趙俊暕，袁勝男，常玉榮，崔秀鳳，陳乃耀，王　沂，王　洋，石　峻△

(1.華北理工大學附屬醫(yī)院檢驗科，河北唐山 063000；2.華北理工大學臨床醫(yī)學院，河北唐山 063000；3.華北理工大學生命科學學院，河北唐山 063000)

·論著·

慢性腎功能不全對巨核細胞系統(tǒng)造血的影響*

趙俊暕1，袁勝男2，常玉榮1，崔秀鳳1，陳乃耀1，王沂1，王洋3，石峻1△

(1.華北理工大學附屬醫(yī)院檢驗科，河北唐山 063000；2.華北理工大學臨床醫(yī)學院，河北唐山 063000；3.華北理工大學生命科學學院，河北唐山 063000)

目的探討慢性腎功能不全(CRF)患者巨核細胞、血小板計數和形態(tài)學變化狀況，評價CRF對巨核系統(tǒng)造血的影響，為臨床診斷、治療提供實驗室依據。方法將134例CRF患者分為腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期和尿毒癥期，與健康對照組進行血小板、巨核細胞數及巨核細胞分類結果比較。同時觀察比較血小板和巨核細胞形態(tài)學改變。結果CRF各組患者血小板數、巨核細胞數均較健康對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；產血小板巨核細胞數量均較健康對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；異常巨核細胞百分比較健康對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；異形血小板百分比較健康對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論CRF患者的血小板及巨核細胞分化、增殖、成熟障礙，表現(xiàn)為無效造血的血液學改變；巨核細胞、血小板的改變隨腎功能減退而加劇，與臨床分期預后相關，可作為CRF骨髓象的指標；血小板參數檢測是間接監(jiān)測因血小板因素引起出血及凝血機制不良的一種快速簡便的方法。

慢性腎功能不全；巨核細胞；血小板；造血功能

Technology,Tangshan,Hebei063000,China；2.ClinicMedicalCollege,NorthChinaUniversityofScience

andTechnology,Tangshan,Hebei063000,China；3.CollegeofLifeScience,NorthChinaUniversityof

ScienceandTechnology,Tangshan,Hebei063000,China)

慢性腎功能不全(CRF)為各種原因造成的慢性進行性腎實質損傷，慢性尿毒癥可對血液細胞組成成分造成影響，并以腎性貧血最為常見，CRF患者常常由于促紅細胞生成素(EPO)生成不良而導致貧血的發(fā)生，據報道CRF患者貧血患病率為92.7%～98.0%[1]。臨床上CRF患者易反復發(fā)生出血并發(fā)癥，其中血小板的異常也是一個重要因素。血小板來源于骨髓巨核細胞系統(tǒng)，巨核細胞產血小板功能好壞決定了血小板產生是否正常。而EPO作為人體腎臟在貧血和低壓缺氧狀態(tài)下分泌的激素樣物質，從造血細胞的發(fā)生及與造血因子的相關性來看，在CRF患者EPO水平減低的內環(huán)境中，骨髓巨核細胞系統(tǒng)造血及血小板的生成功能有何改變，是臨床工作者密切關注的問題。本文對不同發(fā)病階段的CRF患者進行外周血血小板、骨髓巨核細胞的數量和質量的檢測和觀察，旨在探討CRF骨髓巨核細胞系統(tǒng)造血功能改變與病情、出血的相關性及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料根據我國CRF的分期方法及診斷標準確診的CRF患者共134例納入研究組，均為本院2009年1月至2015年1月收治的CRF患者，所有病例均未經透析或重組促紅細胞生成素(rHuEPO)治療。研究組中男86例，女48例；年齡29～51歲，平均(36.1±5.3)歲；分為腎功能不全代償期52例，腎功能不全失代償期35例，尿毒癥期47例。造血干細胞供者體檢健康者20例納入健康對照組，其中男15例，女5例；年齡31～54歲，平均(35.1±4.8)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準CRF診斷標準[1]：腎功能不全代償期血清肌酐133～180 μmol/L；腎功能不全失代償期血清肌酐180～442 μmol/L；尿毒癥期血清肌酐451～717 μmol/L。

1.3方法

1.3.1骨髓涂片制作由臨床?？漆t(yī)生進行穿刺涂片，于髂后(前)上棘常規(guī)抽取骨髓液0.3 mL，制成能區(qū)分頭、體、尾的涂片(2.0 cm×3.5 cm)，室溫干燥，常規(guī)方法進行瑞氏吉姆薩染色(珠海貝索)，糖原染色(珠海貝索)、小巨核酶標染色(協(xié)和干細胞公司)，操作方法按說明書，各染色2 張。

