖1。主要環(huán)節(jié)包括動脈溶栓組醫(yī)師會診評估、血液檢查(抽血送檢)、心電圖檢查、CT掃描、獲取家屬知情同意、患者辦理入院，其用時情況見表1。

2.3血管內(nèi)治療流程各階段時間與國際標(biāo)準(zhǔn)時間比較根據(jù)美國國立神經(jīng)病及卒中研究所(NINDS) 發(fā)表的指南建議：急診醫(yī)生應(yīng)在腦卒中患者入院(急診大門)15.0 min內(nèi)通知?？漆t(yī)生，25.0 min內(nèi)行CT檢查，45.0 min內(nèi)行CT圖像判讀[5]。因此，本研究將腦卒中血管內(nèi)治療流程分為4個階段，分別是：(1)到達急診-獲得動脈溶栓組醫(yī)師會診；(2)醫(yī)師開始會診-到達CT室；(3)開始CT檢查-獲得CT掃描結(jié)果；(4)醫(yī)師判讀CT掃描結(jié)果-開始股動脈穿刺。本研究各階段平均時間與標(biāo)準(zhǔn)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。其中首先呼叫動脈溶栓組醫(yī)師與首先呼叫靜脈溶栓組醫(yī)師患者到達急診-獲得動脈溶栓組醫(yī)師會診平均時間分別為(11.7±6.8)、(66.9±53.2)min，到達急診-開始股動脈穿刺平均時間分別為(143.9±26.1)、(199.6±58.0)min；在CT之前進行心電圖檢查與在CT之后進行心電圖檢查患者到達急診-到達CT室平均時間分別為(63.1±47.3)、(31.9±12.3)min。

3討論

3.1缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)象嚴重，院內(nèi)流程亟須改進時間就是大腦，溶栓開始越早、組織化規(guī)劃管理越好、院內(nèi)延遲越短，患者從中獲益會越多，而且風(fēng)險越小[6]。本研究結(jié)果顯示，32例缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)總平均時間為171.8 min，這一結(jié)果與90 min的國際標(biāo)準(zhǔn)時間相距甚遠，且與國內(nèi)其他研究的結(jié)果也有一定差距。如天壇醫(yī)院對“綠色通道”改進后，患者從到院至開始股動脈穿刺的院內(nèi)平均時間為101 min[7]，這表明缺血性腦卒中血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)象嚴重，血管內(nèi)治療流程亟須改進，通過對流程的優(yōu)化可明顯縮短院內(nèi)延遲時間。

3.2團隊有效銜接是保證縮短患者院內(nèi)延遲時間的源頭按照醫(yī)院目前的血管內(nèi)治療流程，患者到達醫(yī)院后由急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診并初步評估，之后通知靜脈及動脈溶栓組醫(yī)師會診，由溶栓組醫(yī)師判定患者是否適合溶栓治療。實際上，部分急診醫(yī)師首先選擇通知靜脈溶栓組醫(yī)師，這雖然能夠使適合靜脈溶栓的患者盡快接受治療，但這種團隊之間的銜接不暢卻在一定程度上延長了適合血管內(nèi)治療患者的院內(nèi)時間。王亞冰等[8]的研究表明，與腦卒中救治相關(guān)的急診科、影像科、神經(jīng)科等科室不能很好地銜接，會造成進一步的院內(nèi)延遲。通過對比本研究各階段平均時間與國際標(biāo)準(zhǔn)時間可知，患者到達急診-獲得動脈溶栓組醫(yī)師會診時間差距較大(與標(biāo)準(zhǔn)時間相差24.3 min)。本研究結(jié)果顯示，患者到院由急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診后直接呼叫動脈溶栓組醫(yī)師的患者，其到達急診-獲得動脈溶栓組醫(yī)師會診及開始股動脈穿刺的平均時間分別為11.7、143.9 min，比首先呼叫靜脈溶栓組醫(yī)師患者的平均時間分別縮短55.2、55.7 min。針對這一問題，建議今后加強科室團隊之間的溝通協(xié)作，實現(xiàn)急診神經(jīng)內(nèi)科、靜脈溶栓與動脈溶栓團隊的有效銜接，兩組評估醫(yī)師在患者到達急診后應(yīng)同時到位，避免重復(fù)評估，以縮短院內(nèi)時間。

