程　飛,胡堅(jiān)方

(1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 330000 2.江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科　南昌 330006)

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Rathke囊腫致腺垂體功能減退癥1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程飛1,胡堅(jiān)方2

(1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 330000 2.江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科南昌 330006)

腺垂體功能減退癥(hypopituitarism)是各種因素所導(dǎo)致的腺垂體激素分泌減少，臨床表現(xiàn)以甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和鞍區(qū)占位癥狀為主，因其癥狀個(gè)體差異較大，臨床易被延誤診斷。Rathke囊腫是導(dǎo)致腺垂體功能減退癥原因之一，臨床較為少見(jiàn)，現(xiàn)就南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1例進(jìn)行分析。

1臨床資料

患者，女，65歲，因納差，伴惡心、嘔吐半月，加重3 d入院?；颊哂诎朐虑盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)食欲下降，伴惡心、嘔吐，近3 d來(lái)患者食欲進(jìn)一步下降，嘔吐次數(shù)亦較前增加，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體，伴怕冷、乏力，門(mén)診擬“胃炎”收入病房。月經(jīng)史： 13歲月經(jīng)初潮，5～7 d/28～30 d，月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，51歲絕經(jīng)，無(wú)產(chǎn)后大出血病史。追問(wèn)病史，患者近2年內(nèi)曾多次因“納差、乏力、怕冷”類(lèi)似癥狀在消化內(nèi)科住院，電解質(zhì)顯示低鈉、低鉀，血常規(guī)示血紅蛋白及白細(xì)胞下降，胃鏡示淺表性胃炎，予以抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂等治療后患者往往可好轉(zhuǎn)出院。入院查體：血壓 122/65 mm Hg，神志清楚，表情淡漠，蓋兩床棉被，平車(chē)推入病房，眉毛、腋毛、陰毛脫落，兩肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率54次/分鐘，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)局限性隆起，腹肌軟，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，全腹叩診呈鼓音，肝濁音界存在，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分鐘。輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞2.12 ×109/L、 紅細(xì)胞2.46 ×1012/L、 血紅蛋白74 g/L、血小板144×109/L;淀粉酶55.0 U/L；腎功能：肌酐44.0 μmol/L、 尿素氮2.30 mmol/L；電解質(zhì)： 鈣1.78 mmol/L、 鈉107.6 mmol/L、 鉀2.75 mmol/L、 氯71.2 mmol/L;肝功能:血清總膽紅素16.5 μmol/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20.0 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8.5 U/L、清蛋白37.8 g/L;血糖:葡萄糖5.81 mmol/L ，2次隨機(jī)血糖分別為2.8、3.2 mmol/L;甲五聯(lián):游離甲狀腺激素3(FT3)1.88 pmol/L、游離甲狀腺激素4(FT4)7.46 pmol/L、促甲狀腺激素(TSH)0.22 μIU/mL、 甲狀腺球蛋白抗體小于10.00 IU/mL、 抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體小于5 IU/mL;性腺6項(xiàng):雌二醇小于18.350 pmol/L、促卵泡生成激素(FSH)0.870 mIU/mL、促黃體生成素(LH)0.550 mIU/mL、孕酮小于0.095 nmol/L、睪酮小于0.025 ng/mL、催乳素(PRL)928.5 mIU/L。武漢康圣醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及皮質(zhì)醇結(jié)果：ACTH 8點(diǎn) 6.91 pg/mL；皮質(zhì)醇0、8、16點(diǎn)分別為0.424、0.209、0.221 μg/L。影像學(xué)檢查：胸部、腹部立位平片未見(jiàn)異常。腦垂體MRI增強(qiáng)示Rathke囊腫，鞍區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)影，大小約1.8 cm×2.1 cm×2.3 cm，周?chē)梢?jiàn)強(qiáng)化帶包繞，邊界尚清，垂體柄受壓，視神經(jīng)末稍受壓(圖1)。診斷考慮：(1)腺垂體功能減退癥；(2) Rathke囊腫；(3)電解質(zhì)紊亂。予以抑酸、糾正電質(zhì)紊亂及低血糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、激素(氫化可的松 100 mg 每日1次 3 d后調(diào)整為潑尼松片5 mg 每日1次，左甲狀腺素鈉片 50 μg 每日1次)替代治療后患者納差、嘔吐、乏力、怕冷等癥狀明顯改善；考慮到鞍區(qū)Rathke囊腫較大，且垂體柄及視神經(jīng)不同程度受壓，有手術(shù)指征，經(jīng)腦外科會(huì)診后轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后病理示Rathke囊腫，囊壁可見(jiàn)纖毛柱狀上皮，周?chē)猩⒃谘装Y細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。術(shù)后患者繼續(xù)口服潑尼松、左甲狀腺素替代治療，隨訪(fǎng)2個(gè)月后復(fù)查垂體-靶腺激素水平，除LH、FSH、TSH稍偏低外，其余激素水平如ACTH、PRL、皮質(zhì)醇、FT3均恢復(fù)正常。