1.3.2鏡檢與形態(tài)學觀察由細胞學專職檢驗人員進行細胞形態(tài)學觀察。對全片巨核細胞進行計數，于體尾交接處油鏡觀察25個巨核細胞(不足增加涂片觀察)，將其分為原幼巨核細胞、顆粒巨核細胞、產血小板巨核細胞和裸核巨核細胞4型，分類標準依據《血液細胞基礎學》[2]，計算各類細胞所占百分比，并對巨核細胞胞體大小、分葉、空泡、逸核、多核巨核細胞等進行觀察。

1.3.3外周血血小板檢測采用法國ABX PENTRA 80全自動血細胞分析儀進行血常規(guī)檢測，使用ABX原裝試劑，血細胞分析儀定期校準，質控結果在控。全部病例均進行血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)檢測及血小板形態(tài)觀察，計數異形血小板比率。

1.3.4腎功能檢查采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測血清肌酐水平，血清肌酐檢測使用貝克曼原裝試劑，生化分析儀每日均經定標校準，質控結果在控。

2結果

2.1CRF各期巨核細胞及分類CRF患者各期巨核細胞數量、產血小板巨核細胞均較健康對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；巨核細胞減少程度從高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期患者間巨核細胞數、產血小板巨核細胞比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組腎功能不全患者巨核細胞數量及分類情況，見表1。

表1　各組腎功能不全患者巨核細胞數量及分類情況±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與尿毒癥期比較，#P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，△P<0.05。

2.2CRF患者骨髓巨核細胞形態(tài)學改變健康對照組骨髓內的巨核細胞主要為正常巨核，偶見異形巨核。CRF各期異形巨核細胞數量、逸核巨核細胞、多核巨核細胞均較健康對照組增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；異形巨核細胞增多程度由高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRF患者骨髓巨核細胞呈大小不均，部分呈退行性變及核分葉過多，可見到逸核巨核細胞、多核巨核細胞，胞漿內可見空泡變性。見圖1～3。各組腎功能不全患者異形巨核細胞數量及分類情況，見表2。

表2　各組腎功能不全患者異形巨核細胞數量及

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與尿毒癥期比較，#P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，△P<0.05。

圖1　巨核細胞逸核(瑞氏吉姆薩染色，×1 000)

2.3CRF外周血血小板改變(1)腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、尿毒癥期血小板減少發(fā)生率分別為23.0%、28.6%、43.5%。(2)CRF患者各期PLT減少與血清肌酐升高呈負相關(r分別為0.672、0.762、0.823)，PLT減少隨病情進展而加重。(3)CRF各期PLT均較健康對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血小板減少程度從高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間PLT比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(4)CRF各期血小板參數MPV、PDW均較健康對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MPV、PDW減少程度由高到低依次為：尿毒癥期、腎功能不全失代償期、腎功能不全代償期，3期間血小板參數MPV、PDW比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRF患者各期均可見血小板大小不均，部分血小板體積小，并可見顆粒減少等異形血小板。異形血小板檢出的比例隨病情進展而增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組腎功能不全患者PLT及相關參數與血清肌酐的比較，見表3。

表3　各組腎功能不全患者PLT及相關參數與血清肌酐的比較±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與腎功能不全失代償期比較，▲P<0.05；與尿毒癥期比較，△P<0.05。

圖2　　巨核細胞胞核極性狀逸核偏向兩端

圖3　多核巨核細胞(瑞氏吉姆薩染色，×1 000)

3討論

巨核細胞主要通過合成和表達血小板膜的黏附蛋白參與免疫應答，也可作為炎性因子的一個來源參與免疫網絡，同時多個細胞因子也具有一個自分泌的作用，從而影響巨核細胞-血小板的生長調控，從而造成形態(tài)學上的改變[3]。通過回顧性分析CRF患者骨髓象，發(fā)現(xiàn)巨核細胞異形性明顯。本研究中CRF患者易見大而不規(guī)則的逸核巨核細胞，可能與CRF時免疫異常使血小板破壞或消耗增加，從而使巨核細胞代償性生成有關。多核巨核細胞的增多與巨核細胞病態(tài)增生有關。研究同時觀察到巨核細胞有細胞核分葉過多現(xiàn)象，核形呈散開狀，胞核移向細胞周邊或高度重疊在一起，呈不規(guī)則性分布。巨核細胞胞體有增大現(xiàn)象，呈細胞核增大程度較細胞質明顯。由于生物毒素等有害因素的作用，CRF患者巨核細胞也易見空泡變性。另外，CRF程度對巨核細胞數量及形態(tài)學有著重要的相關性，癥狀重的患者巨核細胞改變比癥狀輕的患者要明顯，同時出現(xiàn)逸核和多核型巨核細胞的概率也大，對患者病情及預后判斷具有一定提示作用。

