曾　翠，任　南，黃　勛，馮　麗，龔瑞娥，文細毛，劉珍如，吳紅曼，李春輝，呂一欣，王曼平，易霞云，付陳超，熊辛睿，周鵬程，陳玉華，張瑩，徐秀華，吳安華

(中南大學湘雅醫(yī)院,湖南 長沙　410008)

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湘雅醫(yī)院15年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查

曾翠，任南，黃勛，馮麗，龔瑞娥，文細毛，劉珍如，吳紅曼，李春輝，呂一欣，王曼平，易霞云，付陳超，熊辛睿，周鵬程，陳玉華，張瑩，徐秀華，吳安華

(中南大學湘雅醫(yī)院,湖南 長沙410008)

[摘要]目的了解湘雅醫(yī)院感染的實際情況及變化趨勢，為有效預防與控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法采用床旁調查與病歷調查相結合的橫斷面調查方法，調查該院2000—2014年(2006年未進行)某一日所有住院患者的醫(yī)院感染現(xiàn)患率、橫斷面抗菌藥物使用率及細菌培養(yǎng)送檢率。結果2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率從6.30%降低至3.91%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.14，P<0.001)；社區(qū)感染現(xiàn)患率為15.61%～15.76%，各年度比較，差異無統(tǒng)計學意義。醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的科室為綜合重癥監(jiān)護病房(ICU)；醫(yī)院感染與社區(qū)感染均以下呼吸道感染居首位；泌尿道置管率呈下降趨勢，動靜脈置管率呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.21、96.24，均P<0.001)。2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率為36.37%～44.51%，醫(yī)院感染病例病原體送檢率為34.00%～44.99%，醫(yī)院感染病原體檢出率為41.57%～68.48%，均呈增長趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為22.78、10.03、26.49，均P<0.001)。感染病原體以革蘭陰性(G-)菌為主；抗菌藥物橫斷面使用率與聯(lián)合用藥率均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論該院醫(yī)院感染防控與抗菌藥物管理取得初步成效，醫(yī)院感染現(xiàn)患率與抗菌藥物橫斷面使用率均明顯下降，感染病原體以G-菌為主，感染部位以下呼吸道居首位。

[關鍵詞]醫(yī)院感染；現(xiàn)患率；病原菌；感染部位；抗菌藥物

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：367-373]

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查是目前國際上通用的醫(yī)院感染流行病學調查方法之一，調查一定范圍內住院患者在某一特定時間段內醫(yī)院感染病例，反映在該時間段內的活動性醫(yī)院感染存在的實際情況。通過多次現(xiàn)患率調查，可以反映住院患者醫(yī)院感染患病的長期趨勢，用于醫(yī)院感染防控措施效果的評價。本院自2000年起，除2006年因故未進行以外，每年進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率以及相關內容的調查?，F(xiàn)將本院2000—2014年14次現(xiàn)患率調查結果報告如下。

1對象與方法

1.1調查對象2000—2014年(2006年未進行)某日本院所有住院患者，包括當日出院、死亡患者，不包括當日新入院患者。

1.2診斷標準各部位感染及全身感染的診斷依據(jù)臨床診斷(包括病原診斷與病理診斷)確定。醫(yī)院感染病例判定按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[1]進行。醫(yī)院感染與社區(qū)感染分開計算，均僅指調查時段內存在的感染，包括之前感染至調查時尚未痊愈的病例；但不包括之前感染至調查時已經(jīng)痊愈的病例，以及調查時段之后新發(fā)生的病例。

1.3調查方法

1.3.1人員與分工醫(yī)院感染管理科負責每年調查的設計、組織與實施工作。按每50張床位配備1名調查人員，3～4名調查人員為一組，每組每日負責調查3～4個病房(隨機分配調查區(qū)域)。調查人員由醫(yī)院感染控制專職人員和臨時抽調的各病區(qū)主治及以上醫(yī)師組成，由醫(yī)院感染控制專職人員任組長，所有臨時抽調的臨床調查人員隨機分配到每一小組，調查前統(tǒng)一培訓診斷標準與調查方法。

