孫　嵩，陳玉雯，吉訓(xùn)琦，廖　鋒

(海南省人民醫(yī)院兒科,?？?570311)

?

連續(xù)血液濾過搶救兒童急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

孫嵩，陳玉雯，吉訓(xùn)琦，廖鋒

(海南省人民醫(yī)院兒科,?？?570311)

[摘要]目的探討連續(xù)血液濾過(CVVH)治療兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法將84例ARDS患兒分為對(duì)照組和觀察組各42例，對(duì)照組給予病因治療、機(jī)械通氣支持、液體管理和炎性反應(yīng)調(diào)控等基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用CVVH，將對(duì)照組和觀察組兒童性別、年齡、入院時(shí)危重病評(píng)分(PICS)、臨床表現(xiàn)和治療前后的血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、SaO2)、氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2)，以及治療過程中機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院天數(shù)及病死率等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果兩組患兒在性別、年齡、PICS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第3、5天觀察組PaO2、SaO2、OI高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組ICU平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組中病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論CVVH用于治療兒童ARDS，能有效地減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低病死率，值得臨床推廣采用。

[關(guān)鍵詞]急性呼吸窘迫綜合征；兒童；連續(xù)血液濾過

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是多種病因?qū)е碌膬和毙院粑ソ?，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高，臨床以進(jìn)行性呼吸困難，呼吸窘迫，頑固性嚴(yán)重低氧血癥為特點(diǎn)，是兒童重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見病、多發(fā)病之一。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，各種檢查手段及監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)日益完善，治療經(jīng)驗(yàn)越來越規(guī)范成熟，但臨床上兒童ARDS病死率仍居高不降。據(jù)報(bào)道上海成人重癥加強(qiáng)治療病房收治的ARDS患者病死率竟然高達(dá)70%[1]，對(duì)于兒童，由于器官發(fā)育欠成熟穩(wěn)定，免疫功能相對(duì)低下及對(duì)疾病耐受能力差等特點(diǎn)，尤其在發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥及外科急腹癥手術(shù)打擊狀態(tài)下，其病死率更是高于成人。多年以來，經(jīng)過大量的基礎(chǔ)和臨床研究，目前普遍認(rèn)為ARDS的發(fā)病機(jī)制主要是炎性反應(yīng)引起的肺泡上皮和毛細(xì)血管屏障損傷[2]。在這一病理反應(yīng)過程中，炎癥因子扮演著重要的角色，因此調(diào)節(jié)炎癥平衡，降低促炎-抗炎反應(yīng)強(qiáng)度是治療ARDS的有效措施[3]。連續(xù)血液濾過(CVVH)是近年來開展的腎替代治療，能夠去除炎癥介質(zhì)和致病因子，維持水電解質(zhì)平衡，可改善危重癥患兒預(yù)后，降低病死率，為臨床搶救贏得充分時(shí)間。本文探討臨床上常規(guī)使用機(jī)械通氣、液體控制、抗炎和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方法治療ARDS的基礎(chǔ)上加用CVVH，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為本科ICU 2011年3月至2013年3月收治的84例ARDS患兒。全部患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2000年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有ARDS的高危因素；(2)急性起病，呼吸急促和(或)呼吸窘迫；(3)嚴(yán)重低氧血癥，氧合指數(shù)(OI，OI=PO2/FiO2)≤200。(4)肺部X線片檢查提示雙肺彌漫性、浸潤性陰影。(5)肺動(dòng)脈楔壓小于或等于18 mm Hg(2.4 kPa)或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。收治的84例ARDS患兒，分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組男29例，女13例，平均年齡(48.75±16.39)個(gè)月，病因分類：重癥肺炎19例，感染性休克8例，敗血癥5例，中毒4例，溺水3例，車禍傷2例，急性胰腺炎1例。觀察組男27例，女15例，平均年齡(46.83±18.52)個(gè)月，病因分類：重癥肺炎17例，感染性休克7例，敗血癥6例，中毒5例，溺水5例，車禍傷1例，急性胰腺炎1例。兩組患兒在性別、年齡、病因分類及入院時(shí)危重病評(píng)分(PICS)[5]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　兩組患兒治療前后血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)比較±s)

