王錫寧,宋兆普,宋虎杰,吳秉峻,宋毅鵬,王世華,王小黨,何麗云*

1.北京大學“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長；2.汝州市金庚康復醫(yī)院；3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院；4.加拿大本杰明中醫(yī)診所；5.汝州市金庚康復醫(yī)院；6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所

健康創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)（四）：績效付費管理
——中醫(yī)獨特技術注冊管理研究

王錫寧1,宋兆普2,宋虎杰3,吳秉峻4,宋毅鵬5,王世華6,王小黨6,何麗云6*

1.北京大學“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長；2.汝州市金庚康復醫(yī)院；3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院；4.加拿大本杰明中醫(yī)診所；5.汝州市金庚康復醫(yī)院；6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所

績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究，鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協議并按照結果導向，將患者的康復結果作為績效付費支付依據。這種付費方法是在定額預付費制度基礎上改良?！鞍凑湛冃Ц顿M”引導醫(yī)生將工作重點放在積極創(chuàng)造康復結果上；“定額上不封頂”用直接經濟利益獎勵有效技術應用?！敖Y構化費用分配”讓醫(yī)生從高效率獲得利益獎勵?！耙霃娭菩噪p向保險”增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾；“導入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、脫離實際的現狀，調配國家中醫(yī)科研主力扶持民間中醫(yī)藥技術實踐。

項目付費；DRGs付費；績效付費；醫(yī)療保險

1、引言

無論是個人支付（自費）或是醫(yī)療保險支付（醫(yī)保），對于整個社會來說，醫(yī)療費用支出始終在持續(xù)快速增長，巨額醫(yī)療開支導致患者傾家蕩產、人財兩空已司空見慣。

醫(yī)療對人的健康只起8%的作用，為什么醫(yī)療又可以在頃刻間耗盡患者家財甚至生命？現代醫(yī)學上很多不成熟的技術，通過商業(yè)運作，成為天下矚目的技術。這種無效、昂貴的現代技術，存在著科技欺詐的成份。

為什么要以8%的績效損耗大于300%的社會資源，因為“生命無價，有1%的希望就要盡100%的努力”這種價值觀已經作為社會良知和人類正義被達成共識。這種意識形態(tài)的窗口設計掩蓋了一個殘酷的事實：醫(yī)療是患者通往健康之路，也許是必經之路，但肯定不是唯一之路。如果使患者健康還有另一條路可以選擇；如果還有一條更安全、有效、廉價且利益患者的健康之路的確存在而向患者隱瞞，或者我們只是聽說、或者那只是個案、或者屬于非法行醫(yī)；故意拿患者一生積蓄和生命去表演醫(yī)療99%的無效努力是非故意謀財害命，從倫理上已經違背了醫(yī)者誓言[1][2][3]。

“當醫(yī)學理論與中醫(yī)實踐結果（現象）發(fā)生沖突的時候，應該修正醫(yī)學理論，而不是放棄實踐結果（聶文濤）”。反思“生命無價，有1%的希望就要盡100%的努力”價值觀，100%的努力就是要讓患者用生命和一生積蓄承擔所有風險嗎？我們真的做對了嗎？“讓患者傾家蕩產甚至失去生命”我們是否可以不這樣做？我們是否有更好的方法去做？因此，必需從流程上進行徹底的變革，從績效付費管理著手改革是符合醫(yī)學倫理的一種選擇[4][5][6][7]。

2、基本要點

醫(yī)學倫理：醫(yī)學倫理的任務是反映社會對醫(yī)學的需求、為醫(yī)學的發(fā)展導向、為符合道德的醫(yī)學行為辯護。不能有效解除疾病的醫(yī)學理論和方法，都是需要改進和發(fā)展的。只要理法能夠幫助人們擺脫疾病困擾，就應該保留。即使是錯誤的理論和方法，為了患者的身體健康，仍然需要保留?；颊咧辽?，生命至上，這就是醫(yī)學倫理。

醫(yī)學發(fā)展方向：醫(yī)學模式已經從生理模式轉向社會-生理模式。這說明醫(yī)學向著尊重生命的方向發(fā)展。只有尊重物種的習慣，物種的延續(xù)才有希望。人也是這樣。

保護醫(yī)學行為：當確知一些手段可以幫助患者的時候，一切無效的醫(yī)療規(guī)范都應該讓路；當原有的醫(yī)療手段不能夠有效診斷和治療疾病的時候，更應該鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協議，并把治療結果當成今后研究的依據。有效的醫(yī)學方式，不應該因為某一些人的不理解，而不能應用于患者。

