佟玉峰,劉文曲,周青青

(貴州省安順市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科　561000)

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160例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病原菌分布及耐藥分析*

佟玉峰,劉文曲,周青青

(貴州省安順市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科561000)

[摘要]目的研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AE-COPD)患者下呼吸道病原菌的耐藥性及分布情況，為臨床藥物應(yīng)用提供參考。方法回顧性分析該院160例AE-COPD住院患者痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，160例患者痰培養(yǎng)陽性者共獲得致病細(xì)菌株 101 株，對患者下呼吸道痰標(biāo)本分離的病原菌用VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。結(jié)果共分離出病原菌101株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別占57.43%、27.72%、14.85%;革蘭陰性菌中以副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌多見，分別占 14.85%、12.87%、8.91%、6.93%、4.95%;革蘭陽性菌以鏈球菌屬為主占11.88%、金黃色葡萄球菌占5.94%、溶血性葡萄球菌占4.95%;真菌以白色念珠菌為主，占14.85%，革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、派拉西林/他唑巴坦最敏感，革蘭陽性菌對萬古霉素和替加環(huán)素、利奈唑胺最敏感。結(jié)論AE-COPD患者病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥率偏高，依據(jù)病原菌分布及耐藥性監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用，是治療AE-COPD的重要手段。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞肺疾病急性加重;藥物;耐藥性病原菌

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AE-COPD)是指COPD患者原有呼吸道癥狀的加重超過了日常變異范圍，并且需要改變治療措施的急性臨床事件。AE-COPD是COPD患者醫(yī)藥費用的首要負(fù)擔(dān)，也是COPD患者的主要死因。有研究提示，70%～80%的AE-COPD是由感染引起，而下呼吸道的細(xì)菌感染是AE-COPD患者最常見原因。近年研究提出，65歲以上AE-COPD患者合并細(xì)菌感染概率更高[1]，由于反復(fù)感染發(fā)病后抗生素的頻繁使用、有創(chuàng)機(jī)械通氣氣管插管等侵入性操作應(yīng)用，COPD患者下呼吸道病原菌菌譜較前幾年有較大的變化，耐藥更為嚴(yán)重，機(jī)制更加復(fù)雜，了解下呼吸道感染細(xì)菌類型及耐藥情況，對治療本地區(qū)COPD具有較重要的指導(dǎo)意義。本文對2013年12月至2014年12月在本院呼吸內(nèi)科收治的160例AE-COPD患者101株痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，了解AE-COPD下呼吸道細(xì)菌感染狀況，為本地區(qū)COPD診療提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2014年12月160例本院診斷AE-COPD住院患者，其診斷符合AE-COPD診治專家組2012 修訂的中國專家共識(草案) 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男136例，平均年齡(68.4±6.6)歲，女24例，平均年齡(64.7±4.3)歲。

1.2方法

1.2.1痰液送檢方法要求患者清晨痰標(biāo)本采集前首先用清水漱口3次以上，盡量除去口腔內(nèi)雜菌，囑患者用力咳出氣管深部痰液至無菌的痰標(biāo)本盒內(nèi)，立即送細(xì)菌室檢驗。所有痰標(biāo)本均需要涂片進(jìn)行初篩，合格標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞小于10個/低倍視野，白細(xì)胞大于25個/低倍視野；或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞小于1.0∶2．5。不合格標(biāo)本需重新留取合格標(biāo)本[3]。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗儀器檢測采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌分析儀，培養(yǎng)基和藥物敏感紙片為法國生物梅里埃公司提供。

1.2.2病原菌鑒定應(yīng)用VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行分析鑒定，細(xì)菌耐藥結(jié)果按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦的2012年臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會抗菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)(M100-S23)標(biāo)準(zhǔn)判定。

2結(jié)果

2.1病原菌的分布構(gòu)成比AE-COPD患者下呼吸道痰標(biāo)本分離的病原菌101株，其中革蘭陰性菌58株，占57.43%，革蘭陽性菌28株，占27.72%;真菌15株，占14.85%，見表1。

表1　AE-COPD患者下呼吸道痰標(biāo)本分離的

2.2主要分離病原菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率最高(>90%)；未檢出耐利奈唑胺和萬古霉素、替加環(huán)素菌株,見表2。

表2　主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率革蘭陰性菌對主要革蘭陰性菌較敏感的藥物有哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南等，其余耐藥率均較高，見表3。