1.2方法

1.2.1治療方法兩組均給予基礎(chǔ)治療：(1)合理使用抗菌藥物；控制體溫；腸內(nèi)營養(yǎng)和(或)腸外營養(yǎng)，保證熱卡營養(yǎng)素?cái)z入；維持內(nèi)環(huán)境平衡；適當(dāng)鎮(zhèn)靜以利于減少耗氧量及機(jī)體分解代謝增加。(2)液體管理，第1周在能維持有效循環(huán)量前提下，保證機(jī)體處于輕度負(fù)平衡脫水狀態(tài)(對(duì)于感染性休克患兒必須保證足夠有效血容量、血壓及尿量)。(3)激素、烏司他丁抗炎處理。(4)針對(duì)呼吸衰竭，根據(jù)兒科急診醫(yī)學(xué)建議的適應(yīng)證[6]給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。參數(shù)選擇：定容限壓，同步間歇正壓通氣，潮氣量5～8 mL/kg,并保持平均氣道壓小于20 cm H2O以盡量避免肺部氣壓傷而加重肺部病變；經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)90%～95%；根據(jù)肺部病變損害程度選用不同的呼吸末正壓水平(PEEP)和吸入氧濃度。(5)使用肺泡表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力，防止肺不張和肺水腫。(6)使用血管活性藥物降低肺血管阻力。(7)治療原發(fā)病。兩組病例在選用呼吸機(jī)模式和參數(shù)選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患兒，未給予CVVH治療，其中31例因家長拒絕；11例因家長經(jīng)濟(jì)困難未能實(shí)施CVVH。觀察組除上述基礎(chǔ)治療外，經(jīng)充分與患兒家長進(jìn)行救治溝通，取得家長同意，并在本院醫(yī)務(wù)處及醫(yī)療倫理學(xué)會(huì)進(jìn)行備案之后，給予CVVH治療，平均治療時(shí)間為(70.69±21.27)h，循環(huán)血路選擇雙腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈穿刺置管，選用Gambro AK-200血液透析濾過機(jī)，體外循環(huán)管路給予血漿預(yù)充，如大于8 mL/kg即用全血預(yù)充，用低分子肝素鈉抗凝，首劑50～100 U/kg，追加肝素劑量5～20 U·kg-1.h-1，治療結(jié)束前0.5 h停止追加肝素，根據(jù)患兒凝血功能指標(biāo)調(diào)整肝素追加量，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓及尿量變化調(diào)整體外循環(huán)血流量。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于原發(fā)病的影響，ARDS患兒常存在失血紅細(xì)胞生成不足或紅細(xì)胞破壞增多，如果嚴(yán)重貧血，必須適當(dāng)輸注紅細(xì)胞后再進(jìn)行CVVH。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察患兒治療前、治療后第3、5天血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、SaO2)和OI的改變。記錄患兒在ICU治療的轉(zhuǎn)歸，包括病死率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)比較治療第3天后，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緝山MPaO2、SaO2、OI均有升高。觀察組OI高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組PaO2、SaO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒在治療及預(yù)后情況的比較全部治療后，觀察組與對(duì)照組病死率30.9%vs. 38.1%，機(jī)械通氣時(shí)間(5.2±1.6)dvs. (9.3±2.2)d,以及ICU治療時(shí)間(10.2±4.7)dvs. (14.7±5.5)d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒在治療及預(yù)后情況的比較

3討論

ARDS是多種肺內(nèi)或肺外病因?qū)е碌募毙浴⑦M(jìn)行性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頑固性低氧血癥，病死率極高。經(jīng)過多年大量基礎(chǔ)及臨床研究，ARDS是炎癥因子導(dǎo)致肺損傷的結(jié)果，目前認(rèn)為中性粒細(xì)胞(PMN)是ARDS發(fā)病的重要因素，機(jī)體發(fā)生過激炎性反應(yīng)后，肺泡巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素1(IL-1)與腫瘤壞死因子(TNF)增加，誘使PMN激活趨化聚集肺組織，激活的PMN發(fā)生細(xì)胞內(nèi)“呼吸暴發(fā)”效應(yīng)，產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，大量Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫及細(xì)胞死亡；PMN還產(chǎn)生蛋白分解酶，破壞肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起肺血管擴(kuò)張和通透性增加，嚴(yán)重干擾了肺組織液體的異常轉(zhuǎn)運(yùn)，從而加重氧彌散功能障礙。