項目付費制：對醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，病人在享受醫(yī)療時逐一對服務項目付費或計費，然后由保險機構向病人或者醫(yī)療機構支付，這就是按服務項目付費方式，簡稱項目付費制。其主要特點是必須對每一個診療項目確定一個價格，并按每個項目服務總量進行償付。

DRGs付費制：DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。

績效付費制：績效付費是在DRGs付費基礎上與醫(yī)療質量掛鉤，從預付費的定額中精準扣除因醫(yī)療質量缺陷導致的次生醫(yī)療費用。那些對患者生命健康和機體功能構成直接危害的手術、放療和化療及以終身服藥為目的的治療本質上都是有嚴重缺陷、需要改進和發(fā)展的醫(yī)療技術?？冃Ц顿M制是改良醫(yī)療倫理缺陷的催化劑。

3、雙向利益保全設計

一切治療方案，無論是否科學，也無論是否有益于患者健康，醫(yī)生都無權替患者做出抉擇。醫(yī)生可以做的是，把自己掌握的知識告訴患者?；颊咴谶x擇治療方法上，有自主權，無論他選擇的是正確還是錯誤?；颊叩膫€人權利應該得到尊重，包括選擇安樂死。

從人道和倫理講，一種應用于常見疾病的技術，即使對80%的患者有積極意義，也不應該將這種技術推廣到全部患者身上。因為其余的患者不應該為了那些多數患者而放棄生命和健康。因此，醫(yī)學上真正符合人道精神和醫(yī)學倫理的是個性治療研究。也就是要通過更為精準的分析，力爭對個別患者制定更符合他的治療方案。鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協議，鼓勵的具體方法就是：“雙向利益保全”。

雙向利益保全是指醫(yī)生與患者在達成實驗性治療協議時，要對醫(yī)患雙方利益完整性進行保護性約定。醫(yī)患雙方建立約定需要事先達成三點共識，第一：尊重患者選擇權；第二：明確實驗性治療；第三：共同面對最壞的結果。醫(yī)生要面對的最壞結果（指與患者主觀行為有因果聯系的事件）是：身心損失【侮辱、襲擊、傷殘或傷亡】和財產損失（財物損壞或喪失）。患者要面對的最壞結果（指與醫(yī)生主觀行為有因果聯系的事件）是：非預期診療結果【意外（惡化、失能、傷、殘、亡）】、身心損失（隱私、侮辱、人格傷害）和財產損失（診金損失）。

相關概念注釋：

侮辱：指患者故意使用語言、肢體動作或者以其他方法，公開貶低、損害醫(yī)生的人格，破壞醫(yī)生的名譽，情節(jié)輕微?；颊吲c醫(yī)生無身體接觸。

襲擊：指患者故意出其不意地攻擊醫(yī)生身體。結果不論患者與醫(yī)生是否有身體接觸。

傷殘或傷亡：指醫(yī)生因患者行為受傷、致殘甚至死亡。

財產損失：指患者故意使醫(yī)生的私有財物損壞或患者無理強占醫(yī)生財物。

意外（惡化、失能、傷、殘、亡）：指實驗性治療結果出現雙方都不愿意發(fā)生的變化，如病情惡化，病人機能減退或障礙、受傷、致殘、死亡。

身心損失（隱私、侮辱、人格傷害）：指醫(yī)生故意泄露患者隱私并造成惡劣影響；醫(yī)生故意使用語言、肢體動作或者以其他方法，公開貶低、損害病人的人格，破壞病人的名譽，情節(jié)輕微。

財產損失（診金損失）：指醫(yī)生用信息恐嚇或誤導患者選擇危險和昂貴的方案，使患者蒙受重大（萬元以上）經濟損失。

4、雙向保險管理

鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協議并強制加入雙向保險體系（簡稱雙保）。實驗性治療協議的費用構成可以采用“451支付保全”模式，451支付比例可以通過實踐驗證調整?？傎M用40%用作醫(yī)生診金成本，總費用50%用作診療結果績效成本按績效付費（其中分為兩檔：初步康復占20%，徹底康復占30%），總費用10%用作雙向保險成本（其中：醫(yī)生保險占3%，患者保險占7%，賠付比例設為1：10000）。

