蔡俊嶺　梁大干　胡艷敏

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ETCO2監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的合理性研究*

蔡俊嶺①梁大干①胡艷敏①

【摘要】目的：探討ETCO2監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的臨床價(jià)值。方法：選取2014年7月-2015年10月本院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療患者作為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組各15例，術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)潮氣量及呼吸頻率控制ETCO2達(dá)到每組試驗(yàn)要求水平，比較四組患者的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況及圍術(shù)期各臨床指標(biāo)變化。結(jié)果：B組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他3組，且圍術(shù)期各臨床指標(biāo)優(yōu)于其他3組，與其他組比較，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中ETCO2水平的臨床監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ETCO2水平控制在30～35mmHg時(shí)，有助于防止術(shù)中腦血管痙攣和維持心率血壓穩(wěn)定，使腦血管保持最適合的張力有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療提供安全可靠的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】ETCO2；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療；麻醉

①?gòu)V東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院廣東深圳518100

First-author’s address：Baoan District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518100，China

近10余年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療發(fā)展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療專用支架以及血流導(dǎo)向裝置等的出現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效更為確切。介入治療已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法，防止術(shù)中腦血管痙攣和心率血壓劇烈波動(dòng)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療順利進(jìn)行和成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法在介入治療開(kāi)始和術(shù)后應(yīng)用靜脈微量泵注射鈣離子拮抗劑維持治療，有利于降低腦血管痙攣發(fā)生的幾率，是預(yù)防嚴(yán)重CVS的措施之一。鈣離子拮抗劑可選擇性地抑制電位依賴性鈣通道，是用于腦血管痙攣預(yù)防和治療最多的藥物，常用的有雙氫吡啶類的尼莫地平和尼卡地平。有報(bào)道指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管先天異?；蚝筇熘T多因素引發(fā)的血管壁損傷性病變，顱內(nèi)動(dòng)脈血管經(jīng)血液流動(dòng)等作用后，出現(xiàn)非正常膨出，該病各年齡人群均存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具統(tǒng)計(jì)我國(guó)的發(fā)病率約為3%～6%［1-2］。本院從2014年7月開(kāi)始研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ETCO2在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月-2015年10月本院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療患者為研究對(duì)象，所有患者均符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。按照入院順序隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組各15例。A組男8例，女7例；年齡20～60歲，平均（38.5±15.5）歲；體重53～75kg，平均（65.4±7.6）kg。B組男9例，女6例；年齡21～60歲，平均（37.8±14.9）歲；體重54～76kg，平均（66.3±6.9）kg。C組男7例，女8例；年齡21～59歲，平均（36.2±14.3）歲；體重53～76kg，平均（66.8±6.7）kg。D組男7例，女性8例；年齡20～59歲，平均（35.8±13.9）歲；體重53～77kg，平均（67.2±6.9）kg。所有患者心肺功能基本正常，術(shù)前處于清醒狀態(tài)，排除嚴(yán)重心肺功能異常者，麻醉藥物過(guò)敏者及術(shù)前已處于昏迷狀態(tài)等無(wú)法完成本次試驗(yàn)研究者。四組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法患者術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)接上心電監(jiān)護(hù)（邁瑞）后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)插管。氟比洛芬酯1mg/kg，丙泊酚靶控輸注（TCI）4～6μg/mL，芬太尼2～4μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2mg/kg，待患者下頜松弛后完成氣管插管。插管完成后，接上ETCO2監(jiān)測(cè)設(shè)備，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)潮氣量及呼吸頻率在30min左右控制ETCO2達(dá)目標(biāo)水平。A組患者控制ETCO2水平為25～30mmHg（1mmHg=0.133kPa），B組患者控制ETCO2水平為30～35mmHg，C組患者控制ETCO2水平為35～40mmHg，D組患者控制ETCO2水平為40～45mmHg。誘導(dǎo)過(guò)程中如出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓30%，則給予加快輸液或給予麻黃堿5～10mg處理；如心率低于50次/分則給予阿托品0.5mg處理［4］。待麻醉完成后，行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療，即：閉塞載瘤動(dòng)脈之前測(cè)定側(cè)支循環(huán)是否充分，行全腦選擇性血管造影，在頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈，觀察大腦動(dòng)脈環(huán)交叉循環(huán)情況。確定球囊閉塞試驗(yàn)?zāi)褪芰己煤螅?jīng)導(dǎo)絲將閉塞球囊引入到動(dòng)脈瘤前的載瘤動(dòng)脈，以非離子型造影劑充盈球囊直至完全閉塞載瘤動(dòng)脈，然后牽拉球囊導(dǎo)管將球囊釋放。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄四組患者術(shù)中心率失常、心率血壓劇烈波動(dòng)及腦血管痙攣并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)雅培i-ATST）對(duì)圍術(shù)期患者血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估［5］。圍術(shù)期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、手術(shù)用時(shí)及住院費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1四組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較B組患者術(shù)中不良反應(yīng)率為6.67%，明顯低于A、C及D組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　四組患者的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　　例（%）

