石　磊

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 如東　226400)

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耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射和靜脈注射地塞米松治療突發(fā)性聾的療效分析

石磊

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 如東226400)

摘要：目的比較耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射與全身使用激素治療突發(fā)性耳聾的療效。方法68例突發(fā)性耳聾患者依據(jù)激素的給藥途徑不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射激素治療，隔日1次，輔以全身使用擴(kuò)張血管藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；對(duì)照組全身使用激素、擴(kuò)張血管藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。兩組療程均為10 d。結(jié)果觀察組及對(duì)照組的總有效率分別為68.57%和42.42%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；觀察組及對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為2.86%和27.27%，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率小于對(duì)照組。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射激素治療較全身使用激素治療突發(fā)性耳聾療效好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：聽(tīng)覺(jué)喪失,突發(fā)性;自然腔道內(nèi)鏡手術(shù);中耳;地塞米松

突發(fā)性耳聾是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急診之一，目前已證實(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)突發(fā)性耳聾的治療有效，但對(duì)于全身使用還是局部使用激素治療尚有爭(zhēng)議[1]，收集我院收治的68例突發(fā)性耳聾患者的臨床資料，依據(jù)激素的不同給藥途徑加以總結(jié)分析，比較它們的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月如東縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的突發(fā)性耳聾患者68例，診斷均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[2]，其中男33例，女35例，年齡18～75歲，所有患者均為單耳發(fā)病，依據(jù)激素的給藥途徑不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組35例中男17例，女18例；年齡19～74歲，平均(47.73±15.30)歲；發(fā)病時(shí)間為(5.7±2.7)d；治療前平均聽(tīng)閾(63.7±19.9) dB。對(duì)照組33例中男16例，女17例；年齡18～75歲，平均(49.23±14.03)歲；發(fā)病時(shí)間為(4.9±3.1) d；治療前平均聽(tīng)閾(61.7±19.6)dB。本研究經(jīng)如東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、治療前平均聽(tīng)閾等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2設(shè)備

1.2.1純音聽(tīng)力計(jì)Madsen 公司茲達(dá)(Xeta)聽(tīng)力計(jì)； 聲阻抗儀： Madsen 公司的ZODIAC901型聲阻抗儀。

1.2.2耳內(nèi)鏡輔助治療設(shè)備浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)硬管耳內(nèi)鏡(0°直徑2.7 mm)，Storz冷光源。

1.3治療方法兩組均予長(zhǎng)春西汀靜脈點(diǎn)滴及腺苷鈷胺肌肉注射。觀察組在耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(地塞米松)，患者取平臥頭側(cè)位，患耳向上，1%丁卡因鼓膜表面麻醉，耳內(nèi)鏡下于患耳鼓膜前下象限進(jìn)針，緩慢注入地塞米松1 mL，在耳內(nèi)鏡下觀察到藥液從下鼓室流向后鼓室，至藥液充盈鼓室腔，囑患者向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，保持頭位30 min，并且囑其勿吞咽及說(shuō)話。隔日注射1次，共注射5次。每次注射盡可能從同一位置進(jìn)針，以減少對(duì)鼓膜的損傷。治療期間密切觀察聽(tīng)力、耳鳴變化情況及有無(wú)眩暈等發(fā)作，囑患者治療期間耳道內(nèi)勿進(jìn)水，勿用力擤鼻。對(duì)照組全身使用糖皮質(zhì)激素，采用地塞米松15 mg· d-1靜脈滴注，連用3 d，隨后10 mg· d-1靜脈滴注，連用3 d，最后5 mg·d-1靜脈滴注，連用3 d。所有患者療程結(jié)束后復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效判定依據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[2]。痊愈：受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上；有效：患者的聽(tīng)力水平明顯改善，受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB以上；無(wú)效：受損頻率聽(tīng)力平均提高不足15 dB。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測(cè)資料主要是計(jì)數(shù)資料，非等級(jí)資料的組間比較為χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料則為秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效比較兩組療效比較，差異接近顯著，具體見(jiàn)表1。

表1　兩組療效比較/例(%)

注：Uc=1.868，P=0.062。

2.2不良反應(yīng)的比較觀察組無(wú)鼓室內(nèi)感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，有4例在初次鼓室內(nèi)注射時(shí)發(fā)生一過(guò)性眩暈，但時(shí)間短暫；對(duì)照組不良反應(yīng)主要為血糖升高，胃腸道反應(yīng)，失眠，在治療結(jié)束后均恢復(fù)，無(wú)全身并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，見(jiàn)表2。