節(jié)點支付保全方法：醫(yī)患簽署實驗性治療協議，患者一次性或分期將約定費用支付到監(jiān)管機構，監(jiān)管機構將其中40%轉移支付給醫(yī)生，將其中10%轉移支付給聯合保險公司，余款50%作為績效酬金轉移支付給虛擬績效賬戶暫時由監(jiān)管機構代管；簡單明確的康復結果認定由醫(yī)患雙方確認約定，復雜模糊的康復結果認定由第三方評價機構裁定；達到初步康復標準，監(jiān)管機構向醫(yī)生轉移支付績效酬金20%；達到徹底康復標準，監(jiān)管機構再向醫(yī)生轉移支付尾款30%績效酬金。治療未達到康復結果，績效酬金余額全數返還患者。發(fā)生保險事件后，由保險公司認證并理賠，涉及專業(yè)技術問題由第三方評價機構協助保險公司認定。

5、聯合保險執(zhí)行規(guī)則

醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協議，被保險的主體包括：醫(yī)生和患者。被保險的客體包括：醫(yī)生的人身財產權益和患者的人身財產權益以及診治結果。醫(yī)患強制雙向保險在實際執(zhí)行過程中會遇到許多專業(yè)技術問題，給理賠造成困難。因此，保險公司需要聯合第三方評價機構聯合執(zhí)保。在雙保的申請和執(zhí)行環(huán)節(jié)都需要第三方評價機構參與認定。

在雙保申請環(huán)節(jié)需要第三方評價機構協助保險公司認定事項包括：

第一，醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協議完整規(guī)范，沒有缺漏關鍵信息。

第二，醫(yī)生沒有用信息恐嚇或誤導患者選擇危險和昂貴的治療方案?；颊邔ν惙桨钢椴ⅹ毩⒆龀鲞x擇。

第三，醫(yī)生與患者簽署協議關于初步康復標準可定義、可測量、可比較。

第四，醫(yī)生與患者簽署協議關于徹底康復標準可定義、可測量、可比較。

在雙保執(zhí)行環(huán)節(jié)需要第三方評價機構協助保險公司認定事項包括：

第一，核實認定實驗性治療結果初步康復標準測量值有效。

第二，核實認定實驗性治療結果徹底康復標準測量值有效。

第三，核實認定實驗性治療結果發(fā)生意外并評估確定嚴重程度。

6、績效付費管理

績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究，鼓勵醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協議并按照結果導向，將患者的康復結果作為績效付費支付依據。醫(yī)生與患者在實驗性治療協議中可以自行協商擬定總費用并詳細約定費用構成比例，這種付費方法是在定額預付費制度基礎上改良?！鞍凑湛冃Ц顿M”有利于醫(yī)生將工作重點從利益自己轉移到利益患者，努力研究個性技術，積極創(chuàng)造康復結果；“定額上不封頂”有利于醫(yī)生根據經驗積累不斷提高價值回報，越是成功率高的醫(yī)生績效報酬比例越高，用直接經濟利益獎勵有效技術應用。“結構化費用分配”有利于醫(yī)生主動節(jié)約醫(yī)療資源、降低診療成本、提高康復效率，從高效率獲得利益獎勵?！耙霃娭菩噪p向保險”有利于醫(yī)患協同合作，避免誤解和沖突，增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾；“導入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、科研脫離實際的現狀，調度國家科研力量大力扶持推動民間中醫(yī)藥技術發(fā)展，為強制性雙保險執(zhí)行理賠提供技術保障。

參考資料

[1]陳方義.我國醫(yī)療保障制度的思考[J].勞動理論與實踐. 2000(09)

[2]夏宗明,李筱蕾.東西方醫(yī)療保障制度文化比較與全球化展望[J].中國衛(wèi)生經濟.2000(05)

[3]夏宗明,李筱蕾.醫(yī)療保障全球化與中國探索[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2001(07)

[4]孫俊如.醫(yī)療服務支付方式的比較和運用[J].衛(wèi)生經濟研究.2009(02)

[5]江建林.我國醫(yī)生誘導需求現象研究[J].知識經濟.2010 (08)

[6]王小萬,楊莉,胡善聯.按績效支付能否改善衛(wèi)生保健質量?[J].中國循證醫(yī)學雜志.2008(05)

[7].吳筱.政府在醫(yī)療保健領域的作用[J].鄭州輕工業(yè)學院學報(社會科學版).2007(03)