3.3優(yōu)化流程、充分發(fā)揮綠色通道作用是減少院內(nèi)延遲時間的關(guān)鍵SCHROCK等[9]的研究發(fā)現(xiàn)患者到院后接受檢查的順序會影響其接受治療的時間，本研究顯示患者完成心電圖檢查后再進行CT掃描使患者到達急診-到達CT室的時間延長了31.2 min。KENDALL等[10]采用Direct to CT路徑，允許護理人員直接運送患者進行CT掃描，使CT掃描可以在急診室正式掛號之前進行，干預(yù)后急診-CT時間及急診-用藥時間明顯縮短。建議對于綠色通道的患者調(diào)整CT檢查在流程中的順序(如借鑒Direct to CT路徑、將心電圖檢查移至患者進入搶救室后等)，以減少在遵循原始溶栓流程基礎(chǔ)上的組織和來回轉(zhuǎn)運患者中存在的延遲。

圖1　缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療流程圖

Figure 1Flowchart of endovascular treatment process for patients with ischemic stroke

表1缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時(min)

Table 1Time used in the major links of endovascular treatment process for patients with ischemic stroke

主要環(huán)節(jié)例數(shù)用時動脈溶栓組醫(yī)師會診評估(x±s)327.7±3.1血液檢查(抽血送檢)〔M(QR)〕295.0(2.0)心電圖檢查(x±s)294.2±1.4CT掃描(x±s)2927.0±9.4獲取家屬知情同意(x±s)3212.7±4.0患者辦理入院(x±s)3010.2±4.9

表2　缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療流程各階段時間與國際標(biāo)準(zhǔn)時間比較(min)

雖然醫(yī)院已設(shè)有腦卒中綠色通道，但由于急診缺乏電子信息系統(tǒng)，綠色通道標(biāo)志只在檢查申請單上顯示并通過人工傳遞，信息溝通不暢或延誤傳遞，導(dǎo)致排隊等候、無用的往返等現(xiàn)象[11]，且急診布局標(biāo)志不明顯，使部分患者及其家屬不能快速準(zhǔn)確地找到相應(yīng)的科室，導(dǎo)致院內(nèi)延遲。因此，探索建立完善、有效的急性腦卒中綠色通道具有重要意義[8]。建議改進急診急救付費流程，同時應(yīng)在急診醒目位置設(shè)立標(biāo)志指引；醫(yī)院CT室應(yīng)預(yù)留溶栓專用CT，疑似患者到達急診后CT室及負責(zé)判讀影像結(jié)果的醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，減少患者等待時間。另外，本研究各階段平均時間與國際標(biāo)準(zhǔn)時間對比相差最大的時間段是醫(yī)師判讀CT掃描結(jié)果-開始股動脈穿刺(與標(biāo)準(zhǔn)時間相差47.2 min)，主要是獲取知情同意后至開始股動脈穿刺的時間較長，這與天壇醫(yī)院的研究結(jié)果一致[7]，可能由于造影室人員為備班，臨時通知趕至醫(yī)院到崗?fù)鶎?dǎo)致時間明顯延誤，建議導(dǎo)管室醫(yī)師應(yīng)24 h院內(nèi)備班，保證綠色通道患者完成術(shù)前準(zhǔn)備之后可盡快進入介入中心接受手術(shù)。

3.4醫(yī)患雙方溝通順暢有利于溶栓決策，以改善院內(nèi)延遲情況王伊龍等[12]的研究顯示，發(fā)病2 h內(nèi)到院而未溶栓的患者中，患者及家屬拒絕占18.2%。黃小欽等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6 h內(nèi)到院而未溶栓的患者中，家屬拒絕占27.73%。在國外的相關(guān)研究中則結(jié)果不同，因英國、美國的溶栓治療是常規(guī)治療，患者不需要知情同意，而中國任何一位溶栓的患者家屬必須簽署知情同意書[14]。在這種情況下，與患者及其家屬的有效溝通至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，獲取家屬知情同意一般在獲得CT掃描結(jié)果之后，其平均時間為12.7 min，可能由于患者家屬對溶栓治療的認識不全面，醫(yī)師出于對患者負責(zé)及醫(yī)療安全的考慮反復(fù)解釋說明，反而浪費寶貴的時間；也可能與國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員的不信任及對腦卒中與溶栓知識相對欠缺有關(guān)，容易造成知情同意談話失敗或簽署時間明顯后延[15]。針對這一問題，除需要加強對公眾腦卒中知識的宣傳教育外，建議對醫(yī)師交待溶栓真正風(fēng)險與獲益信息等工作加強規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范獲取知情同意的程序[12]；同時，溶栓組醫(yī)師應(yīng)主動與家屬進行溝通，將溝通過程融于院內(nèi)流程各環(huán)節(jié)中，利用簡單易懂的影音圖像資料對溶栓治療進行講解，使患者家屬更易于接受。

