楊曉楠，靳小雷，祁佐良，劉新海，宗憲磊，都 樂，宋國(guó)棟

?

論 著

紅唇軸型復(fù)合組織瓣Ⅰ期修復(fù)對(duì)位紅唇缺損

楊曉楠，靳小雷，祁佐良，劉新海，宗憲磊，都 樂，宋國(guó)棟

目的 探討紅唇軸型復(fù)合組織瓣Ⅰ期修復(fù)口裂對(duì)應(yīng)部位紅唇缺損畸形的臨床效果。方法 根據(jù)患者紅唇缺損量及雙唇厚度差，設(shè)計(jì)正常上、下唇厚唇修薄的手術(shù)切口，切取蒂位于口角內(nèi)側(cè)、含有唇動(dòng)脈的紅唇復(fù)合組織瓣，轉(zhuǎn)位修復(fù)紅唇缺損。結(jié)果 本組共9例患者，所有軸型復(fù)合組織瓣完全成活；再造紅唇豐滿，對(duì)稱性良好，形態(tài)自然，口角結(jié)構(gòu)無破壞，供區(qū)瘢痕不明顯。結(jié)論 該方法簡(jiǎn)便，治療周期短，不影響口角形態(tài)，有效地規(guī)避了傳統(tǒng)交叉唇瓣轉(zhuǎn)移后給患者帶來的不便和痛苦。

紅唇缺損； 唇動(dòng)脈； 交叉唇瓣； 復(fù)合組織瓣

紅唇是特殊的口腔黏膜，左右對(duì)稱，上下厚薄協(xié)調(diào)，其不僅具有獨(dú)特的生理功能和表情功能，而且在面部美學(xué)上占有重要的地位。多種先天性(如唇腭裂)或后天性(如半側(cè)顏面萎縮、唇血管瘤硬化/同位素治療、外傷)因素可能導(dǎo)致紅唇部位組織缺損、牙齒外露，給患者容貌及生活帶來較大的不良影響。 自2014年5月至2016年4月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十六科應(yīng)用單蒂或雙蒂的紅唇軸型復(fù)合組織瓣Ⅰ期轉(zhuǎn)位修復(fù)了9例不同程度的紅唇缺損，術(shù)后均獲得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性6例,女性3例；年齡12～30歲,平均22歲。唇紅缺損原因：半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)6例，血管瘤硬化治療后2例，外傷1例。病灶僅累及上唇(8例)和下唇(1例)，缺損范圍為口裂長(zhǎng)度50%～100%。1例采用上唇雙蒂軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)下唇全長(zhǎng)缺損，8例采用下唇單蒂瓣修復(fù)口裂相對(duì)部位的上唇半側(cè)缺損。所有半側(cè)顏面萎縮患者曾接受自體脂肪顆粒移植或筋膜組織瓣游離移植。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)與麻醉選擇 術(shù)前1 d應(yīng)用Doppler血流探測(cè)儀測(cè)量供瓣區(qū)域內(nèi)唇動(dòng)脈的位置及大致走向?；颊卟扇∽⑽辉O(shè)計(jì)手術(shù)切口，根據(jù)紅唇缺損量和上、下唇厚度差，結(jié)合患者對(duì)唇形的要求，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，其中蒂所在側(cè)的切口向口角內(nèi)延伸，與缺損部位紅唇干、濕唇交界線的延長(zhǎng)線相連。根據(jù)紅唇缺損量設(shè)計(jì)蒂部，若缺損達(dá)紅唇的口裂全長(zhǎng)，則選擇設(shè)計(jì)雙側(cè)蒂，否則設(shè)計(jì)單側(cè)蒂，且蒂部保留寬度約5 mm。手術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。