1.3.2調查程序(1)調查人員首先從病房登記本/醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得該病房住院患者數(shù)及名單，應查患者數(shù)=調查日在院患者數(shù)-該日新入院患者數(shù)+該日已出院患者數(shù)；實查患者數(shù)是指實際調查到的患者數(shù)，實查率=某病房實際調查患者數(shù)/某病房應查患者數(shù)×100%[2]。(2)每調查組選派一名醫(yī)生到患者床旁，以詢問和體檢的方式進行床旁調查，每例患者至少3 min，主要詢問常見感染癥狀，如畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、局部紅腫、傷(切)口流膿等癥狀，并根據(jù)問診資料進行必要的體查，如聽診肺部是否有濕性啰音等。同時，填寫床旁調查表，必要時訪問相應主管醫(yī)生有關感染情況。(3)其余人員按名單逐一查看運行病歷與出院病歷，每例調查對象均應進行調查，并填寫醫(yī)院感染現(xiàn)患調查表。調查表內容會根據(jù)上一年的調查結果及調查目的稍作修改。調查表內容一般包括：患者一般情況、當前診斷、手術情況(患者在手術室接受外科醫(yī)生至少在其皮膚或黏膜上作一切口，包括腹腔鏡等微創(chuàng)手術，并在患者離開手術室前縫合切口)、感染情況、抗菌藥物使用情況、感染患者的病原檢出情況(病原學檢查結果未出時須追蹤)、治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢情況、調查日期和調查者簽名?？咕幬锸褂们闆r是指相應調查日(調查日之前的不計)抗菌藥物使用情況，不包括抗結核治療藥物、抗菌藥物的霧化吸入、抗病毒藥物，不包括眼科(抗菌藥物滴眼)、耳鼻喉科(耳、鼻的滴藥)、燒傷科(燒傷部位抗菌藥物覆蓋)等局部用藥?？咕幬镉盟幠康模簡渭冇糜谥委熣邭w為治療用藥，單純用于預防者歸為預防用藥，若兩者兼有則歸入預防+治療；抗菌藥物使用目的不明確者，詢問病房主管醫(yī)生。(4) 醫(yī)院感染與社區(qū)感染的判定，床旁調查結果與病歷調查結果相結合，按醫(yī)院感染診斷標準區(qū)分醫(yī)院感染及社區(qū)感染。如有診斷疑問，小組討論后，組長確定。

1.4統(tǒng)計方法應用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1實查率2000—2014年現(xiàn)患率調查實查率為94.56%～99.18%，總體呈上升趨勢，近5年波動范圍較窄。見圖1。

2.2醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為35.14、39.26，均P<0.001)，呈降低趨勢。社區(qū)感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率于2008年開始統(tǒng)計，連續(xù)7年未見明顯變化(均P>0.05)。見表1。

圖1 　2000—2014年某院現(xiàn)患率調查實查率折線圖

年份調查例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)現(xiàn)患率(%)例次數(shù)例次現(xiàn)患率(%)社區(qū)感染例數(shù)現(xiàn)患率(%)例次數(shù)例次現(xiàn)患率(%)2000—200347002966.303276.96----2004—200748602294.712505.14----2008—201194334534.804925.22148715.76164117.402012—201489283493.913974.45139415.61149916.79

2.3例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室2000—2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合重癥監(jiān)護病房(ICU)、神經(jīng)外科、神經(jīng)內科、血液科與燒傷科。2010年本院搬新區(qū)，成立了神經(jīng)外科(神外)ICU、神經(jīng)內科(神內)ICU、胸心外科(胸外)ICU 3個?？艻CU后，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合ICU及3個?？艻CU。見表2。2009—2014年社區(qū)感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在呼吸ICU、呼吸科、神內ICU、綜合ICU。詳見表3。

表2　2000—2014年某院醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室

表3　2009—2014年社區(qū)感染例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室

2.4感染部位14次現(xiàn)患率調查中，醫(yī)院感染部位順位稍有差異，總體上以下呼吸道居首位，其余依次為手術部位、泌尿道、上呼吸道及胃腸道。詳見表4。連續(xù)6次的社區(qū)感染部位以下呼吸道為首位，其次為泌尿道、皮膚軟組織與腹腔內組織。詳見表5。