2.2四組患者圍術(shù)期各臨床指標(biāo)比較B組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2、PaCO2、PaO2各臨床指標(biāo)及手術(shù)用時(shí)、住院費(fèi)用均優(yōu)于A、C、D三組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　四組患者圍術(shù)期各臨床指標(biāo)比較（±s）

表2　四組患者圍術(shù)期各臨床指標(biāo)比較（±s）

HR　　　　次/min組別　MAP　　　　　　mm　Hg SpO2　　　　　　%術(shù)前　　術(shù)中　　術(shù)前　　術(shù)中　　術(shù)前　　術(shù)中A組（n=15）　90.5±10.3　105.4±10.3*　81.2±5.6　91.5±6.5*　97.1±1.3　97.1±1.3*B組（n=15）　90.3±10.4　　　85.3±10.8　81.7±5.9　79.5±5.3　95.4±1.1　98.4±1.4 C組（n=15）　90.4±10.2　105.6±10.1*　81.4±6.1　91.7±5.5*　95.2±1.3　96.3±1.6*D組（n=15）　90.1±10.5　105.7±10.6*　81.9±6.3　91.7±7.5*　95.7±1.6　96.9±1.3*

3　討論

介入療法是利用X線透視、CT定位、B型超聲儀等醫(yī)療影像設(shè)備做導(dǎo)向，將特制的導(dǎo)管或器械經(jīng)人體動(dòng)脈、靜脈、消化系統(tǒng)的自然管道、膽道或手術(shù)后的引流管道抵達(dá)體內(nèi)病變區(qū)域，取得組織細(xì)胞、細(xì)菌或生化方面的資料，也可以進(jìn)行造影攝片獲得影像學(xué)資料，從而達(dá)到診斷疾病的目的，同時(shí)也可進(jìn)行各種特殊的治療。有報(bào)道指出，介入療法由于具有操作便捷、損傷小、定位精準(zhǔn)、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療效果好等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療中，作為絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的首選治療措施［6-7］。近些年來(lái)隨著臨床應(yīng)用的廣泛與研究的深入，輔助支架如修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療專用支架以及血流導(dǎo)向裝置的研發(fā)，使得其對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效日益增強(qiáng)［8-9］。

續(xù)表2

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。有學(xué)者指出，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)中的操作要求，術(shù)中麻醉效果直接影響手術(shù)能否成功［10］。首先介入術(shù)中患者需安靜狀態(tài)，使其血流動(dòng)力學(xué)水平正常，保證重要器官的灌注，防止發(fā)生心率、血壓劇烈波動(dòng)及腦血管痙攣，選擇全麻方式操作，放入支架時(shí)選擇性調(diào)節(jié)血壓，術(shù)中血壓與顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性直接影響到動(dòng)脈瘤跨壁壓及壁應(yīng)力，若二者劇烈波動(dòng)將大大增加動(dòng)脈瘤破裂幾率［11］。文獻(xiàn)［12-13］指出，如何減少與預(yù)防介入術(shù)中腦血管痙攣及心率、血壓劇烈波動(dòng)成為目前學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)，以往介入術(shù)前后使用靜脈微量泵注射鈣離子拮抗劑支持治療，減少與預(yù)防腦血管痙攣出現(xiàn)，防止嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生，臨床常用的預(yù)防與治療腦血管痙攣的鈣離子拮抗劑為尼莫地平和尼卡地平［14］。

