武湘云,楊　玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,石家莊 050051)

·臨床研究·

脛、股骨良惡性骨腫瘤骨代謝指標(biāo)及血象分析

武湘云,楊玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,石家莊 050051)

目的分析脛骨、股骨良惡性骨腫瘤患者各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)及血象與健康體檢者之間的差異。方法選擇該院2014年1月至2015年3月，通過(guò)病理檢查確定為良惡性脛骨、股骨原發(fā)性骨腫瘤的患者為研究對(duì)象，收集其堿性磷酸酶、鈣、磷、鎂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類各項(xiàng)百分比的結(jié)果。結(jié)果在0～20歲組中，良惡性組的堿性磷酸酶、磷與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?！?1歲組中，良惡性骨腫瘤患者的磷和健康體檢者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),良性骨腫瘤患者的堿性磷酸酶與健康體檢者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而惡性骨腫瘤患者的ALP水平與健康體檢者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。良惡性組與對(duì)照組比較，其單核百分比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。良性組與對(duì)照組比較，中性粒細(xì)胞百分比與淋巴細(xì)胞百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論骨腫瘤患者的血磷水平及單核細(xì)胞百分比會(huì)升高，對(duì)骨腫瘤的診斷有一定參考價(jià)值，而堿性磷酸酶水平的改變與年齡和腫瘤性質(zhì)有關(guān)，需靈活運(yùn)用。白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合中性粒細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞百分比對(duì)鑒別良惡性骨腫瘤有一定價(jià)值。

骨腫瘤；骨代謝指標(biāo)；白細(xì)胞分類；堿性磷酸酶；磷

在骨代謝過(guò)程中，堿性磷酸酶(ALP)是反映成骨作用的指標(biāo)，鈣(Ca)、磷(P)為反映溶骨作用的指標(biāo)，骨腫瘤的發(fā)生表示這種骨吸收和骨生成之間失去了平衡。在骨腫瘤的形成過(guò)程中異常的成骨、破骨活動(dòng)和機(jī)體免疫系統(tǒng)的防御會(huì)導(dǎo)致骨代謝指標(biāo)及血液白細(xì)胞分類發(fā)生改變?；颊咴谶M(jìn)行活檢前的血液骨代謝生化及血常規(guī)檢查對(duì)原發(fā)性骨腫瘤的性質(zhì)具有一定的鑒別與預(yù)測(cè)作用。

1資料與方法

1.1一般資料收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2014年1月至2015年3月，通過(guò)病理檢查確診為原發(fā)性良惡性脛骨，共147例。記錄這些患者活檢確診前(未進(jìn)行手術(shù)，未進(jìn)行化療)的血常規(guī)和生化檢查結(jié)果。因?yàn)椴糠只颊咚M(jìn)行的生化檢查不同，其ALP、Ca等各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)不太完整，所以在分析單獨(dú)指標(biāo)時(shí)進(jìn)行篩減。在收集患者資料時(shí)去除同時(shí)并發(fā)肝膽疾病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、小腸疾病及其他骨類疾病等會(huì)影響骨代謝指標(biāo)的病例。在分析血常規(guī)指標(biāo)時(shí)排除感染、血液疾病、過(guò)敏等會(huì)影響白細(xì)胞指標(biāo)的病例，將研究對(duì)象進(jìn)行兩次分析。第一次為骨代謝指標(biāo)，其中良性組為脛、股骨良性腫瘤患者，0～20歲49例，≥21歲31例。惡性組為脛、股骨惡性腫瘤患者，0～20歲19例，≥21歲31例。本院同期不患有影響骨代謝指標(biāo)水平疾病的患者納入對(duì)照組，其中0～20歲30例，≥21歲40例。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行ALP、Ca、P、鎂(Mg)檢測(cè)并分年齡段比較。第二次為白細(xì)胞指標(biāo)，去掉小于8歲的患者。其中良性組為脛、股骨良性腫瘤患者，共80例，惡性組為脛、股骨惡性腫瘤患者，共49例。隨機(jī)抽取體檢中心健康人群的血常規(guī)檢查結(jié)果，共40例。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)不分年齡進(jìn)行比較。

