陳錦華，黃琪述，周沃聯(lián)

(廣東省東莞市望牛墩醫(yī)院　523200)

·臨床研究·

激素耐藥型腎病綜合征患兒血清和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白檢測(cè)的意義*

陳錦華，黃琪述，周沃聯(lián)

(廣東省東莞市望牛墩醫(yī)院523200)

目的探討血清和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)在激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)患兒中的診斷價(jià)值。方法取原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒血清和尿標(biāo)本檢測(cè)NGAL水平，比較SRNS與激素敏感型腎病綜合征(SSNS)患兒NGAL水平差異。結(jié)果SSNS與SRNS患兒24 h尿蛋白、血清肌酐(Cr)、血清尿素(BUN)、血清清蛋白(Alb)、膽固醇(TC)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SRNS患兒在激素治療0周、4周時(shí)血清、尿NGAL水平高于SSNS患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SRNS患兒血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.743、0.571，P<0.05)；血清、尿NGALL評(píng)估SRNS受試者工作特征曲線下面積分別為0.851(95%置信區(qū)間：0.620～0.899，P=0.025)與0.796(95%置信區(qū)間：0.653～0.874，P=0.030)。結(jié)論SSNS患兒血清、尿NGAL水平明顯升高，并且與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)，早期檢測(cè)對(duì)SSNS有一定診斷價(jià)值。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；激素耐藥；腎病綜合征

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是兒童常見泌尿系腎小球疾病，主要臨床特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥，以及不同程度的高脂血癥、水腫。糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是目前治療PNS的最基本藥物之一，所以PNS患兒對(duì)激素治療是否敏感是其轉(zhuǎn)歸的重要因素。經(jīng)激素治療后，絕大部分PNS患兒會(huì)獲得緩解，但是研究數(shù)據(jù)顯示有10%～20%PNS患兒因?qū)に啬退幎委熜Ч芳裑1]。臨床根據(jù)PNS患兒對(duì)激素是否敏感分為激素敏感型腎病綜合征(SSNS)和激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)，對(duì)SRNS患兒盡早調(diào)整治療方案會(huì)使患兒獲得理想轉(zhuǎn)歸[2]。所以通過特異性指標(biāo)對(duì)SRNS進(jìn)行預(yù)測(cè)，是治療該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究分析了SSNS、SRNS患兒血清和尿人中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平差異，以評(píng)價(jià)其對(duì)SRNS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料本院2014年1月至2016年1月收治的62例PNS患兒，其中男49例，女13例，年齡1～13歲，平均(4.7±6.1)歲。SSNS診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診PNS患兒以足量潑尼松每天2 mg/kg，最大劑量60 mg/d，分次口服。治療4周后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰者納入SRNS組，共16例，男11例，女5例，年齡1～12歲，平均(4.5±6.7)歲。激素治療4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰者納入SSNS組，共46例，男38例，女8例，年齡1～13歲，平均(4.8±6.2)歲。同期，本院健康體檢中心30例體檢健康兒童納入健康對(duì)照組，男22例，女8例，年齡1～13歲，平均(4.5±6.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有遺傳或者感染因素所導(dǎo)致的PNS患兒；(2)非典型鏈球菌感染后腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、及藥源性腎炎等引起的類PNS樣表現(xiàn)者；(3)發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)行大劑量、長(zhǎng)時(shí)間激素治療患兒。2組患兒與健康對(duì)照組兒童在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究由本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2儀器與試劑Immage800特種蛋白分析儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司；7600全自動(dòng)生化分析儀購自日立(日本)公司；NGAL測(cè)定采用ELISA成品試劑盒，由上?；鈱?shí)業(yè)有限公司提供。

1.3檢測(cè)方法患兒激素治療0周和治療4周時(shí)間點(diǎn)取清晨空腹靜脈血3～5 mL，3 500 r/min離心5 min，取上層血清于-20 ℃保存?zhèn)溆?；同一時(shí)間點(diǎn)取清晨首次清潔中段尿5 mL，3 500 r/min離心5 min，取上層尿液于-20 ℃保存?zhèn)溆?。血清和尿?biāo)本NGAL水平檢測(cè)采用ELISA法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；24 h尿蛋白采用特種蛋白分析儀定量檢測(cè)；尿、血清肌酐(Cr)，血清尿素(BUN)，血清清蛋白(Alb)，膽固醇(TC)等檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀。尿標(biāo)本NGAL水平均經(jīng)同步Cr水平校正。

2結(jié)果

2.1SSNS組與SRNS一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患兒24 h尿蛋白、Alb、Scr、BUN、TC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2血清、尿NGAL水平比較SSNS組及SRNS組患兒血清、尿NGAL水平在未進(jìn)行激素治療前均明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SRNS組患兒血清NGAL水平在激素治療0周和4周明顯高于SSNS組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿NGAL水平通過尿Cr進(jìn)行校正，SRNS組患兒在激素治療0周和4周也都明顯高于SSNS組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3SRNS組血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白相關(guān)性采用激素治療4周時(shí)測(cè)定血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白做相關(guān)性分析。血清NGAL水平與24 h尿蛋白量呈正相關(guān)(r=0.743，P=0.001)，尿NGAL水平與24 h尿蛋白量呈正相關(guān)(r=0.571，P=0.021)。

