孫靜波，朱鳳琴

(合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 合肥　230011)

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宮頸人乳頭瘤病毒聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢測在宮頸疾病篩查中的價值分析

孫靜波，朱鳳琴

(合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 合肥230011)

摘要：目的探討宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)和液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測在不同級別宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價值。 方法選取就診于該院婦科門診的5 419例患者同時行HPV和TCT檢測，對HPV陽性或(和)TCT檢測異常，或HPV和TCT檢測正常但婦檢高度可疑病變的1 936例患者予以陰道鏡下宮頸組織活檢并行病理檢查。根據(jù)HPV、TCT檢測及陰道鏡活檢病理結(jié)果分析，比較HPV、TCT檢測在宮頸病變篩查中的價值。結(jié)果5 419例患者中，HPV感染率為20%，感染率由高到低的前五種亞型依次為HPV16、52、18、58、53；>30～≤40歲組HPV感染率最高；TCT陽性率隨年齡段增長而升高；HPV感染率隨TCT分級升高而升高；HPV聯(lián)合TCT檢測靈敏度為99.23%，特異度為62.05%，單獨(dú)使用HPV檢測的靈敏度為72.43%，特異度為56.56%，單獨(dú)使用TCT檢測的靈敏度為73.51%，特異度為47.09%。結(jié)論HPV聯(lián)合TCT檢測在宮頸病變篩查中具有較高的靈敏度和特異度，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：宮頸疾??；Α乳頭狀瘤病毒屬；陰道涂片；多相篩查

宮頸癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占女性惡性腫瘤第二位，僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅女性患者的身體健康。在所有惡性腫瘤中，宮頸癌是目前為止唯一病因較明確的、可防可治的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)，高危型人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的主要原因[1]。近年來，宮頸癌的發(fā)病有增加和年輕化的趨勢，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對于降低宮頸癌的危害有重要意義。HPV感染情況、宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測結(jié)果與不同程度宮頸病變的關(guān)系也日益受到關(guān)注。本文回顧性分析5 419例患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月就診于合肥市第二人民醫(yī)院婦科門診行HPV及TCT檢測的患者共5 419例，年齡20～70歲，平均年齡(42.34±16.21)歲，其中未絕經(jīng)4 564人，絕經(jīng)后855人。選取研究對象標(biāo)準(zhǔn)：有3年以上性生活史，既往無宮頸病變CIN及以上病史，無宮頸手術(shù)病史，無婦科惡性腫瘤病史，檢查時未妊娠者。取材時間為非月經(jīng)期，且取材前3 d未同房或陰道用藥。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1人乳頭瘤病毒(HPV)檢測高危HPV檢測運(yùn)用深圳亞能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的宮頸采樣器采樣宮頸脫落細(xì)胞并保存于相應(yīng)保存液中，標(biāo)記患者信息后送檢。采用潮州凱普生物化學(xué)有限公司人乳頭瘤病毒核酸擴(kuò)增PCR HPV分型檢測系統(tǒng)，分型檢測15種高危HPV亞型，包括：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68，73。

1.2.2宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查TCT檢測方法是用一次性宮頸采樣拭子于患者宮頸鱗柱交界處刷取宮頸脫落細(xì)胞，并保存于新柏氏細(xì)胞保存液中，標(biāo)記患者信息后送檢。應(yīng)用新栢氏程控超薄細(xì)胞檢測系統(tǒng)自動處理、制片、染色、封片，讀片。

細(xì)胞學(xué)診斷采用2001年美國國立癌癥協(xié)會推薦的TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括：(1)在正常范圍或未見癌細(xì)胞/癌前病變細(xì)胞(NILM)；(2)異常鱗狀細(xì)胞，分為不典型鱗狀細(xì)胞[不能明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)和不能除外上皮內(nèi)高度病變不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)]、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和鱗狀細(xì)胞癌(SCC)；(3)異常腺上皮細(xì)胞，分為不典型腺上皮[無具體指定意義的不典型腺細(xì)胞(AGC-NOS)和傾向瘤變的不典型腺細(xì)胞(AGC-FN)]、腺原位癌(AIS)和腺癌(ACA)；(4)其他惡性腫瘤細(xì)胞。TCT結(jié)果≥ASC-US為陽性。