1.2檢驗(yàn)方法ALP、Ca、P、Mg的檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀Olympus AU5400。ALP的檢測(cè)采用國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)(IFCC)推薦的方法。采用北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司的ALP檢測(cè)試劑盒。Ca的檢測(cè)方法為偶氮胂Ⅲ法，采用寧波美康生物科技股份有限公司的Ca離子檢測(cè)試劑盒。P的檢測(cè)方法為紫外法，用寧波美康生物科技股份有限公司的P離子檢測(cè)試劑盒。Mg的檢測(cè)方法為偶氮胂Ⅰ法，為寧波美康生物科技股份有限公司的Mg檢測(cè)試劑盒。白細(xì)胞參數(shù)的檢測(cè)方法為血液分析儀法，檢測(cè)儀器為Beckman coulter DXH750。

2結(jié)果

2.10～20歲青少年組骨代謝指標(biāo)良性組與對(duì)照組比較，ALP及P水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=4.10E-07、P=9.62E-10)，Ca與Mg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.737、P=0.204)。惡性組與對(duì)照組比較，ALP及P水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、P=1.07E-07)，Ca與Mg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.674、P=0.475)。良性組與惡性組比較，ALP、Ca、P、Mg水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.608、P=0.534、P=0.953、P=0.146)。

表1　0～20歲組骨代謝指標(biāo)分析

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2≥21歲組骨代謝指標(biāo)良性組與對(duì)照組比較，P的水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)，ALP、Ca與Mg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.397、P=0.52、P=0.848)。惡性組與對(duì)照組比較，ALP及P的水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、P=0.041)。Ca與Mg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.406、P=0.719)。良性組與惡性組比較，ALP、Ca、P、Mg水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123、P=0.195、P=0.952、P=0.741)。

2.3白細(xì)胞分類良性組與對(duì)照組比較，淋巴、單核細(xì)胞百分比的水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、P=0.004)，中性粒細(xì)胞百分比的水平有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸、嗜堿性細(xì)胞百分比水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.940、P=0.157、P=0.730)。惡性組與對(duì)照組比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞百分比的水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013、P=0.021)。中性粒、淋巴、嗜酸、嗜堿性細(xì)胞百分比的水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468、P=0.830、P=0.536、P=0.145)。良性組與惡性組比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比的水平有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004、P=0.003)。淋巴細(xì)胞百分比的水平有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。單核、嗜酸、嗜堿性細(xì)胞百分比的水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.998、P=0.378、P=0.166)。

表2　≥21歲組骨代謝指標(biāo)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3　白細(xì)胞分類的分析

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05;WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NEUT%中性粒細(xì)胞百分比；LYM%為淋巴細(xì)胞百分比；MON%為單核細(xì)胞百分比；EOS%嗜酸性細(xì)胞百分比；BAS%為嗜堿性細(xì)胞百分比。

3討論

ALP廣泛存在人體各組織器官中，其濃度以肝臟中最高，其次是腎臟、胎盤(pán)、小腸、骨骼等。ALP有4種同工酶，血清中的總ALP 50%來(lái)源于骨，即骨型ALP(B-ALP)，由成骨細(xì)胞分泌，另外50%主要來(lái)自于肝臟和其他組織。由于本院只檢測(cè)血清總ALP，在篩選病例時(shí)去除并發(fā)肝膽疾病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、小腸疾病及其他骨類疾病等會(huì)影響骨代謝指標(biāo)的病例，可以盡可能地消除非骨腫瘤因素對(duì)本實(shí)驗(yàn)的影響。因?yàn)槭占木鶠檠蹇侫LP，不如B-ALP具有特異性。在條件容許的情況下B-ALP更能準(zhǔn)確反映骨代謝的具體情況。

對(duì)于本研究的4項(xiàng)骨代謝指標(biāo)，均分為0～20歲組與大于或等于21歲兩個(gè)年齡組。充分考慮到在青少年時(shí)期的骨骼發(fā)育，國(guó)家也未對(duì)ALP、Ca、P、Mg分年齡段做出明確的醫(yī)學(xué)參考值范圍，本研究均分年齡段收集健康體檢者的數(shù)據(jù)。諸多研究表明，在青少年階段，ALP、Ca、P會(huì)受到年齡和性別的影響[1-5]。設(shè)立年齡組可以盡可能地消除年齡因素對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響。