2.2 單蒂?gòu)?fù)合組織瓣 沿唇瓣供區(qū)設(shè)計(jì)線切開黏膜至黏膜下，在遠(yuǎn)離缺損的一側(cè)切口內(nèi)呈鈍性分離，解剖出唇動(dòng)脈并結(jié)扎遠(yuǎn)端，在口輪匝肌淺面、唇動(dòng)脈深面掀起黏膜瓣；分離至唇中線時(shí)，因雙側(cè)唇動(dòng)脈在此融合，往往無明確的動(dòng)脈主干結(jié)構(gòu)，需仔細(xì)操作，注意止血；分離至缺損側(cè)時(shí)，在瓣深面攜帶少量口輪匝肌。若唇動(dòng)脈不在切取的復(fù)合組織瓣走行范圍內(nèi)，則要小心剝離血管蒂，同時(shí)充分松解周圍組織對(duì)血管的牽拉限制；沿紅唇缺損部干、濕紅唇交界處切開,該切口在口角內(nèi)側(cè)與切取的復(fù)合組織瓣外側(cè)緣連接；根據(jù)供瓣區(qū)(尤其下唇)唇動(dòng)脈走行及個(gè)體差異，瓣的蒂部可為單一的包含唇動(dòng)脈的肌肉黏膜蒂，或?yàn)榉蛛x的血管蒂及肌肉黏膜蒂(圖1)；翻轉(zhuǎn)組織瓣修復(fù)口裂對(duì)應(yīng)部位的紅唇缺損，蒂部在無張力狀態(tài)下平鋪于口角內(nèi)側(cè)。切口以5-0可吸收線縫合，視術(shù)區(qū)出血情況放置引流。手術(shù)Ⅰ期完成，根據(jù)愈后情況，必要時(shí)行Ⅱ期手術(shù)做精細(xì)調(diào)整。

2.3 雙蒂?gòu)?fù)合組織瓣 組織瓣的切取、分離從中間向兩側(cè)進(jìn)行，注意保護(hù)唇動(dòng)脈，在向兩側(cè)蒂部分離時(shí)，攜帶少量口角匝肌黏膜瓣的深面。其余操作同2.2。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后于紅唇切口涂抗生素軟膏，紗布覆蓋，24 h內(nèi)拔出引流膠片并暴露術(shù)區(qū)，及時(shí)清理傷口處血痂。術(shù)后早期進(jìn)冷流食，漱口液漱口，3次/d。術(shù)后7 d拆線。

3 結(jié)果

所有患者復(fù)合組織瓣血運(yùn)良好，Ⅰ期轉(zhuǎn)位修復(fù)后全部成活。2例于術(shù)后3個(gè)月在局部麻醉下行再造紅唇局部修薄術(shù)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，上、下唇外觀差異明顯改善，再造的紅唇飽滿，對(duì)稱性良好，口角形態(tài)自然、無破壞，開口無受限，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯(圖2)。

4 討論

唇組織缺損修復(fù)供區(qū)的選擇應(yīng)從唇部外形和功能出發(fā)，修復(fù)后要達(dá)到外形豐滿，顏色協(xié)調(diào)，且不影響正常開閉口運(yùn)動(dòng)的效果。對(duì)于大范圍的紅唇缺損，應(yīng)用鄰近組織或自身紅唇組織轉(zhuǎn)移修復(fù)，是目前較為常用的方法[1]。其中，舌瓣[2]及頰肌黏膜組織瓣[3](CR Rayner,1987年)都有著較為廣泛的臨床應(yīng)用。上述的方法雖可獲得較好的紅唇外形重建，但仍存在不足之處。首先，無論供瓣區(qū)選擇舌或頰肌黏膜組織，都難以做到與紅唇的質(zhì)地和色澤完全匹配[4]；其次，舌瓣的移植需要Ⅱ期斷蒂，而斷蒂前10 d左右的舌部制動(dòng)令患者極不舒服，同時(shí)也給進(jìn)食帶來極大不便(TD Rees,1983年)； 再次，頰肌黏膜瓣在應(yīng)用中存在口角結(jié)構(gòu)破壞和面神經(jīng)損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]。