1.2.3陰道鏡檢查及活檢病理對TCT結(jié)果陽性和(或)HPV陽性、TCT及HPV均陰性但臨床高度可疑宮頸病變的患者進(jìn)行陰道鏡活檢?；顧z前3 d避免性生活、陰道沖洗和陰道用藥。于可疑病變區(qū)用活檢鉗夾取宮頸組織，若陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)，則在移行帶區(qū)行3、6、9、12四點(diǎn)活檢取標(biāo)本后固定，送病理檢查。

病理診斷分為[3]：(1)炎癥改變；(2)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變輕度異型(CIN Ⅰ)；(3)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變中度異型(CIN Ⅱ)；(4)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變重度異型或原位癌(CIN Ⅲ)；(5)鱗狀細(xì)胞癌；(6)腺上皮不典型增生或腺癌；(7)其他病理結(jié)果。宮頸病理陽性結(jié)果分為：CIN(包括CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)及宮頸浸潤癌，宮頸病理陰性結(jié)果為慢性宮頸炎癥、正常宮頸細(xì)胞。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對宮頸病變的不同篩查方法分別計(jì)算其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值并進(jìn)行對比分析。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

2結(jié)果

2.1HPV亞型檢測結(jié)果分析本研究中，HPV感染陽性患者1 084例，占20%；共檢測HPV亞型15種，其中單一感染819例(15.11%)，二種以上多重感染患者265例(占4.89%)，感染率由高到低的前五種亞型分別為HPV 16亞型有907例(占16.74%)；HPV 52亞型有731例(占13.49%)；HPV 18亞型有526例(占9.71%)；HPV 58亞型有355例(占6.55%)；HPV 53亞型有306例(占5.65%)；其余10種高危型如31、33、35等共計(jì)384例(占7.09%)。

2.2不同年齡段患者HPV感染陽性率比較5 419例患者中HPV感染的1 084例，其中>20～≤30歲240例(21.41%)，>30～≤40歲451例(27.22%)，>40～≤50歲276例(17.35%)，>50～≤60歲100例(12.99%)，>60～≤70歲17例(6.07%)，不同年齡組HPV感染陽性率不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中>30～≤40歲組HPV感染陽性率最高，見表1。

表1　不同年齡段患者HPV感染陽性率比較/例

注：五組整體分析：χ2=119.944，P=0.000。

2.3不同年齡段患者TCT陽性率比較5 419例進(jìn)行TCT檢查的患者中結(jié)果為陽性的1 197例，陽性率22.09%。其中>20～≤30歲183例(16.32%)，>30～≤40歲340例(20.52%)，>40～≤50歲370例(23.26%)，>50～≤60歲209例(27.14%)，>60～≤70歲95例(33.93%)，不同年齡組TCT陽性率不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TCT陽性率隨年齡段增長而升高，見表2。

2.4不同TCT結(jié)果患者中HPV感染陽性率比較4 222例正常TCT結(jié)果中發(fā)現(xiàn)633例HPV感染(14.99%)，342例ASC-US中發(fā)現(xiàn)74例HPV感染(21.64%)，411例LSIL中發(fā)現(xiàn)127例HPV感染(30.9%)，280例ASC-H中發(fā)現(xiàn)136例HPV感染(48.57%)，152例HSIL中發(fā)現(xiàn)102例HPV 感染(67.11%)，12例宮頸癌中均提示有HPV感染(100%)，可以看出，HPV感染陽性率隨宮頸液基細(xì)胞學(xué)分級升高而升高，不同組間HPV感染陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　不同年齡段患者TCT陽性率比較/例

注：五組整體分析，χ2=59.509，P=0.000。

表3　不同TCT結(jié)果患者中HPV感染比較/例

注：五組整體分析，χ2=453.768，P=0.000。

2.5HPV、TCT檢測對宮頸病變診斷價值分析對HPV陽性和(或)TCT結(jié)果陽性、HPV及TCT均陰性但臨床高度可疑宮頸病變的1 936例患者進(jìn)行陰道鏡下定位宮頸活組織病理學(xué)檢查，確診838例為CIN I級或以上，其中確診宮頸癌21例，見表4。