血小板參數作為疾病診斷鑒別診斷的指標已越來越受到臨床重視。PLT反映血小板生成和衰亡的動態(tài)平衡；MPV是反映骨髓巨核細胞增生、代謝及血小板生成的參數，與血小板的超微結構、功能狀態(tài)密切相關，體積大的血小板成熟性低，含更多的活性物質，代謝更活躍，黏附、聚集力較強；PDW可客觀、定量地反映血小板異質性程度，是評價血小板再生率的良好指標。本研究顯示腎功能不全期血小板減少率為51.6%；尿毒癥期為 43.5%，比文獻[1]報道數據高，并隨腎功能減退血小板減少加劇，是CRF早期無效造血的特征。CRF患者的血小板減少，常被慢性腎病、貧血所掩蓋，也是易被臨床忽視的早期診斷CRF的特征之一。

文獻[4]報道CRF患者在透析前，血液中小而圓的且結構不完整的崩潰型血小板比例明顯升高，致使血栓中血小板相互穿插連接不牢，存活時間縮短，使血小板在凝血過程中無法正常行使生理功能。本研究顯示反映血小板功能和質量的指標MPV降低，PDW減小，表明慢性CRF患者均一性的小血小板比率增加，提示CRF患者并發(fā)出血的危險性增加。

文獻[5]報道CRF患者EPO生成不良，從造血細胞的發(fā)生及與造血因子的相關性來看，EPO不僅能夠作用于紅系爆式集落形成單位(BUF-E)和紅系集落形成單位(CFU-E)，促進其分化、增殖和成熟[6]，而且也作用于巨核細胞集落形成單位(CFU-Meg，巨核細胞的細胞因子之一)[7]，具有促進CFU-E、巨核細胞分化和增殖的作用[8]，作為血小板前驅細胞的巨核細胞不斷產生，保證了血小板的生成。同時也有研究表明促血小板生成素(TPO)具有明確的促血小板生成作用，人類TPOcDNA由332個氨基酸殘基構成，氨基端結構域由163個氨基酸殘基構成，其中23%與EPO同源，是其主要活性部位[9]。

CRF患者血清中含有抑制血細胞生成的物質，如聚胺、精胺、極性脂質和中分子物質等，使骨髓造血微環(huán)境損傷，導致造血干細胞定居、存活、增殖、分化及成熟障礙，又間接損傷粒、紅、巨核系祖細胞、幼稚細胞及成熟細胞，抑制了骨髓巨核細胞發(fā)育，造成血小板代謝紊亂、膜穩(wěn)定性下降,使外周血血小板進一步減少和畸變。本研究中CRF患者骨髓巨核細胞不僅數量減少，也有明顯的異形性改變，提示CRF各

階段巨核細胞失去EPO的保護，而遭受尿毒癥毒素直接損傷導致其分化、增殖、成熟障礙表現(xiàn)為無效造血的血液學改變。本研究中發(fā)現(xiàn)巨核細胞、血小板的改變隨腎功能減退而加劇，在一定程度上與臨床分期預后相關，能及時、快速地為臨床提供診療意見，可作為CRF骨髓象的指標；同時血細胞分析儀提供的血小板參數檢測方法簡便，報告快速，是監(jiān)測CRF患者出血、凝血值得推薦的方法。

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The effect of chronic renal failure to organism haematogenesis of megacaryocyte serial*

ZHAOJunjian1,YUANShengnan2,CHANGYurong1,CUIXiufeng1,CHENNaiyao1,WANGYi1,WANGYang3,SHIJun1△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,theAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceand

ObjectiveTo investigate the changes of megacaryocyte and platelet in patients with chronic renal failure(CRF).MethodsThe platelet,numbers of megacaryocyte and megakaryocytic classification in 134 CRF patients were compared with healthy controls.ResultsThe number of megacaryocyte,platelet-forming megakaryocyte and platelets in patients with CRF were significant lower than those in the healthy group(P<0.05).Abnormal megakaryocyte and the percentage of abnormal platelet were significant higher than those in the healthy group(P<0.05).ConclusionThe effect of CRF to organism haematogenesis is versatility.The cell differentiation,proliferation,maturation of platelet and megacaryocyte reflect hematology transform of ineffective hematopoiesis,both on quantity and quality.The changes of platelet and megacaryocyte decrease following renal function impairment.They are correlated with clinical stages and prognosis,could become the fine indexes of CRF bone marrow.Meanwhile the parameters of platelet is a quickly and convenient index to haemorrhage and defect in clotting mechanism in CRF patients.

chronic renal failure;megakaryocyte;platelet;haematogenesis function

2016-01-28修回日期：2016-03-23)

河北省唐山市科學技術研究與發(fā)展計劃指令項目(12150222B-14)。

趙俊暕，男，主管檢驗師，主要從事血液學檢驗臨床和教學研究。△

， E-mail：mytsmyts@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.008

A

1673-4130(2016)12-1612-04