張　銳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，安徽 合肥　230022)

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急性心肌梗死行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)28例的臨床療效

張銳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討急性心肌梗死(AMI)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(E-CABG)的臨床療效。方法選擇該院接受診治的56例急性心肌梗死(AMI)患者，28例患者實(shí)施E-CABG(急診手術(shù)組)，28例患者行同期擇期手術(shù)(擇期手術(shù)組)，對(duì)兩組AMI患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討應(yīng)用E-CABG的臨床療效及預(yù)后效果。結(jié)果與擇期手術(shù)組相比，急診手術(shù)組患者體外循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，ICU住院天數(shù)和住院費(fèi)用均顯著增加，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均無(wú)死亡病例出現(xiàn)，術(shù)后心功能相當(dāng)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及良好的術(shù)后監(jiān)護(hù)情況下，在急性心肌梗死(AMI)發(fā)生6～12h內(nèi)進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(E-CABG)治療，能夠取得較好的臨床效果以及預(yù)后效果，值得在臨床上應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：心肌梗死;冠狀動(dòng)脈分流術(shù);急診處理

隨著人民生活水平的日益提高及老齡化問(wèn)題的日益加重，我國(guó)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)病率逐漸增加，是嚴(yán)重影響人類(lèi)的身心健康的重要疾病，而其中急性心肌梗死(AMI)患者尤為危重，發(fā)病危急，病死率十分高，AMI患者建議盡早實(shí)施冠脈再通治療，越早實(shí)行治療，預(yù)后越好，但卻依然有部分病人在進(jìn)行藥物溶栓治療后，冠脈再通未能實(shí)現(xiàn)，并伴隨著冠狀動(dòng)脈夾層等相關(guān)的并發(fā)癥[l]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AMI在急性冠脈綜合征中對(duì)生命的威脅程度僅次于猝死[2]。急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(E-CABG)是治療冠心病的有效外科方法之一[3]。本文選擇28例AMI患者，實(shí)施E-CABG后與擇期手術(shù)患者相比，探討應(yīng)用E-CABG治療AMI患者的臨床療效及預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的28例急性心肌梗死(AMI)患者，均為PCI失敗或者患者主干或多支病變癥狀反復(fù)發(fā)作難以控制的作為急診手術(shù)組，對(duì)其實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(E-CABG)，其中男性20例，女性8例，年齡45～81歲，平均年齡(63.4±9.3)歲，其中26例左主干病變患者、2例冠狀動(dòng)脈夾層；同時(shí)選擇我院同期實(shí)施擇期手術(shù)治療的AMI患者28例，其中男性患者21例，女性7例，年齡44～82歲，平均年齡(64.2±7.6)歲，其中27例左主干病變患者、1例冠狀動(dòng)脈夾層患者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、相關(guān)病變類(lèi)型等基礎(chǔ)臨床資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均進(jìn)行30min～6h的術(shù)前準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行正中胸骨切口，依據(jù)患者的病情，選用適當(dāng)?shù)难芑钚晕镔|(zhì)，補(bǔ)充血容量。急診手術(shù)組：根據(jù)PCI失敗及患者主干或多支病變癥狀反復(fù)發(fā)作難以控制患者自身的冠脈病變情況及麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)等情況，來(lái)選擇實(shí)施非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)還是體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，選擇體外循環(huán)下手術(shù)為急診室手術(shù)組入組病例。在體外循環(huán)基礎(chǔ)下，完成患者的手術(shù)治療。全身應(yīng)用肝素(3mg·kg-1)后，再建立起體外循環(huán)。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈根灌注含鉀冷血停跳液(4∶1)，首先吻合患者的相關(guān)梗塞血管，然后再吻合其他，在心臟停搏下，在遠(yuǎn)端吻合口連續(xù)縫合，間斷性地經(jīng)根部為患者灌注100～200mL心肌保護(hù)液，根部、經(jīng)橋灌注溫血之后，最后開(kāi)放升主動(dòng)脈，在心臟再次跳動(dòng)后，完成近端血管縫合，必要時(shí)心內(nèi)除顫。術(shù)后，給予患者適量肝素、魚(yú)精蛋白，嚴(yán)格控制患者出血情況，心包放置引流管，關(guān)胸。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組AMI患者的ICU住院天數(shù)(d)、體外循環(huán)時(shí)間(min)、阻斷時(shí)間(min)、住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 以及患者病死率(%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間比較急診手術(shù)組體外循環(huán)時(shí)間明顯長(zhǎng)于擇期手術(shù)組(P<0.05)，而阻斷時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1　兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間