表2　兩組不良反應(yīng)情況比較/例

注：χ2=8.07，P=0.004。

3討論

突發(fā)性耳聾是72 h內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性耳聾。它起病急，發(fā)展快，對(duì)人們的生活質(zhì)量造成極大影響。目前突發(fā)性耳聾的病因和病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，公認(rèn)的可能發(fā)病機(jī)制包括：病毒感染，內(nèi)耳供血障礙，自身免疫反應(yīng)等。因此目前臨床治療多采用綜合性治療手段：糖皮質(zhì)激素，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及改善微循環(huán)等[3]。

糖皮質(zhì)激素可以與內(nèi)耳細(xì)胞漿中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，從而抑制炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)，同時(shí)可以改善耳蝸的微循環(huán)，糾正內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)。德國(guó)2004年突發(fā)性耳聾指南及美國(guó)2012年指南中均將糖皮質(zhì)激素作為首選治療[4]，國(guó)內(nèi)外的大量研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾有效[5]，因此糖皮質(zhì)激素是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的治療突發(fā)性耳聾的首選一線用藥。

全身使用糖皮質(zhì)激素受到內(nèi)耳血液循環(huán)障礙及血迷路屏障等的影響，導(dǎo)致進(jìn)入內(nèi)耳的糖皮質(zhì)激素藥物濃度較低，嚴(yán)重制約了藥效的充分發(fā)揮。而鼓室經(jīng)圓窗與內(nèi)耳相通，圓窗膜為一半透膜，其微觀結(jié)構(gòu)具有上皮表面有微絨毛，內(nèi)層上皮細(xì)胞連接松散、基底膜不延續(xù)等特點(diǎn)，可允許跨膜的小物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。這是糖皮質(zhì)激素通過(guò)鼓室內(nèi)給藥起效的解剖基礎(chǔ)。通過(guò)以上研究，我們發(fā)現(xiàn)中耳局部給藥成功避開(kāi)了血迷路屏障及內(nèi)耳供血障礙的影響，直接在內(nèi)耳發(fā)揮作用，提高了內(nèi)、外淋巴液中的藥物濃度，延長(zhǎng)了藥物作用的時(shí)間，更符合耳聾的治療要求[6-7]。耳內(nèi)鏡下操作，具有照明清楚，視野好等優(yōu)點(diǎn)，操作精準(zhǔn)更能使糖皮質(zhì)激素聚集在圓窗周圍發(fā)揮作用。Bird等[8]研究發(fā)現(xiàn)鼓室給藥組的外淋巴液中糖皮質(zhì)激素藥物濃度分別是經(jīng)靜脈滴注、靜脈推注組的30倍和126倍。Kara等[9]將經(jīng)鼓室內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素用于突發(fā)性耳聾的首診治療，取得良好治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾，在改善聽(tīng)力的同時(shí)，對(duì)患者的耳鳴亦有緩解作用[10]，此次研究資料觀察組中有4例伴發(fā)耳鳴的耳聾患者聽(tīng)力與耳鳴均得到明顯改善，另有3例伴發(fā)耳鳴的耳聾患者聽(tīng)力雖無(wú)明顯改善，但耳鳴明顯緩解。與其研究結(jié)果相符。

鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾是比較公認(rèn)有效的、可避免糖皮質(zhì)激素全身副作用的給藥途徑之一，但其為有創(chuàng)操作，不良反應(yīng)主要有鼓膜穿孔難愈合、鼓室內(nèi)感染等。但治療前與患者充分溝通，治療過(guò)程中精細(xì)的操作，治療后注意保持耳內(nèi)干燥，密切觀察鼓膜情況等，可大大減少不良反應(yīng)的發(fā)生。我們采用耳內(nèi)鏡下注射，操作精準(zhǔn)，每次注射均可保持在同一位置進(jìn)針，鼓膜損傷的范圍縮小，大大降低了鼓膜穿孔難愈合、鼓室內(nèi)感染等的風(fēng)險(xiǎn)。我們觀察組所有患者停止治療后一周內(nèi)鼓膜穿孔均愈合，未發(fā)生鼓室內(nèi)感染等不良反應(yīng)，僅有4例患者在初次治療時(shí)發(fā)生眩暈，休息后很快恢復(fù)，再次治療時(shí)未有類似發(fā)作。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療突發(fā)性耳聾操作簡(jiǎn)單，治療效果好，不良反應(yīng)輕微，值得關(guān)注。目前應(yīng)用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其是作為首選治療方法、常規(guī)治療無(wú)效的挽救治療方法或常規(guī)治療的常規(guī)輔助方法目前尚無(wú)定論，還需要進(jìn)行更多的研究制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案，指導(dǎo)臨床治療。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.053

(收稿日期：2016-04-06，修回日期：2016-05-12)