表3　主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3討論

通過對近1年來收治的160例診斷AE-COPD患者痰標(biāo)本分離101株病原菌的結(jié)果來看，AE-COPD的住院患者，以革蘭陰性桿菌為主58株(57.43%)，其中以副流感嗜血桿菌檢出率最高 15株(14.85%)，大腸埃希菌13株(12.87%)，銅綠假單胞菌9 株(8.91%)，肺炎克雷伯菌7株(6.93%)、鮑曼不動桿菌5株(4.95%)；革蘭陽性菌28株(27.72%)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相似[4]，以鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌為主，分別占11.88%、 5.94%，而鏈球菌屬考慮為口腔定植菌可能性大。真菌(14.85%)，以白色念珠菌為主。本組副流感嗜血桿菌檢出率最高15株(14.85%)，副流感嗜血桿菌作主要寄居于人類上呼吸道尤其是口咽部，屬條件致病菌。而COPD患者有嚴(yán)重的呼吸防御機(jī)制損害一個特殊群體，近年來研究認(rèn)為副流感嗜血桿菌可能是COPD下呼吸道感染的一種重要致病菌之一[5]。對銅綠假單胞菌株較為敏感藥物有左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南，耐藥率5.48%～10.36%，對肺炎克雷伯菌敏感藥物有阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南，耐藥率小于5.00%。對大腸埃希菌敏感藥物有阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南敏感。檢出鮑曼不動桿菌耐藥率普遍較高，耐藥率大于60.00%，亞胺培南耐藥率68.05%，敏感藥物左氧氟沙星、磺胺甲噁唑。對革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌)，未檢出耐利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素菌株，萬古霉素仍可作為抗陽性球菌的最后防線藥物。真菌感染檢出14例占14.85%，較前幾年明顯增多的趨勢，考慮與ICU患者轉(zhuǎn)診至呼吸科及ICU“降階梯”治療有關(guān)。

COPD是氣流受限為主要特點，一種可以治療和預(yù)防的常見慢性氣道疾病，與氣道和肺部對有害氣體或有害顆粒的過強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)。COPD患者因長期缺氧、反復(fù)感染發(fā)病，皮質(zhì)激素的頻繁應(yīng)用、廣譜抗生素濫用、亂用，家庭氧療、氣道霧化、濕化不當(dāng)操作、纖支鏡、吸痰、機(jī)械通氣等有創(chuàng)侵入性技術(shù)應(yīng)用[6]；同時合并其他慢性疾病，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力低下、免疫力功能受損，呼吸道清除病原菌功能下降，往往引起嚴(yán)重的氣道感染， 病情嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，而喪失勞動能力，重度COPD急性加重，可危及生命預(yù)后差[7]，一旦出現(xiàn)推薦給予抗生素治療[8]，但AE-COPD患者混合感染發(fā)生率較高，耐藥菌多，這也是臨床治療難點之一。

本文通過總結(jié)本院160例診斷AE-COPD住院患者101株痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來看，AE-COPD患者多種細(xì)菌混合感染常見，且耐藥嚴(yán)重，應(yīng)提高標(biāo)本送檢率，依據(jù)耐藥監(jiān)測手段科學(xué)指導(dǎo)用藥，合理應(yīng)用抗生素，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，同時還應(yīng)注意不同地區(qū)和不同醫(yī)院病原菌藥物敏感性存在的差異，對于本院的革蘭陽性菌萬古霉素仍可作為本院抗陽性球菌的最后防線藥物。革蘭陰性桿菌對左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南-西司他丁敏感性仍較好，但對第2～3代頭孢類耐藥率較高，這可能與前幾年頭孢類抗菌藥物濫用、亂用有關(guān)，應(yīng)引起足夠重視。在AE-COPD患者初治時，了解當(dāng)?shù)夭≡植技八幬锩舾行郧闆r，有助于臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，輕度AE-COPD患者需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌[9]，對于中、重度AE-COPD患者最初經(jīng)驗性用藥最好能覆蓋銅綠假單胞菌株菌、金黃色葡萄球菌，以及產(chǎn)超β-內(nèi)酚胺酶的革蘭陰性桿菌，ICU轉(zhuǎn)入呼吸科的重度AE-COPD患者可聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如碳青霉烯類或具有抗銅綠假單胞菌細(xì)菌活性β-內(nèi)酚胺酶類聯(lián)合氨基糖苷類藥物。對于部分初治失敗的患者，應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因，排除不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、藥物不良反?yīng)、心力衰竭[10]等因素。是否因為非感染因素導(dǎo)致治療失敗、重新評估患者、更換抗菌藥物、必要時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案[2]。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.033

*基金項目：貴州省安順市市級科技項目[安市科合(201314號)]。

作者簡介：佟玉峰(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事呼吸間質(zhì)病方面的研究。

[中圖分類號]R563.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)17-2400-03

(收稿日期：2015-11-28修回日期：2016-01-16)