3.5加強對醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)，有助于實現(xiàn)流程的科學(xué)化何霞婷等[16]的研究表明，急診專業(yè)組護士可以使急性缺血性腦卒中患者診療時間較常規(guī)組明顯縮短；胡敏等[17]的研究中，通過針對急救醫(yī)師、預(yù)檢分診護士、搶救室護士、轉(zhuǎn)運工勤人員等人群的規(guī)范化培訓(xùn)，提高了急性腦梗死急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率，縮短了急性腦梗死患者的院內(nèi)時間，使進入溶栓流程的患者能夠更快地得到有效的治療。因此，應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員腦卒中相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，使其快速準(zhǔn)確識別急性腦卒中患者，提高其對腦卒中救治黃金時間的重視程度。同時，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會環(huán)境下，經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、具有專業(yè)知識背景的醫(yī)務(wù)人員更容易獲得患者及其家屬的信任感，提高其依從性。目前急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲嚴重，醫(yī)院應(yīng)進一步完善腦卒中組織化管理的相關(guān)政策與制度，不斷改進綠色通道質(zhì)量控制機制，明確各崗位醫(yī)師的職責(zé)，對流程中涉及的相關(guān)科室進行量化考核，引導(dǎo)并促使腦卒中急救相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動提高效率，以縮短院內(nèi)延遲時間。本研究尚存在一定局限性，收集資料時間較短，僅對一家三甲醫(yī)院進行調(diào)查分析，對不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)療機構(gòu)的分析評估還有待于完善。

作者貢獻：趙藝皓負責(zé)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與分析、論文撰寫；楊莘、吉訓(xùn)明負責(zé)論文修改與審校；蘇林霞、黃弢、郎野、楊曉燕、李曉花、范玉龍協(xié)助進行數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Current Situation and Countermeasures of In-hospital Delay of Endovascular Treatment for Patients With Ischemic Stroke

ZHAOYi-hao,YANGXin,SULin-xia,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

【Abstract】BackgroundEndovascular treatment has demonstrated clinical efficacy in selected patients with acute ischemic stroke,but it is limited by the time window.ObjectiveTo investigate the present situation of endovascular treatment process received by ischemic stroke patients and analyze the reasons of in-hospital delay,in order to propose countermeasures.MethodsA self-designed questionnaire about the endovascular procedures for stroke in a third-class grade-one hospital was employed.From November 2014 to April 2015,we conducted follow-up surveys on 32 ischemic stroke patients who received endovascular treatment in a third-class grade-one hospital,and the survey content included general data,clinical features,time of each link between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture,and key events influencing the total hospitalized time during the whole process.ResultsThe average time between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture of the 32 patients was (171.8±52.5) minutes,which was significantly different from 90 minutes,the international standard time (P<0.05).For patients who called doctors of artery thrombolysis group first and patients who called doctors of intravenous thrombolysis group first,the mean time between the arrival at emergency department and the consultation of physicians in artery thrombolysis group was (11.7±6.8) and (66.9±53.2) minutes respectively,and the mean time between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture was (143.9±26.1) minutes and (199.6±58.0) minutes respectively.The mean time between the arrival at emergency department and the arrival at CT room for patients who received electrocardiography before CT and after CT was (63.1±47.3) and (31.9±12.3) minutes respectively.ConclusionThe present situation of in-hospital delay is serious.The hospital should improve the policies and system related to the organized management of stroke and continually improve the control system of the green channel,in order to reduce in-hospital delay time.

【Key words】Brain ischemia;Stroke;Endovascular treatment;In-hospital delay

基金項目：首都市民健康項目培育(Z151100003915088)

通信作者：吉訓(xùn)明，100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail:robertjixm@hotmail.com

【中圖分類號】R 743

【文獻標(biāo)識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.011

(收稿日期：2016-03-17；修回日期：2016-05-09)