紅唇組織的形態(tài)、質(zhì)地、顏色等方面的獨(dú)特性決定了同質(zhì)同源的組織移植無疑是臨床修復(fù)的最佳選擇。如何在有限的供區(qū)內(nèi)，最大程度地利用紅唇組織進(jìn)行自身修復(fù)，一直是廣大學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的交叉唇瓣(如Abbe瓣及Estlander瓣)，雖然能夠獲得較好的質(zhì)地和顏色上的紅唇重建，但組織瓣斷蒂前的閉嘴與制動(dòng)給患者進(jìn)食、言語、口腔衛(wèi)生維持等帶來極大不便，尤其是對(duì)于年幼的患者更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[6]。筆者團(tuán)隊(duì)成員Jin等[4]改良了傳統(tǒng)方法，將黏膜瓣的蒂部設(shè)計(jì)在一側(cè)口角，但手術(shù)仍需分兩步進(jìn)行。與此同時(shí)，也有學(xué)者在積極地探討Ⅰ期修復(fù)唇缺損的可行性。Oki等[7]在應(yīng)用下唇動(dòng)脈島狀瓣Ⅰ期再造上唇時(shí)，將局部靜脈包含在血管蒂內(nèi)，獲得了可靠的靜脈回流，但這并不適用于所有病例。Oyama等[8]也采用了下唇島狀唇紅瓣Ⅰ期修復(fù)上唇唇紅缺損并獲得了滿意的形態(tài)和功能,但其應(yīng)用中需要在下唇和口角處打隧道，因此，有影響皮瓣回流、改變口角形態(tài)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

基于既往臨床應(yīng)用的實(shí)踐與分析，筆者認(rèn)為應(yīng)用紅唇軸型復(fù)合組織瓣Ⅰ期修復(fù)自身唇缺損是完全可行的，其關(guān)鍵在于合理的設(shè)計(jì)以及精細(xì)地術(shù)中操作。關(guān)于唇瓣動(dòng)脈的解剖學(xué)研究顯示，位于上、下唇緣口輪匝肌深面的動(dòng)脈弓位置恒定，易于辨別，與上唇不同，構(gòu)成下唇動(dòng)脈弓的血管來源不定，可能是下唇動(dòng)脈、副下唇動(dòng)脈(RA Al-Hoqail,2008年)。因此，術(shù)前使用Doppler探測(cè)有助于對(duì)局部唇動(dòng)脈大致走行進(jìn)行預(yù)評(píng)估。本組應(yīng)用復(fù)合組織瓣在靠近患側(cè)口角部分?jǐn)y帶黏膜組織及少量的口輪匝肌聯(lián)合作為蒂部，這有助于組織瓣靜脈回流，使其維持“出入平衡”。對(duì)于個(gè)別上唇缺損的患者，在分離下唇復(fù)合組織瓣時(shí)可能存在動(dòng)脈與黏膜肌蒂方向不一致的情況，此時(shí)，筆者選擇借助顯微外科技術(shù)分別形成獨(dú)立的動(dòng)脈蒂和黏膜肌蒂，由于唇部的主干血管是迂曲走行于口輪匝肌內(nèi)部，在充分剝離松解后，均可獲得良好的轉(zhuǎn)移活動(dòng)度。

綜上所述，應(yīng)用紅唇軸型復(fù)合組織瓣Ⅰ期修復(fù)自身紅唇缺損，符合整形外科“Replace like with like”的原則，具有方法簡(jiǎn)單、血運(yùn)可靠、治療周期短、不影響口角結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)。但該方法在應(yīng)用上也存在一定的限制，如不適用于同時(shí)存在上下唇紅缺損或合并嚴(yán)重白唇缺損的情況。此外，由于柔軟的口唇組織在設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)位及恢復(fù)過程中存在某些不可控性，個(gè)別患者可能需要行Ⅱ期手術(shù)進(jìn)一步調(diào)整重塑口唇的美觀及對(duì)稱性。