表4　2000—2014年排名居前5位的醫(yī)院感染部位

表5　2009—2014年排名居前5位的社區(qū)感染部位

2.5不同切口類別感染情況2000—2002年及2012—2014年的現(xiàn)患率調查對不同切口類別的感染情況進行了統(tǒng)計，Ⅰ、Ⅱ類切口感染發(fā)病率均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義；其余各組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。詳見表6。

表6　不同切口類別感染情況

Aa比較，χ2=19.34，P<0.001；Bb比較，χ2=36.71，P<0.001

2.6侵入性操作使用及其感染情況2000—2002年、2012—2013年對侵入性操作的使用及其感染情況進行了統(tǒng)計，泌尿道置管的使用率有所下降(χ2=5.21，P<0.001)，動靜脈置管的使用率有所上升(χ2=96.24，P<0.001)，而侵襲性機械通氣的使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表7。

表7　侵入性操作使用及相關感染情況

*：僅指動脈及中心靜脈置管，2012年未作此項調查，2013年共調查動靜脈置管2 993例

2.7病原體送檢情況2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率從36.37%上升至44.51%(χ2=22.78，P<0.001)，醫(yī)院感染病例病原體送檢率從34.00%上升至44.99%(χ2=10.03，P=0.002)，醫(yī)院感染病原體檢出率由41.57%上升至68.48%(χ2=26.49，P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義。2008—2011與2012—2014年醫(yī)院感染病原體構成比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 8.056，P=0.045)；革蘭陰性(G-)菌居第一位，其次是革蘭陽性(G+)菌及真菌，真菌所占比例稍有下降。詳見表8～9。

表8　2008—2014年病原體送檢情況

*：包括治療性，以及預防+治療性使用抗菌藥物

表9　2008—2014年醫(yī)院感染病原體檢出情況

2.8抗菌藥物使用情況2000—2014年抗菌藥物使用率呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在抗菌藥物使用構成中，2000—2014年預防用藥率為36.50%～56.80%，治療用藥率為37.60%～51.04%，預防+治療用藥率為5.60%～12.84%；單一用藥率為60.48%～89.38%，二聯(lián)用藥率為10.17%～36.13%，三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥率為0.45%～3.39%，聯(lián)合用藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表10。

表10　2000—2014年抗菌藥物使用情況(例，%)

*：2002、2003年未作抗菌藥物使用目的調查

3討論

3.1感染現(xiàn)患率《醫(yī)院管理評價指南(2008 版)》頒布之前現(xiàn)患率實查率不低于90%[3]為合格,統(tǒng)計分析的資料才有價值和說服力，《醫(yī)院管理評價指南(2008 版)》提出實查率應>96%的要求[4]，本院14次調查實查率均符合要求。本院2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.91%～6.30%，符合衛(wèi)生部要求的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%[4]的標準，與吳安華等[5]對全國159所醫(yī)院的調查結果(4%～8%)一致。本院作為大型教學醫(yī)院及全國疑難重癥診治中心，收治的患者病情較為復雜。2000—2003年醫(yī)院感染現(xiàn)患率相對較高，經(jīng)過多年感染控制，現(xiàn)患率呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義；連續(xù)7年社區(qū)感染現(xiàn)患率為15.61%～15.76%，各年度比較差異無統(tǒng)計學意義，略低于吳小燕等[6]對福建116所醫(yī)院的調查結果(16.35%～22.87%)。本院未對社區(qū)感染進行干預，連續(xù)7年社區(qū)感染現(xiàn)患率相對穩(wěn)定，提示此調查結果可靠；經(jīng)過15年的努力，醫(yī)院感染現(xiàn)患率下降3.24%(2000年醫(yī)院感染現(xiàn)患率7.04% VS 2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率3.80%)，提示醫(yī)院感染預防與控制取得實際成效。