A：矢狀位；B：冠狀位。

圖1鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描圖像

圖2　Rathke囊腫囊壁組織HE染色(×200)

2討論

腺垂體功能減退癥又稱(chēng)西蒙病，其狹義概念通常是指原發(fā)性腺垂體功能減退癥，即垂體本身病變 ，臨床上有報(bào)道的多屬于這一類(lèi)。腺垂體功能減退癥的臨床表現(xiàn)各異，主要取決于各種垂體激素減退的速度，以及鞍區(qū)占位病變所壓迫的部位和程度。一般來(lái)說(shuō)，促性腺激素、生長(zhǎng)激素、催乳素缺乏較早出現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后可伴ACTH。單個(gè)或多個(gè)垂體激素的缺乏是否會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，還取決于腺垂體組織的破壞程度，破壞約50%以上腺垂體組織才會(huì)有臨床癥狀， 75%以上癥狀明顯，95%以上癥狀較嚴(yán)重[1]，這與腺垂體本身具有較強(qiáng)的代償能力有關(guān)。腺垂體功能減退會(huì)引起繼發(fā)性的靶腺功能減退，而這些靶腺分泌的激素往往又作用于全身多個(gè)系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)最為常見(jiàn)，如繼發(fā)性甲狀腺激素缺乏可表現(xiàn)為：畏寒、乏力、毛發(fā)稀疏、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過(guò)緩、貧血；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退可表現(xiàn)為：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、低血糖、低鈉血癥等。由此可見(jiàn)，內(nèi)分泌激素的這種全身多系統(tǒng)作用特點(diǎn)決定了其臨床表現(xiàn)的多樣性，可以是多個(gè)系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，也可以是單個(gè)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)。本例患者因消化道癥狀首診于消化內(nèi)科，根據(jù)患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室激素水平及垂體MRI檢查結(jié)果不難作出診斷，但仍需要注意以下3點(diǎn)：(1)接診醫(yī)生的診療思維要全面，熟悉該病的癥狀和體征，尤其是這些不能用某個(gè)消化系疾病來(lái)解釋的伴隨癥狀如怕冷、脈搏慢、表情淡漠、毛發(fā)脫落等。(2)該類(lèi)患者多存在不同程度的貧血、反復(fù)的低血糖、難以迅速糾正的低鈉血癥。Asano 等[2]回顧了31例老年性腺垂體功能減退癥患者的并發(fā)癥患病率，貧血占45.2%，低血糖占29.0%，低鈉血癥占80.6%，肝功能異常占29.0%，感染占25.8%，糖尿病占22.6%，同時(shí)指出低鈉血癥對(duì)該病的早期診斷有重要價(jià)值，低鈉血癥的發(fā)生可能與精氨酸加壓素釋放增加或繼發(fā)腎上腺功能減退有關(guān)[2-3]。(3)盡快完善激素水平測(cè)定、激素功能試驗(yàn)，以及鞍區(qū)MRI明確診斷。該病診斷明確后，若早期予以相應(yīng)靶腺激素替代治療，多能取得滿(mǎn)意的效果；少數(shù)病例因長(zhǎng)時(shí)間延誤診斷和治療，在某些應(yīng)激情況下會(huì)誘發(fā)垂體危象。

