鞏紅巖,劉景景,,左志超,張宏偉,王慶志,岳修勤△

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南新鄉(xiāng) 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院解剖教研室,河南新鄉(xiāng) 453100)

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7例體外膜肺氧合救治心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的臨床分析*

鞏紅巖1,劉景景1,2,左志超1,張宏偉2,王慶志2,岳修勤1△

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南新鄉(xiāng) 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院解剖教研室,河南新鄉(xiāng) 453100)

[摘要]目的總結(jié)體外膜肺氧合(ECMO)救治心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴(VES)患者的治療經(jīng)驗(yàn)。 方法回顧性分析2013年1月至2014年4月河南省胸科醫(yī)院7例心臟術(shù)后發(fā)生VES并采用ECMO輔助治療患者的臨床資料，調(diào)查患者術(shù)前基本情況，臨床診斷，發(fā)生VES的原因及ECMO的輔助過(guò)程，預(yù)后等。 結(jié)果7例患者經(jīng)治療后,均順利脫機(jī)，1例患者脫機(jī)后嚴(yán)重感染，1周后多臟器功能衰竭，自動(dòng)出院；1例脫機(jī)后2 d腦出血，自動(dòng)出院；其余5例治愈出院，無(wú)并發(fā)癥。5例患者經(jīng)治療后,均治愈出院，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論ECMO為心臟術(shù)后VES患者提供了有效的循環(huán)支持，維持有效的冠脈供血，防止心肌進(jìn)一步受損，維持電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為心律恢復(fù)、針對(duì)病因及誘因治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]體外膜肺氧合；心臟手術(shù)；心室電風(fēng)暴

心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm,VES)，是指24 h內(nèi)自發(fā)地室速(VT)或室顫(VF)兩次或兩次以上，并需要立即電復(fù)律或電除顫等緊急治療的急性臨床癥候群[1]。VES是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制[2]。心臟手術(shù)后，心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物誘發(fā)等因素增加了心室電風(fēng)暴的發(fā)生率。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種臨時(shí)性支持手段，可以在一定時(shí)間內(nèi)，在沒(méi)有或者較少正性肌力藥物作用下，代替心肺為患者提供有效的循環(huán)支持，維持有效的冠脈供血，使心肌獲得充分的休息，儲(chǔ)備能量，為患者恢復(fù)贏得時(shí)間[3]。河南省胸科醫(yī)院2013年11月至2014年4月采用ECMO救治心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴患者7例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年11月至2014年4月在河南省胸科醫(yī)院接受心臟手術(shù)后出現(xiàn)VES并采用ECMO救治的患者7例，其中男4例，女3例，年齡43～65歲，平均(55±6)歲。其中采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)4例，二尖瓣置換術(shù)合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)合并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院倫理道德委員會(huì)研究通過(guò)，家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1藥物治療7例患者均手術(shù)順利，術(shù)后使用小劑量腎上腺素微泵持續(xù)泵入，返回監(jiān)護(hù)室，生命體征平穩(wěn)，SAP 100～126 mm Hg,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血K+4.5～5.5 mmol/L，乳酸1.3～3.8 mmol/L，術(shù)后出現(xiàn)壓下降時(shí)，補(bǔ)充容量、加大腎上腺素計(jì)量等調(diào)節(jié)，出現(xiàn)VF時(shí)，均立刻予胸外心臟按壓，同時(shí)360 J非同步電除顫，使用利多卡因、胺碘酮靜注，復(fù)蘇成功后，并以胺碘酮600 mg配入50 mL溶劑中，1 mg/min持續(xù)泵入，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境，并給予艾司洛爾0.5 mg/kg靜注，0.05 mg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)室顫3次及以上，并復(fù)蘇困難，立刻床旁胸外按壓的同時(shí)經(jīng)股動(dòng)靜脈建立ECMO輔助循環(huán)。

1.2.2ECMO建立ECMO系統(tǒng)均采用肝素涂層的Medtronic氧和器，Medtronic Biopump離心泵和愛(ài)德華股動(dòng)靜脈插管。切開(kāi)右側(cè)腹股溝，暴露股動(dòng)脈、股靜脈，并全身肝素化(2 mg/kg)，使用5-0Prolene線(xiàn)縫荷包，分別插入Fr18或20的股動(dòng)脈(可用食管超聲定位)，F(xiàn)r22或24股靜脈(股動(dòng)、靜脈插管管徑根據(jù)患者體質(zhì)量、血管粗細(xì)等要求進(jìn)行選擇)，將動(dòng)靜脈插管連接至預(yù)充排氣后的ECMO系統(tǒng)，并運(yùn)行系統(tǒng)進(jìn)行輔助(V-A)。