隨著醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷推陳出新，呼氣末二氧化碳（end-tidalcarbondioxide，ETCO2）監(jiān)測(cè)由于屬于無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段被臨床廣泛應(yīng)用，通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究，其被認(rèn)為是肺泡通氣狀態(tài)的一種無(wú)創(chuàng)指標(biāo)［15-16］。按照ETCO2臨床類型的不同分為主流測(cè)量法和旁流測(cè)量法，檢測(cè)數(shù)據(jù)為數(shù)值與圖形兩種直觀數(shù)據(jù)展示，CO2數(shù)值代表呼氣末CO2的壓力（PetCO2），因而PetCO2被認(rèn)為是肺泡通氣狀態(tài)的一種無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，在生理狀態(tài)下其與動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）具有較高的相關(guān)性［17-18］。ETCO2監(jiān)測(cè)于1970年麻醉醫(yī)師開(kāi)始使用，1991年才開(kāi)始正式在手術(shù)室應(yīng)用，有用于對(duì)腹腔鏡手術(shù)人工氣時(shí)的觀察，還有用于肺部手術(shù)和食管手術(shù)單肺通氣的觀察，但至今很少提出應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療手術(shù)時(shí)對(duì)腦血管痙攣和血流動(dòng)力學(xué)影響的觀察。本院通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中ETCO2水平全程監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示B組患者術(shù)中心律失常、心率與血壓劇烈波動(dòng)及腦血管痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生情況低于其他3組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=13.5698，P=0.0323）。B組 患 者M(jìn)AP、HR、SpO2、PaCO2、PaO2、手術(shù)用時(shí)及住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于其他3組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.7681，P=0.0318）。

綜上所述，通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中ETCO2水平的臨床監(jiān)測(cè)，當(dāng)ETCO2水平控制在30～35mmHg水平時(shí)，術(shù)中腦血管痙攣與心率、血壓紊亂現(xiàn)象發(fā)生最少，使腦血管的張力處于最佳狀態(tài)有助于手術(shù)安全順利進(jìn)行，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療提供安全可靠的麻醉方法，可提高手術(shù)的成功率和減少患者因術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的死亡率，同時(shí)可減少患者手術(shù)時(shí)間和住院總費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on the Rationality of ETCO2Monitoring in the Interventional Treatment of Intracranial Aneurysm

CAI J un-ling，LIANG Da-gan，HU Yan-min.
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【Abstract】Objective：ToinvestigatetheclinicalvalueofETCO2monitoringintheinterventionaltreatment ofintracranialaneurysm.Method：FromJuly2014toOctober2015，60casesofinterventionaltreatmentof intracranialaneurysminourhospitalwereselectedastheresearchobjects，theywererandomlydividedintoA，B，C，Dfourgroupsaccordingtotheadmissionorder，eachgrouphad15cases.IntraoperativeETCO2levelwas controlledbytheanesthesiamachinetidalvolumeandrespiratoryfrequencytomeettherequirementsofeachtest，theincidenceofadversereactionsandthechangesofclinicalparametersduringtheperioperativeperiodinthefour groupswerecompared.Result：TheincidenceofadversereactionsingroupBwaslowerthanotherthreegroups，andtheclinicalparametersduringtheperioperativeperiodwasbetterthanotherthreegroups，thedifferenceswere statisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：ThroughtheclinicalmonitoringofETCO2levelinthetreatment ofintracranialaneurysm，whentheETCO2leveliscontrouedbetween30to35mmHg，itcanhelpprevent intraoperativecerebralvasospasmandmaintainthestabilityofheartratebloodpressure，cerebralvascularremain themostsuitabletensionisconducivetothesmoothoperation，forintracranialaneurysminterventionaltherapysafe andreliablemethodofanesthesia，soitisworthyofclinicalpopularizationandapplication.

【Key words】ETCO2；Intracranialaneurysms；Interventionaltherapy；Anesthesia

*基金項(xiàng)目：2014年度寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益（醫(yī)療衛(wèi)生）類立項(xiàng)項(xiàng)目（2014024）

通信作者：蔡俊嶺

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.014

收稿日期：（2015-11-10）（本文編輯：李穎）