目前，腺垂體功能減退癥的病因診斷主要依靠鞍區(qū)MRI，其病因包括垂體瘤、垂體缺血性壞死、蝶鞍區(qū)手術(shù)和放療、垂體感染、垂體卒中、空泡蝶鞍等，其中成人以垂體瘤最為常見(jiàn)。本例患者腦垂體MRI增強(qiáng)顯示Rathke囊腫,是一種少見(jiàn)的鞍區(qū)良性病變，起源于胚胎時(shí)期未退化的Rathke囊袋，該囊袋位于垂體前部和中間部之間，若在胚胎發(fā)育第11周時(shí)未消失，則將會(huì)導(dǎo)致Rathke囊腫的發(fā)生[4]，HE染色后，囊壁的病理組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為單層柱狀或立方纖毛上皮，伴少量杯狀細(xì)胞。因大部分Rathke囊腫是靜止、無(wú)癥狀的，所以臨床上導(dǎo)致腺垂體功能減退癥的并不多見(jiàn)；少數(shù)囊腫在某些特定的情況下會(huì)逐漸擴(kuò)大，如壓迫鞍內(nèi)區(qū)可出現(xiàn)性欲減退、泌乳、尿崩等癥狀，壓迫鞍上區(qū)如視交叉、視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦可出現(xiàn)頭痛、視力減退、視野缺損，此時(shí)成為癥狀性Rathke囊腫，頭痛是其最常見(jiàn)的臨床癥狀，以鈍痛為主，術(shù)前可高達(dá)81.2%[5-6]，但頭痛的機(jī)制尚未闡明[7-8]；而本例患者無(wú)頭痛癥狀，可能與腺垂體功能減退的程度較重使其原有的頭痛癥狀被掩蓋有關(guān)。另外，我們發(fā)現(xiàn)該患者存在高催乳素血癥，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致，高PRL約占Rathke囊腫患者的15.6%～29.6%，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與囊腫向鞍上區(qū)生長(zhǎng)壓迫垂體柄有關(guān)，此類(lèi)患者在接受手術(shù)治療后可明顯改善[9]。對(duì)于癥狀性Rathke囊腫，尤其是出現(xiàn)由鞍區(qū)占位效應(yīng)所引起的垂體功能低下癥狀或視力視野缺損的被認(rèn)為是手術(shù)指征，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)盡早手術(shù)治療[10]。目前，經(jīng)鼻蝶竇顯微鏡下囊腫切除術(shù)已用于臨床多年，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，而且并發(fā)癥少[11]，被多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為是Rathke囊腫的首選術(shù)式[12-13]。另外，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)領(lǐng)域的快速發(fā)展，也有學(xué)者選擇神經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除Rathke囊腫，并取得了滿(mǎn)意的療效。而對(duì)于較小的、無(wú)癥狀的Rathke囊腫則無(wú)需手術(shù)治療，可通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)跟蹤。

近年來(lái)， 隨著鞍區(qū)磁共振技術(shù)的發(fā)展，使得Rathke囊腫的診斷率有所提高[14]。然而，由于該囊腫有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出與其他鞍區(qū)占位性病變相似的影像學(xué)特點(diǎn)或臨床癥狀，因此術(shù)前也易被誤診。目前，癥狀性Rathke囊腫多主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)早治療，其中手術(shù)治療為優(yōu)先考慮。一般來(lái)說(shuō)，Rathke囊腫屬于先天良性病變，多數(shù)患者預(yù)后良好；而對(duì)于術(shù)前或術(shù)后存在腺垂體激素缺乏的患者，則需要長(zhǎng)期激素替代治療，并定期監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌激素水平和鞍區(qū)MRI。

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作者簡(jiǎn)介：程飛(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究工作。

doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.054

[中圖分類(lèi)號(hào)]R584.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)17-2447-02

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-27)