表1　SSNS組與SRNS一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2　血清、尿NGAL水平比較

注：*為SSNS組與SRNS比較值；-無數(shù)據(jù)；#與健康對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4血清、尿NGAL診斷SRNS價(jià)值分析 血清NGAL選擇最佳截?cái)嘀禐?1.38 μg/L，尿NGAL選擇最佳截?cái)嘀?.99 μg/mol，血清NGAL靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 0.867、 0.903、0.811、0.724，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.827、0.921、0.803、0.751，尿NGAL血清NGAL及尿NGAL的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.851[95%置信區(qū)間(CI)：0.620～0.899，P=0.025]與0.796(95%CI：0.653～0.874，P=0.030)。

3討論

由于激素仍然是目前治療PNS的首選方案，SRNS是PNS患兒的治療難題，所以SRNS患兒預(yù)后往往較差，發(fā)展為終末期腎病概率高。SRNS病理可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病等，據(jù)國外學(xué)者的研究報(bào)道，微小病變型腎病綜合征占SRNS的73%[3]?；純后w內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體異常表達(dá)可能是SRNS發(fā)病的主要原因，除此之外，免疫紊亂、病理分型、遺傳等也是不可忽視的因素。通過穿刺行病理檢查預(yù)測(cè)SRNS是較好方式，但是臨床操作有一定難度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2014年發(fā)布的一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)SRNS患兒盡早調(diào)整方案，如大劑量甲潑尼龍沖擊治療或使用環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物可能會(huì)使患兒取得較好療效。所以對(duì)SRNS患兒早期預(yù)測(cè)是治療該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

NGAL為脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族成員，主要在單個(gè)核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等表達(dá)，也可少量表達(dá)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等。NGAL不但可與維生素A、花生四烯酸、類固醇等脂類配體結(jié)合，還可通過與基質(zhì)金屬蛋白酶MMP9形成復(fù)合體來延緩其降解，促進(jìn)血管損傷。Paragas等[4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，NGAL主要通過受損的遠(yuǎn)端腎小管和集合管分泌，并且大部分被重吸收于近端腎小管。所以NGAL水平與腎臟損傷程度有一定關(guān)系。NGAL多被應(yīng)用于臨床急性腎臟損傷的預(yù)測(cè)。Yang等[5]的一項(xiàng)回顧性分析顯示，重度燒傷患者血清和尿NGAL高水平是急性腎損傷和入院48 h內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)首先報(bào)道PNS患兒NGAL在血清和尿中水平均高于健康兒童，在激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰患兒NGAL水平明顯下降[6]。提示NGAL水平與腎病綜合征患兒激素靈敏度有一定關(guān)系，但是目前這方面研究仍較少。

本研究對(duì)血清、尿NGAL水平與SRNS的關(guān)系進(jìn)行了前瞻性研究,結(jié)果顯示PNS患兒無論是在血清還是在尿液中NGAL水平均高于健康體檢兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明NGAL水平與腎臟損傷有一定關(guān)系。SSNS組與SRNS組患兒入院后一般實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較，24 h尿蛋白、Alb、血清Cr、BUN、TC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SRNS患兒并不會(huì)通過普通實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)體現(xiàn)。在激素治療0周時(shí)，SRNS患兒血清NGAL水平明顯高于SSNS，在激素治療4周后，SSNS患兒血清NGAL水平明顯下降，但是SRNS患兒卻無明顯改變，在尿NGAL水平的比較中也是類似結(jié)果。提示NGAL血清和尿持續(xù)高水平可能是SRNS的體現(xiàn)，早期檢測(cè)NGAL對(duì)SRNS有一定預(yù)測(cè)作用，與韓婷婷等[8]的研究結(jié)果相符合。尿蛋白轉(zhuǎn)陰是PNS治療效果重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，高蛋白尿可形成蛋白管型使腎小管堵塞，同時(shí)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、凋亡及轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，進(jìn)一步加重腎臟損傷。

本結(jié)果顯示激素治療4周時(shí)SRNS患兒NGAL在血清、尿中水平與24 h尿蛋白量呈正相關(guān)(P<0.05)，表明NGAL在血清、尿中高水平與SRNS有一定關(guān)系。本研究還分析了在激素治療0周時(shí)NGAL在血清、尿水平對(duì)SRNS的診斷價(jià)值，采用約登指數(shù)選擇血清NGAL最佳截?cái)嘀禐?1.38 μg/L，尿NGAL最佳截?cái)嘀禐?.99 μg/mol，其中血清NGAL靈敏度為0.867，特異度為0.903，AUC為0.851(95%CI：0.620～0.899)；尿NGAL靈敏度為0.827，特異度為0.921，AUC為0.796(95%CI：0.653～0.874)。提示在治療前血清、尿NGAL水平檢測(cè)可以對(duì)SRNS有較好的診斷價(jià)值。

綜上所述，NGAL高水平與SRNS發(fā)生有關(guān)，早期檢測(cè)NGAL在血清、尿中的水平對(duì)SRNS有早期診斷價(jià)值，有利于PNS患兒激素耐藥的預(yù)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高臨床治療效果。

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2016-01-28修回日期：2016-03-18)

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(2016105101267)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.040

A

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