目前，臨床上針對(duì)ARDS的治療主要有以下方面：(1)積極診斷和治療原發(fā)??；(2)抑制炎癥反應(yīng)，免疫調(diào)控處理；(3)呼吸支持，保證有效供氧，進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，給予小潮氣量，視病情給予適當(dāng)PEEP；(4)液體控制，在維持有效循環(huán)量情況下，每天液體入量在輕度負(fù)平衡狀態(tài)；(5)監(jiān)測生命體征，保證基礎(chǔ)熱卡攝入、維持電解質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定。在治療過程中，常因?yàn)橐后w超負(fù)荷而導(dǎo)致肺水腫加重病死率增加，液體超負(fù)荷定義=[每天液體進(jìn)量(L)-每天液體出量(L)]/[剛住院時(shí)的體質(zhì)量(kg)]×100%，Sutherland等[7]研究資料表明，液體超負(fù)荷每增加1%，病死率增加3%，液體超負(fù)荷大于或等于20%患兒的病死率是液體超負(fù)荷小于20%患兒病死率的8.5倍。連續(xù)性血液濾過是兒童連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，是根據(jù)健康人腎小球?yàn)V過原理，利用濾器半透膜兩側(cè)及靜脈之間的壓力差，使體內(nèi)血液成分從濾過膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，從而清除過多的液體和中小分子物質(zhì)，具有緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)[8]。從既往經(jīng)驗(yàn)來看，機(jī)械通氣及液體管理治療ARDS已成熟，近年來隨著CVVH技術(shù)的廣泛開展，使用這項(xiàng)技術(shù)救治兒童危重癥日益增多[9]，但與機(jī)械通氣及液體管理聯(lián)合治療ARDS導(dǎo)致的頑固性低氧血癥鮮見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組42例患兒進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療后，PaO2、SaO2、OI均明顯改善，機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，觀察組存活率69.1%，與鄧會(huì)英等[10]報(bào)道CVVH治療兒童危重病患兒存活率70.3%結(jié)果相似，說明CVVH是搶救ARDS患兒的有效措施，可有效地清除炎癥介質(zhì)，改善循環(huán)，

減輕肺水腫，促進(jìn)氧和，降低病死率，提高存活率，對(duì)于危重癥患兒，因提倡盡早進(jìn)行CVVH。

綜上所述，盡早進(jìn)行連續(xù)性血液濾過，有利于ARDS治療，能有效地減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善預(yù)后。連續(xù)性血液濾過作為一項(xiàng)新技術(shù)，與機(jī)械通氣聯(lián)合使用治療ARDS，值得臨床推廣采用。

參考文獻(xiàn)

[1]Lu Y，Song Z，Zhou X，et al.A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units[J].Intensive Care Med,2004(30):2197-2203.

[2]馮仁豐.急性相和C反應(yīng)蛋白[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999,14(5):258-260.

[3]霍習(xí)敏，曹利靜，徐梅先，等.嚴(yán)重膿毒癥患兒連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過療效及治療時(shí)間研究[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2014,21(1):28-30.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23(4):203.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組.第四屆全國小兒急救醫(yī)學(xué)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華兒科雜志，1995,33(6)：370-373.

[6]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:998-1007.

[7]Sutherland SM,Zappitelli M,Alexander SR,et al.Fluid overload and mortality in children receiving continuous renal replacement therapy:the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry[J].Am J Kidney Dis,2010,55(2):316-325.

[8]劉春峰.兒童多發(fā)性創(chuàng)傷血液凈化與腎臟替代治療策略[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009,24(12)：908-909.

[9]霍習(xí)敏，呂麗格，石曉娜，等.連續(xù)血液凈化技術(shù)在兒科危重癥中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2009,27(8)：786-789.

[10]鄧會(huì)英，高巖，種桴，等.連續(xù)性血液濾過治療37例兒童危重病的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010,11(7)：624-625.

Effect of continuous veno-venous hemofiltration on children with acute respiratory distress syndrome

Sun Song,Chen Yuwen,Ji Xunqi,Liao Feng

(DepartmentofPediatrics,People′sHospitalofHainanProvince,Haikou,Hainan570311,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate effect of continuous veno-venous hemofiltration on treatment of children with acute respiratory distress syndrome.MethodsA total of 84 cases of children with acute respiratory distress syndrome were divided into control group (n=42) and observation group (n=42).Control group was given conventional therapy including etiological treatment,mechanical ventilation,fluid management and anti-inflammatory treatment.Besides conventional therapy similar to control group,observation group was administrated continuous veno-venous hemofiltration.Gender,age,admission critical illness score (PICS),clinical manifestations,blood gas indexes (PaO2,SaO2) and oxygenation index (OI=PaO2/FiO2) before and after treatment,duration of mechanical ventilation,pediatric intensive care unit (ICU) hospitalization days and mortality in above two groups were analyzed retrospectively.ResultsThere were not significant difference in gender,age and admission critical illness score (PICS) of two groups(P>0.05).PaO2,SaO2and OI of observation group were higher than that of control group in the third and fifth day after treatment (P<0.05).The average ICU hospitalization day of observation group was shorter than that of control group (P<0.05).Mortality of observation group was lowered compared with control group (P<0.05).ConclusionVeno-venous hemofiltration could effectively reduce duration of mechanical ventilation and mortality in treatment of children with acute respiratory distress syndrome,which is worth clinical popularization.

[Key words]acute respiratory distress syndrome;child;continuous veno-venous hemofiltration

作者簡介：孫嵩(1978-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事兒童危重癥疾病救治工作。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.022

[中圖分類號(hào)]R725.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)17-2370-02

(收稿日期：2015-12-15修回日期：2016-02-25)