在0～20歲組中，脛、股骨良惡性骨腫瘤的ALP與健康體檢者的ALP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在青少年中發(fā)生脛、股骨骨腫瘤時(shí)，外周血中的ALP會(huì)明顯上升。有研究表明透明細(xì)胞軟骨肉瘤會(huì)產(chǎn)生ALP,這可作為一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物運(yùn)用在診斷和隨訪中[6]。這一研究提示骨腫瘤發(fā)生時(shí)，腫瘤可能會(huì)產(chǎn)生ALP,導(dǎo)致血清ALP的升高。脛、股骨良惡性骨腫瘤患者的P水平與健康體檢者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即當(dāng)發(fā)生脛、股骨骨腫瘤時(shí)外周血中的P水平會(huì)明顯升高。脛、股骨良性骨腫瘤患者的ALP、Ca、 P、 Mg水平與惡性骨腫瘤患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即不能用單獨(dú)的骨代謝指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)骨腫瘤的性質(zhì)。

≥21歲組中，脛、股骨良性骨腫瘤的ALP與健康體檢者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而惡性骨腫瘤患者的ALP與健康體檢者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明大于或等于21歲的成人患脛、股骨惡性骨腫瘤后ALP水平會(huì)明顯上升，而良性腫瘤患者則不會(huì)。良惡性骨腫瘤患者P水平與健康體檢者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明當(dāng)發(fā)生脛、股骨骨腫瘤時(shí)外周血中的無(wú)機(jī)P水平會(huì)明顯升高。

總之，在這些骨代謝指標(biāo)中，血Ca和血Mg的水平改變價(jià)值不大，惡性組(不分年齡階段)外周血ALP的水平明顯上升。而良性組ALP水平在0～20歲明顯升高，但在21歲以后無(wú)明顯升高。骨腫瘤患者不同年齡不同腫瘤性質(zhì)，其血P水平均明顯升高。

骨腫瘤主要分為成骨性腫瘤、成軟骨性腫瘤、破骨細(xì)胞瘤、骨髓腫瘤、脈管腫瘤。收集的病例中，良性骨腫瘤以骨軟骨瘤和骨樣骨瘤為主，惡性骨腫瘤以骨肉瘤為主。骨巨細(xì)胞瘤很少，僅有4例。而前三類骨腫瘤均為成骨性腫瘤，骨巨細(xì)胞瘤為破骨細(xì)胞瘤。多核破骨樣細(xì)胞和單核細(xì)胞都是骨巨細(xì)胞瘤的反應(yīng)成分，骨巨細(xì)胞瘤基質(zhì)細(xì)胞才是代表腫瘤的新生物成分，表達(dá)骨巨細(xì)胞瘤的特征[7]。這些基質(zhì)細(xì)胞決定了腫瘤的性質(zhì)，它們產(chǎn)生骨保護(hù)素配體等物質(zhì)，刺激多核破骨細(xì)胞的形成和吸收，因此富含巨細(xì)胞的腫瘤多會(huì)發(fā)生骨溶解[8]，Ca主要反映溶骨作用，在骨巨細(xì)胞瘤中會(huì)上升。因?yàn)椴±径紴槌晒切阅[瘤，所以最后結(jié)果顯示Ca無(wú)明顯上升。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生腫瘤時(shí)，尤其是惡性腫瘤時(shí)，血液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)發(fā)生改變。但由于影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的因素很多，白細(xì)胞分類的改變更能反映機(jī)體的病理狀態(tài)。通過(guò)此研究，可知當(dāng)發(fā)生脛骨、股骨骨腫瘤時(shí)，會(huì)伴隨著血象中單核細(xì)胞百分比的上升。惡性骨腫瘤患者會(huì)表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯上升，中性粒細(xì)胞百分比和淋巴細(xì)胞百分比基本無(wú)改變。而良性骨腫瘤患者會(huì)表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著改變，而其中性粒細(xì)胞百分比下降，淋巴細(xì)胞百分比上升。同時(shí)由于兒童的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會(huì)發(fā)生生理性波動(dòng)，基本在6～7歲達(dá)成人水平，所以分析前刪去8歲以下的患者以消除生理因素的影響。