1.2.3ECMO輔助輔助開(kāi)始階段，7例患者均全流量輔助80 mL·kg-1·min-1，調(diào)整離心泵轉(zhuǎn)速改變流量，使患者平均壓維持在65～75 mm Hg，改善組織臟器灌注，待血壓提高循環(huán)穩(wěn)定后，再次200 J非同步電除顫復(fù)律成功。維持活凝血時(shí)間(ACT)在180～200 s，調(diào)節(jié)患者體溫至36 ℃，有利于償還氧債，縮短糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的時(shí)間。逐漸減少正性肌力藥的用量至完全停用，使得心臟更充分的休息。補(bǔ)充容量，維持血紅蛋白100～120 g/L，膠體滲透壓維持在20～24 mm Hg。呼吸機(jī)設(shè)定時(shí)氧濃度要低于常規(guī)心臟術(shù)后的氧氣濃度使肺得以休息，并給予5～10 mm Hg的呼氣末正壓通氣(Peep)，使肺部擴(kuò)張防止塌陷。維持患者酸堿正常，血K+5.0～5.5 mmol/L。輔助期間抗心律失常藥物只保留艾司洛爾0.05 mg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⑷狝CT、中心靜脈壓、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，每天上午行床旁超聲以及胸部X線(xiàn)片檢查，評(píng)估心功能以及肺部情況，維持血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L。當(dāng)床旁超聲提示心功能逐步恢復(fù)，并無(wú)VF發(fā)生，逐漸降低ECMO流量，直至1 L/min左右觀(guān)察0.5 h?；颊呱w征、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，床旁超聲提示心功能穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重心律失常時(shí)，停止ECMO輔助，并拔除動(dòng)靜脈插管。

2結(jié)果

7例患者經(jīng)治療后,均順利脫機(jī)，均未再出現(xiàn)心室電風(fēng)暴。1例患者脫機(jī)后嚴(yán)重感染，1周后多臟器功能衰竭，自動(dòng)出院；1例脫機(jī)后2 d腦出血，自動(dòng)出院；其余5例治愈出院，無(wú)并發(fā)癥。5例患者經(jīng)治療后,均治愈出院，無(wú)并發(fā)癥。ECMO輔助時(shí)間46～79 h,平均(63.1±26.4)h。ECMO前后患者血壓、乳酸比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　ECMO前后患者參數(shù)比較

3討論

VES的發(fā)生機(jī)制有以下幾種：交感神經(jīng)過(guò)渡激活、B受體的反應(yīng)性增高、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常。常見(jiàn)誘因有心肌缺血、原發(fā)性心臟缺陷性電疾病、心肌病、外科手術(shù)(尤其是器官移植術(shù)后)、藥物誘發(fā)(如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺)、ICD后最初3個(gè)月內(nèi)、其他(如近期心力衰竭惡化、低鉀血癥和低鎂血癥)[4-5]。對(duì)于心臟手術(shù)后的患者常見(jiàn)誘因：(1)心肌缺血是最常見(jiàn)的因素，特別是有冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)的患者更易誘發(fā)；(2)低心排綜合征；(3)電解質(zhì)紊亂，低鉀低鎂，易促發(fā)VT/VF；(4)血管活性藥物的影響；(5)體外循環(huán)炎性反應(yīng)及全身麻醉藥物的影響[6]。

VES患者起病突然，急劇惡化，具有極高的致死性，一旦發(fā)生需及時(shí)處理。盡快地電除顫和抗心律失常藥物的應(yīng)用，恢復(fù)有效的血液循環(huán)，為后續(xù)治療贏得機(jī)會(huì)。電除顫是搶救的首要措施，但過(guò)度頻繁實(shí)施可能會(huì)導(dǎo)致心肌受損、心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)生，必須與藥物結(jié)合起來(lái)?？剐穆墒СＫ幬锸走xB受體阻滯劑[7]，次選胺碘酮，必要時(shí)可聯(lián)合使用。由于心臟手術(shù)(全身麻醉、體外循環(huán)等)對(duì)患者心臟，以及全身各臟器，再加上反復(fù)VF、低血壓、心臟灌注差的影響，往往會(huì)形成后果嚴(yán)重的惡性循環(huán)，造成VF的復(fù)蘇困難。在這種危急患者生命的緊要關(guān)頭，在有效的心臟按壓下，通過(guò)股動(dòng)靜脈建立ECMO輔助循環(huán)，是挽救患者生命的一種有效的方法。ECMO(V-A模式)是將血液引流至體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)。ECMO能有效地代替患者心臟泵血功能，使心肌得到充分休息，并能維持各臟器灌注。