表4　TCT聯(lián)合HPV檢測與陰道鏡檢病理結(jié)果分析/例

由表4數(shù)據(jù)計(jì)算分析，HPV聯(lián)合TCT檢測結(jié)果中，HPV(+)且TCT(+)451例，HPV(-)且TCT(-)106例，HPV聯(lián)合TCT檢測的靈敏度為99.23%(388/391)，特異度為62.05%(103/166)，陽性預(yù)測值為86.03%(388/451)，陰性預(yù)測值為97.17%(103/106)；HPV(+)1 084例，HPV(-)852例，HPV檢測的靈敏度為72.43%(607/838)，特異度為56.56%(621/1098)，陽性預(yù)測值為56%(607/1 084)，陰性預(yù)測值為72.89%(621/852)；TCT(+)1197例，TCT(-)739例，TCT檢測的靈敏度為73.51%(616/838)，特異度為47.09%(517/1098)，陽性預(yù)測值為51.46%(616/1 197)，陰性預(yù)測值為69.96%(517/739)。HPV聯(lián)合TCT檢測宮頸病變篩查中的靈敏度和特異度顯著高于單獨(dú)使用HPV或TCT的檢測，見表5。

表5　TCT、HPV檢測在宮頸病變診斷價值比較/%

3討論

宮頸癌是婦科常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，每年全世界新增病例約50萬，多數(shù)在發(fā)展中國家[4]。從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展至宮頸浸潤癌是連續(xù)發(fā)展且可逆的過程，如若未經(jīng)任何醫(yī)療手段干預(yù)，則會轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。從癌前病變發(fā)展成為宮頸浸潤癌大約8～10年左右[5]，如可以早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，可很大程度上提高疾病預(yù)后率，提升患者生存質(zhì)量。宮頸病變早期篩查、診斷和阻斷治療可有效防止宮頸癌前病變的進(jìn)一步升級，預(yù)防了宮頸浸潤癌的發(fā)生。

大量研究表明，HPV感染與宮頸癌及癌前病變密切相關(guān)[1,6]。根據(jù)HPV致病力的強(qiáng)弱可分為高危型和低危型，高危型HPV感染可導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤癌的發(fā)生[7]。部分女性感染HPV后一段時間可自行消退，呈一過性感染狀態(tài)，不會導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的發(fā)生，僅3%左右患者感染HPV后不愈而轉(zhuǎn)為持續(xù)感染狀態(tài)[8]。持續(xù)性高危型HPV感染與宮頸癌及癌前病變的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，可引起宮頸癌[9]。目前已分離出HPV亞型共有200余種，其中的50余種與生殖系統(tǒng)良性疣及惡性腫瘤相關(guān)[10]。HPV是一類與性傳播緊密相關(guān)的病毒，不同地區(qū)有不同的致病亞型，目前研究最多且最常見的與宮頸病變密切相關(guān)的病毒是HPV16、18亞型[1,11]。本研究共檢測15種亞型HPV病毒，感染率由高到低的前五種亞型分別為HPV 16亞型16.74%；HPV 52亞型13.49%；HPV 18亞型9.71%；HPV 58亞型6.55%；HPV 53亞型5.65%；其余10種高危型如31、33、35等共計(jì)384例(7.09%)。近年有部分研究認(rèn)為宮頸癌患者年齡趨于年輕化，分析導(dǎo)致宮頸癌年輕化原因可能與高危型HPV感染人群增多有關(guān)，HPV在年輕女性間易感染[12]。本研究把受檢者均進(jìn)行HPV檢測和TCT檢測，將其分為>20～≤30歲組、>30～≤40歲組、>40～≤50歲組、>50～≤60歲組、>60～≤70歲組，并對各年齡組HPV感染陽性率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示各年齡組HPV感染陽性率不同，其中>30～≤40歲組感染陽性率最高。