在腫瘤發(fā)生時(shí)，各類白細(xì)胞均參與機(jī)體的防御功能。腫瘤細(xì)胞具有趨化活性，白細(xì)胞游走到腫瘤部位，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行吞噬、消化和殺滅。中性粒細(xì)胞可分泌腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(INF)等參與機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控?？赏ㄟ^(guò)釋放各種酶和產(chǎn)生大量具有很強(qiáng)細(xì)胞毒性作用的活性氧集團(tuán)殺滅阻止腫瘤細(xì)胞。單核細(xì)胞具有比中性粒細(xì)胞更強(qiáng)的吞噬能力，活化的單核-吞噬系統(tǒng)可合成釋放多種細(xì)胞因子，如干細(xì)胞生長(zhǎng)因子(CSF)、IL-1、IL-3、IL-6、TNF-α、IFN-α等。活化的單核-吞噬系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)大的殺傷力。在腫瘤免疫中，巨噬細(xì)胞既可作為抗原提呈細(xì)胞(APC)啟動(dòng)免疫應(yīng)答，也可作為潛在效應(yīng)細(xì)胞溶解腫瘤細(xì)胞，TNF可能是介導(dǎo)巨噬細(xì)胞殺傷作用的主要成分。所以在骨腫瘤發(fā)生時(shí)會(huì)出現(xiàn)單核細(xì)胞百分比的上升。

淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答反應(yīng)中起核心作用，腫瘤細(xì)胞可引起機(jī)體的免疫反應(yīng)。一般認(rèn)為腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔。免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱不單取決于腫瘤免疫原性，還受到宿主的免疫功能和其他因素的影響。在細(xì)胞免疫中起到主要作用的是T細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，其中抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞為CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL),其殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制為：(1)識(shí)別腫瘤抗原，通過(guò)溶細(xì)胞作用直接殺傷腫瘤細(xì)胞；(2)分泌多種細(xì)胞因子間接殺傷腫瘤細(xì)胞。CD4+細(xì)胞則主要是通過(guò)釋放細(xì)胞因子IFN-γ激活巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α和一氧化氮?dú)黾?xì)胞。CD4+T細(xì)胞通過(guò)抗原提呈細(xì)胞提呈的相關(guān)MHC-Ⅱ抗原肽復(fù)合物和CD80共刺激信號(hào),上調(diào)自身表達(dá)的CD40L。CD40L可與抗原提呈細(xì)胞上的CD40相互作用，并增強(qiáng)其抗原提呈作用和共刺激活性，然后活化的抗原提呈細(xì)胞可活化CD8+T細(xì)胞[9]。γδ+T細(xì)胞與CTL相似，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，還可分泌IL-2、IL-4、IL-5、GM-CSF、TNF-α等細(xì)胞因子，發(fā)揮抗腫瘤作用。此外，在IL-2作用下，γδ+T細(xì)胞能夠以腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)或淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK)的形式殺傷腫瘤細(xì)胞[10]。B細(xì)胞以其BCR捕捉腫瘤細(xì)胞釋放的可溶性抗原，加工處理后與MHC-Ⅱ類分子結(jié)合，誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答。所以在良性骨腫瘤患者中，機(jī)體的免疫系統(tǒng)正常，會(huì)動(dòng)員大量的淋巴細(xì)胞參與腫瘤免疫，殺滅清除腫瘤細(xì)胞，表現(xiàn)為外周血中的淋巴細(xì)胞升高，淋巴上升的幅度偏高則相對(duì)中性粒細(xì)胞百分比下降。即在良性骨腫瘤患者的外周血中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分比下降，淋巴細(xì)胞百分比上升。

惡性腫瘤時(shí)常合并感染，產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞異物等，同時(shí)因?yàn)槟[瘤免疫各類細(xì)胞均有增多，所以常伴隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯上升，但惡性腫瘤在浸潤(rùn)時(shí)會(huì)侵犯淋巴組織，且在惡性腫瘤發(fā)生至晚期時(shí)機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)遭到破壞。淋巴組織被侵襲，惡病質(zhì)的發(fā)生，長(zhǎng)期疾病的消耗，均會(huì)降低機(jī)體的免疫力，淋巴細(xì)胞對(duì)于腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答就相應(yīng)減弱，其淋巴細(xì)胞就不會(huì)出現(xiàn)明顯上升。

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2016-01-15修回日期：2016-03-18)

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20160607)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.031

A

1673-4130(2016)12-1676-03