ECMO期間抗凝和凝血抗凝不足容易導(dǎo)致血栓形成，抗凝過(guò)渡又容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥[8-9]。ACT是監(jiān)測(cè)的最佳指標(biāo)，一般要求維持在 180～200 s。在建立ECMO過(guò)程中，全身肝素化并且ECMO系統(tǒng)肝素涂層，在輔助初期ACT都是偏高的，可給予適量魚(yú)精蛋白中和肝素，若ACT值低于150 s，并且無(wú)活動(dòng)性出血，可持續(xù)泵入肝素，維持ACT 180～200 s。一般肝素輸注速度為25～100 U·kg-1·h-1，調(diào)整肝素計(jì)量要參考病種、溫度、流量等情況。由于血小板被管道吸附，轉(zhuǎn)流的剪切應(yīng)力使血小板產(chǎn)生聚集、釋放反應(yīng)等，輔助期間會(huì)消耗大量血小板，一般在輔助18 h以后，循環(huán)中的血小板數(shù)量明顯減少，應(yīng)每天查血常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量，當(dāng)血小板數(shù)量低于50×109/L時(shí)予以補(bǔ)充。另外適量應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TA)，每天1～2 g，TA可以降低循環(huán)中的FDP水平，防止結(jié)合在纖維蛋白上的組織激活物把纖溶酶原激活成纖溶酶，阻礙纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，此外也有證據(jù)表明TA有保護(hù)血小板功能[10]。

感染是ECMO期間常見(jiàn)并發(fā)癥之一?；颊卟∏橹兀挚沽Σ?，手術(shù)創(chuàng)傷大，插管時(shí)間長(zhǎng)等都是感染的高危因素[11]。首先應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。認(rèn)真止血，防止插管及手術(shù)部位血腫形成；應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；深靜脈置管超過(guò)5 d應(yīng)拔除更換；插管及中心靜脈置管部位每天消毒、更換敷料；加強(qiáng)肺部護(hù)理，定時(shí)吸痰，防止肺不張和痰液淤積。積極糾正貧血，低蛋白血癥，適當(dāng)輸血、清蛋白；如果感染發(fā)生盡早做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，明確感染病菌，選擇抗菌藥物。

通過(guò)本組7例患者的轉(zhuǎn)歸，筆者認(rèn)為心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的患者，盡快地電復(fù)律和抗心律失常藥物的應(yīng)用。電復(fù)律時(shí)一般300 J以上電除顫一次成功的概率更大，同時(shí)可避免多次電極延誤搶救時(shí)機(jī)及加重心肌損傷[12]。頻繁的電擊治療會(huì)進(jìn)一步加重心肌缺血導(dǎo)致中樞性交感興奮，使電風(fēng)暴反復(fù)持久，進(jìn)入惡性循環(huán)[13]。在抗心律失常藥物使用后，VF發(fā)生且復(fù)蘇困難的情況下，應(yīng)在心臟按壓的情況下，通過(guò)股動(dòng)靜脈建立ECMO輔助。在ECMO輔助保證全身有效循環(huán)的情況下，去除心肌缺血、低心排綜合征、體外循環(huán)炎性反應(yīng)及全身麻醉藥物的影響、電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物的影響等因素的影響。但是由于ECMO費(fèi)用較高，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加出血、溶血、感染及機(jī)械故障等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，甚至可能因?yàn)椴l(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡。因此，在心功能恢復(fù)順利并無(wú)心律失常發(fā)生的地前提下，原則上要盡早撤除ECMO的輔助，避免長(zhǎng)時(shí)間輔助所帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ECMO為心臟術(shù)后VES患者提供了有效的循環(huán)支持，維持有效的冠狀動(dòng)脈供血，防止心肌進(jìn)一步受損，維持電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為心律恢復(fù)、針對(duì)病因及誘因治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

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Clinical analyses of seven cases of treatment of after-operation VES with ECMO*

Gong Hongyan1,Liu Jingjing1,2,Zuo Zhichao1,Zhang Hongwei2,Wang Qingzhi2,Yue Xiuqin1△

(1.DepartmentofAnesthesia,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang,Henan453100,China;2.DepartmentofAnatomy,XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang,Henan453100,China)

[Abstract]ObjectiveSummarize the experiences of treating after-operation ventricular electrical storm (VES) with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).MethodsExamine the clinical data of seven cases of treating after-operation VES with ECMO from January 2013 to April 2014 and analyze the basic pre-operation conditions of the patients,diagnoses,causes of VES,aiding processes with ECMO,and prognoses.ResultsSeven patients all were successfully separated from the machine after the treatment,one patient infected seriously after being separated from the machine,having multiple organ failure one week later and discharged voluntarily;one patient having cerebral hemorrhage two days later after being separated from the machine and discharged voluntarily;the remaining five patients cured and discharged with no complications.ConclusionECMO can provide effective circular support to patients suffering VES after heart operation,maintaining coronary blood supply,avoiding further myocardial damage,stabilizing electrolytes and the internal environment,and gain time for restoration of heart rhythm and treatment according to the causes and triggers.

[Key words]extracorporeal membrane oxygenation;heart operation;ventricular electrical storm

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.013

*基金項(xiàng)目：中國(guó)博士后基金資助項(xiàng)目(57068)；河南省教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目 (2012SJGLX200);河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新性人才工程基金資助項(xiàng)目(20114155)。

作者簡(jiǎn)介：鞏紅巖(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心胸麻醉與體外循環(huán)研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el:13462371221；E-mail:xiuqinyue@163.com。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R654.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)17-2346-02

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-01-06)