1995年美國FDA批準(zhǔn)了薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，以期可以改善傳統(tǒng)宮頸巴氏涂片存在大量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏液及脫落壞死組織等干擾造成的50%～60%假陰性。TCT在宮頸病變篩查中較之傳統(tǒng)宮頸巴氏涂片方法技術(shù)含量更高、更方便、簡捷。其通過系統(tǒng)化的標(biāo)本處理避免了宮頸黏液、白細(xì)胞等的干擾，同時該技術(shù)采用薄層涂片，細(xì)胞分布更均勻、清晰，使不正常細(xì)胞的辨識度明顯增加，可顯著提高宮頸癌及癌前病變的檢出率，對于宮頸病變篩查有著非常重要臨床應(yīng)用價值。本研究對各年齡組TCT檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示各年齡組TCT陽性率不同，TCT陽性率隨年齡段增長而升高。本研究中還發(fā)現(xiàn)，隨著TCT嚴(yán)重程度的升級，宮頸HPV感染的檢出率逐漸增加。由此可見，宮頸癌前期病變及宮頸癌是以HPV感染為核心的一系列連續(xù)性病變過程。

然而，單獨(dú)的HPV檢測只能了解受檢患者是否存在病毒感染，不能有效判斷感染后宮頸細(xì)胞的病變程度，而TCT檢測只能判斷宮頸有無細(xì)胞學(xué)變化，不能明確是否有潛在的其他高危因素，單獨(dú)采用HPV或TCT檢測對宮頸癌及癌前病變篩查都有局限性，很有可能由于操作等因素導(dǎo)致錯診、漏診，或者是假陽性、假陰性出現(xiàn)，從而降低其在宮頸病變篩查中的靈敏度和特異度[13]。本研究中采用HPV聯(lián)合TCT檢測與陰道鏡檢病理結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示HPV聯(lián)合TCT檢測宮頸病變的靈敏度為99.23%，特異度為62.05%，而單用HPV檢測的靈敏度為72.43%，特異度為56.56%，單用TCT檢測的靈敏度為73.51%，特異度為47.09%。說明在宮頸病變篩查中，HPV聯(lián)合TCT檢測宮頸病變的靈敏度和特異度明顯優(yōu)于單用HPV或單用TCT的檢測。

綜上所述，宮頸癌患者近年來具有發(fā)病逐漸增多及年輕化的趨勢，采用HPV聯(lián)合TCT檢測手段，是宮頸癌及癌前病變早期篩查更為高效且方便的手段，可顯著提高宮頸癌的早期篩檢率，使患者得到早期診斷和阻斷性治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical value analysis of human papillomavirus combined with liquid-based cytology in the screening of cervical diseases

SUN Jing-Bo,ZHU Feng-Qin

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheSecondPeople′sHospitalofHefei,Heifei，Anhui230011,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of human papillomavirus (HPV) and cervical thin-prep cytologic test (TCT) testing in the screening of different grades of cervical lesions.Methods5 419 women who took cervical screening in our hospital all underwent HPV testing and the TCT.1 936 women with positive screening results of HPV or/and positive screening results of TCT,or abnormal cervical appearance although with normal HPV and TCT,were further given colposcopy and biopsy.ResultsOf 5 419 patients,HPV infection rate was 20%,and the infection rates from high to low in the first five subtypes were HPV16,52,18,58,and 53.HPV infection rate was highest in >30～≤40 years old group.The positive rate of TCT increased with age.HPV infection rate increased with severity of TCT results.The detection sensitivity of HPV combined with TCT was 99.23%,and the specificity was 62.05%.The sensitivity of HPV detection alone was 72.43%,and the specificity was 56.56%.The sensitivity of single TCT detection alone was 73.51%,and the specificity was 47.09%.ConclusionsHigh-risk type HPV combined with TCT testing,increases the sensitivity and specificity of the diagnosis of cervical lesions,showing good clinical application value.

Key words:Uterine cervical diseases;Alphapapillomavirus;Vaginal smears;Multiphasic screening

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.025

(收稿日期：2016-03-09，修回日期：2016-04-21)