3.2感染現(xiàn)患率高發(fā)科室2000—2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率居首位的科室為綜合ICU，其次內科以神經(jīng)內科、血液內科為感染高發(fā)科室，可能與其住院患者體質虛弱、抗病能力差，老年患者對感染的抵抗力低，以及患者機體免疫缺陷有關[7-8]；外科以神經(jīng)外科與燒傷外科為感染高發(fā)科室，與董葉麗[9]的研究相同。外科是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，外科手術患者經(jīng)歷了麻醉及手術創(chuàng)傷后自身抵抗力較弱，并實施了較多的侵襲性診療措施，另外，由于術后大量使用抗菌藥物引起耐藥菌株增多，菌群失調，致使醫(yī)院感染時有發(fā)生。其中神經(jīng)外科患者由于血腦屏障的破壞,機體抗感染能力下降,術后易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，并且神經(jīng)外科是機械通氣使用最多的科室，因此下呼吸道感染是其主要感染部位[10]；燒傷患者醫(yī)院感染率高主要是因為燒傷后細菌入侵途徑增多，感染部位以皮膚軟組織感染為主。2010年我院搬新區(qū)，成立了神外ICU、神內ICU、呼吸ICU、胸外ICU 4個?？艻CU后，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合ICU及神外、神內、胸外3個?？艻CU，社區(qū)感染現(xiàn)患率高的科室則集中在呼吸ICU、神內ICU、綜合ICU。由于ICU危重癥患者集中，患者基礎疾病嚴重、侵入性操作頻繁等因素，客觀決定其是醫(yī)院感染高發(fā)場所，同時也是感染控制的重點部門。

3.3感染部位分布14次現(xiàn)患率調查醫(yī)院感染部位順位稍有差異，總體上以下呼吸道居感染部位首位，其次為手術部位、泌尿道、胃腸道與皮膚軟組織等，提示下呼吸道感染為醫(yī)院感染控制的重點。比較2000—2002年與2012—2014年不同切口類別的感染情況，Ⅰ、Ⅱ類切口感染現(xiàn)患率呈明顯下降趨勢，說明手術部位感染的預防控制初見成效，與本院多年開展手術部位目標性監(jiān)控有關。但與國內文獻報道[11]數(shù)據(jù)相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染現(xiàn)患率都較高(Ⅰ類切口感染率0.44% VS 1.84%，Ⅱ類切口感染率2.59% VS 3.01%，Ⅲ類切口感染率8.85% VS 6.50%)，需進一步降低。從2009年開始，現(xiàn)患率調查中加入了社區(qū)感染部位的內容，連續(xù)6次社區(qū)感染部位以下呼吸道為首，其次為泌尿道、皮膚軟組織與腹腔內組織。

3.4不同侵入性操作使用及其感染情況12%～16%的成人住院患者在入院后的某些時間段需要使用導尿管，而在留置導尿管期間，每留置日導尿管發(fā)生菌尿癥的風險為3%～7%[12]，除引起感染外，使用導尿管還可產生其他不良預后，包括無菌性尿道炎、尿道狹窄、機械性損傷和活動受限。如何減少不必要的導尿和最大程度縮短導尿管留置時間是我們關注的重點。2000—2002年本院導尿管的使用率為41.56%，遠高于同期全國178所醫(yī)院的調查數(shù)據(jù)(13.94%)[13]。通過十年的宣傳教育，泌尿道置管率呈下降趨勢，與2012—2013年數(shù)據(jù)(19.81%)相比，差異有統(tǒng)計學意義。與同期國內數(shù)據(jù)[13]相比，2000—2002年本院動靜脈置管率(4.47% VS 6.78%)略低，與2012—2013年數(shù)據(jù)(10.83%)相比，差異有統(tǒng)計學意義，可能與臨床對動靜脈置管的使用越來越廣泛，以及多個危重癥專科ICU的開設有關。2000—2002年本院呼吸機使用率(9.02% VS 4.08%)較同期國內數(shù)據(jù)[13]高，十年間變化不大，與2012—2013年數(shù)據(jù)(9.95%)相比，差異無統(tǒng)計學意義。