2.2兩組患者的ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較與擇期手術(shù)組相比,急診手術(shù)組ICU住院天數(shù)(6.6±4.2)d相對(duì)較多，急診手術(shù)組住院費(fèi)用(10.8±4.2)萬(wàn)元也高于擇期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2　兩組患者ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用對(duì)比分析情況±s)

2.3兩組患者的預(yù)后情況比較兩組所有患者均沒(méi)有死亡，且術(shù)后兩組患者都沒(méi)有顯著的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。 術(shù)后預(yù)后質(zhì)量高，效果好，心功能大大改善，生活質(zhì)量顯著提高。

3討論

伴隨著現(xiàn)代生活水平的日漸提高，冠心病患病率也呈逐年上升趨勢(shì)[4]。其中，AMI是導(dǎo)致冠心病患者猝死的主要原因，同時(shí)AMI的發(fā)病率以及病死率也在逐年增加，臨床上，經(jīng)過(guò)內(nèi)科的保守治療以及PCI后，心肌缺血不能改善,血流動(dòng)力學(xué)難以穩(wěn)定，或者為了防止患者猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，通常需要借助外科E-CABG才能在一定程度上緩解癥狀。研究表明，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈主支狹窄超過(guò)50%或分支的管腔狹窄超過(guò)直徑75%，狹窄遠(yuǎn)段動(dòng)脈通暢，且其管徑在1.5mm以上者以及心肌梗死后，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈主支有明顯狹窄者應(yīng)及時(shí)采取E-CABG治療[5]。同時(shí)E-CABG的應(yīng)用也在逐年增加，并在冠狀動(dòng)脈外科中得到廣泛開(kāi)展，該移植術(shù)已經(jīng)成為治療AMI的有效治療方法，是搶救患者生命的有效手段，尤其對(duì)嚴(yán)重的急性心肌梗死介入治療無(wú)效、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)失敗和左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄等患者，需行E-CABG的比率也越來(lái)越高[6]。

當(dāng)然，E-CABG的恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于手術(shù)具有至關(guān)重要的作用。因此，手術(shù)中必須需要嚴(yán)格掌握E-CABG的各種適應(yīng)證及禁忌證，才能使臨床療效得到保證，有效提升患者的預(yù)后生活生命質(zhì)量。E-CABG的手術(shù)適應(yīng)證為急性心肌梗死發(fā)病6h內(nèi)，溶栓以及PCI失敗的患者[7]。

對(duì)于E-CABG患者，如術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則必須給予血管活性物質(zhì)如多巴胺，來(lái)保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以便盡快實(shí)施急診手術(shù)治療，一般建議在體外循環(huán)條件下開(kāi)展手術(shù)[8]。本文中，在體外循環(huán)作用下，心跳停跳后進(jìn)行E-CABG，手術(shù)過(guò)程中依據(jù)病人的循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，來(lái)指導(dǎo)是否要應(yīng)用內(nèi)乳動(dòng)脈。體外循環(huán)建立過(guò)程中，為了保護(hù)心肌組織，采用順行灌注結(jié)合經(jīng)橋灌注冷血心肌保護(hù)液，在完成冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合后，盡快根部灌注溫血，快速實(shí)現(xiàn)患者的心臟復(fù)跳。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著各類(lèi)重癥冠心病、AMI的發(fā)病率的增加，E-CABG廣泛應(yīng)用于臨床一線，即使患者在ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面，較擇期手術(shù)組治療不占優(yōu)勢(shì)，但針對(duì)于對(duì)于急診手術(shù)本身來(lái)說(shuō)，只要在圍術(shù)期采取合理護(hù)理措施理，則能夠達(dá)到和擇期手術(shù)治療不相上下的臨床治療效果及預(yù)后效果[9-10]。

本文結(jié)果也進(jìn)一步佐證了以上結(jié)論。急診手術(shù)組體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)于擇期手術(shù)組(P<0.05)，而阻斷時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與擇期手術(shù)組相比，急診手術(shù)組患者ICU住院天數(shù)相對(duì)較多，住院費(fèi)用較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。急診手術(shù)組、擇期手術(shù)組均沒(méi)有出現(xiàn)死亡患者，術(shù)后兩組患者均沒(méi)有明顯的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。 術(shù)后預(yù)后效果良好，心功能得到有效的改善，患者生活生命質(zhì)量也得到顯著提高。

綜上所述，急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為急診手術(shù)治療AMI患者臨床療效良好，可顯著提高患者心功能，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.035

(收稿日期：2016-02-26，修回日期：2016-04-02)