圖1 單蒂紅唇軸型復(fù)合組織瓣的設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)位修復(fù) a,b.術(shù)前設(shè)計(jì) c.術(shù)中切取復(fù)合組織瓣(長(zhǎng)箭頭指向血管蒂，短箭頭指向口輪匝肌黏膜蒂) 圖2 上唇雙蒂軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)下唇紅唇缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)前側(cè)位 c.術(shù)中軸型復(fù)合組織瓣的獲取 d.術(shù)后3個(gè)月正位 e.術(shù)后3個(gè)月側(cè)位 f.術(shù)后3個(gè)月開口度
Fig 1 Design and transposition of vermilion axial pattern composite tissue flap with one-side-pedicle. a,b.pre-design. c.the harvest of composite tissue flap (the long-arrow:vascular pedicle；the short-arrow:musclomucosal pedicle). Fig 2 Comparison between preview and postview of lower-lip vermilion defect repaired with double-pedicle upper-lid axial pattern composite tissue flap. a.frontal preview. b.lateral preivew. c.harvest of axial pattern composite tissue flap. d.frontal postview at 3 months. e.lateral postview at 3 months.f.postview of mouth-opening at 3 months.

[1] 魏景健,肖敬謙,劉征宇,等.下唇交叉唇瓣修復(fù)上唇缺損的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2013,19(5):334-336.

[2] 陳作東,應(yīng)彬彬,趙超越.舌瓣修復(fù)下唇紅唇缺損6例效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(5):633-634.

[3] 陳 建,趙振民,李森愷,等.頰肌黏膜瓣在寬大紅唇及口輪匝肌缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2007,23(6):493-495.

[4] Jin X,Teng L,Lu J,et al.Upper-lip vermilion reconstruction with a modified cross-lip vermilion flap in hemifacial atrophy[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(4):e101-106.

[5] 韓景健,趙延勇,姬東碩,等.頰肌黏膜瓣修復(fù)大范圍紅唇缺損[J].中華整形外科雜志,2014,30(4)：248-251.

[6] Koshy JC,Ellsworth WA,Sharabi SE,et al.Bilateral cleft lip revisions:the Abbe flap[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(1):221.

[7] Oki K,Ogawa R,Lu F,et al.The inferior labial artery island flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(9):e294-297.

[8] Oyama T,Yoshimura Y,Onoda M,et al.One-stage vermilion switch flap procedure for the correction of thin lips in patients with bilateral cleft lips[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(3):e248-252.

Primary reconstruction of vermilion defect with axial pattern composite tissue flap

YANGXiao-nan,JINXiao-lei,QIZuo-liang,LIUXin-hai,ZONGXian-lei,DULe,SONGGuo-dong.

(The16thDepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

QIZuo-liang，Email:qizuolianglh@163.com

Objective To discuss the effect of axial pattern composite tissue flap on the primary reconstruction of vermilion defect.Methods According to the size of vermilion defect and the difference of the two-lip thickness,the axial pattern composite tissue flap pedicled with labial artery in oral commissure was designed and transposed to reconstruct simple lip defect.The defect at the donor site was closed directly.Results Nine patients were treated with satisfactory aesthetic results.All the flaps survived completely.The characters and color of reconstructed lips were similar to normal ones.The oral commissure kept normal without obvious scar at the donor sites.Conclusion The method of repair of vermilion defect with axial pattern composite flap is simple with short treatment cycle and without an effect of oral angle,further more avoiding inconvenience in feeding,speaking and cleaning like the traditional method.

Vermilion defect; Labial artery; Cross-lip flap; Composite tissue flap

100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十六科

楊曉楠(1980-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，博士.

祁佐良，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十六科，電子信箱：qizuolianglh@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.010

R622

A

1673-7040(2016)06-0352-03

2016-05-23)