3.5病原體送檢率2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率為36.37%～44.51%，醫(yī)院感染病例送檢率為34.00%～44.99%，醫(yī)院感染病原體檢出率為41.57%～68.48%，均呈增長趨勢，說明本院醫(yī)院感染防控取得成效，臨床醫(yī)生在診斷與治療方面對感染病原學的重視程度明顯提高。雖然提高了送檢率，但醫(yī)院感染病原體的檢出率仍較低[14-15]，如何送檢合格標本，提高檢驗水平及病原學診斷水平仍值得我們深思。醫(yī)院感染病原體構成中，G-菌居第一位，其次是G+菌及真菌，與2001年全國現(xiàn)患率調查中病原體構成相似[15]。

3.6抗菌藥物橫斷面使用情況2000—2014年抗菌藥物使用率呈降低趨勢，至2014年抗菌藥物使用率已降至30%左右，已接近數(shù)個歐美國家的文獻報道：2002年加拿大抗菌藥物日使用率為36.3%[16]，2007—2008年荷蘭41所醫(yī)院抗菌藥物日使用率為30.9%[17]，2006年歐洲抗生素使用監(jiān)測機構(European Surveillance on Antimicrobial Consumption，ESAC)公布的抗菌藥物日使用率為30.1%[18]，2011年英國抗菌藥物日使用率為34.7%[19]，說明本院抗菌藥物使用情況日趨合理。2000—2014年預防+治療用藥率呈下降趨勢，可能與臨床醫(yī)生用藥目的更趨明確，調查人員對用藥目的判定更加準確有關。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：文細毛)

Survey on prevalence of healthcare-associated infection in Xiangya Hospital in 15 years

ZENGCui，RENNan，HUANGXun，F(xiàn)ENGLi，GONGRui-e，WENXi-mao，LIUZhen-ru，WUHong-man，LIChun-hui，LVYi-xin，WANGMan-ping，YIXia-yun，F(xiàn)UChen-chao，XIONGXin-rui，ZHOUPeng-cheng，CHENYu-hua，ZHANGYing，XUXiu-hua，WUAn-hua

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the prevalence rate of healthcare-associated infection(HAI) in Xiangya Hospital，and provide reference for preventing and controlling HAI.MethodsThe cross sectional surveys on prevalence rates of HAI, cross-sectional antimicrobial use, and bacterial detection among all hospitalized patients on the given days in 2000-2014 (except 2006) were carried out by combination of bedside investigation and medical record reviewing.ResultsThe prevalence rates of HAI in 2000-2014 decreased from 6.30% to 3.91%, difference was statistically significant (χ2=35.14，P<0.001); prevalence rates of community-associated infection(CAI)were 15.61%-15.76%, there was no significant difference among each year. General intensive care unit (ICU) had the highest prevalence rate; respiratory tract was the most common site of both HAI and CAI; urinary catheterization rate showed a decreased tendency, arteriovenous catheterization rate showed a increased tendency, difference were both significant(χ2=5.21,96.24，respectively, bothP<0.001). In 2008-2014, pathogenic detection rates for specimens from patients receiving therapeutic antimicrobial agents were 36.37%-44.51%，from patients with HAI were 34.00%-44.99%，detection rate of pathogens causing HAI were 41.57%-68.48%,all showed a increased tendency, difference was significant (χ2=22.78， 10.03,26.49, respectively, allP<0.001). Gram-negative bacteria were the main pathogens causing infection; both cross sectional and combination antimicrobial usage rates declined (P<0.05).ConclusionPrevention and control of HAI,and antimicrobial management has achieved preliminary success, prevalence rate of HAI and cross sectional antimicrobial usage rate declined obviously, the main pathogen is gram-negative bacteria，and the major infection site is lower respiratory tract.

[Key words]healthcare-associated infection；prevalence rate；pathogen；infection site; antimicrobial agent

[收稿日期]2016-01-25

[基金項目]湖南省衛(wèi)生計生委課題(B2016107)

[作者簡介]曾翠(1987-)，女(漢族)，湖南省長沙市人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染臨床監(jiān)測研究。 [通信作者]吳安華E-mail：dr_wuanhua@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.002

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0367-07

·論著·