賴其敏　劉業(yè)寧　方朝新　關(guān)國能　呂遠(yuǎn)新　司徒健聰　勞曉源

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內(nèi)鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用*

賴其敏①劉業(yè)寧①方朝新①關(guān)國能①呂遠(yuǎn)新①司徒健聰①勞曉源①

【摘要】目的：研究內(nèi)鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年4月-2015年8月期間在本院行甲狀腺切除術(shù)的患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，觀察組患者采用無注氣內(nèi)鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后美容滿意度。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長度、患者美容滿意度分別為（23.8±11.9）mL、（35.1±18.8）mL、（5.6±1.8）d、（2.4±0.4）cm、96.0%，對(duì)照組分別為（39.4±13.6）mL、（55.4±27.2）mL、（7.3±2.7）d、（7.85±2.3）cm和70.0%，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組；但觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（107.6±35.3）min，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為為（89.5±31.5）min，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組；觀察組切口疼痛發(fā)生率為2.0%，顯著優(yōu)于對(duì)照組患者的20.0%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)具有出血量少、住院時(shí)間短、切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為甲狀腺疾病患者手術(shù)方法提供一個(gè)新的選擇。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡；甲狀腺切除術(shù)；鎖骨下切口

①廣東省開平市中心醫(yī)院廣東開平529300

First-author’s address：Kaiping Centeral Hospital，Kaiping 529300，China

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方法，接受手術(shù)中女性占絕大多數(shù)，如何減少甲狀腺手術(shù)術(shù)后的頸部瘢痕是甲狀腺外科醫(yī)師必須考慮的問題［1-2］。常規(guī)甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下6～8cm的切口瘢痕，影響美觀［3-4］。隨著腔鏡器械發(fā)展及應(yīng)用水平的提高，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)中，由于其美容效果顯著，越來越受到眾多醫(yī)師和患者的青睞。但該手術(shù)器械的特殊性以及對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，成為制約這一技術(shù)推廣的瓶頸，其中有效避免甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是重點(diǎn)。2002年起國內(nèi)逐漸開展內(nèi)鏡甲狀腺切除的手術(shù)，主要入路有胸乳、頸前小切口腔鏡輔助、腋窩乳暈、腋窩、鎖骨下及胸前和頸部等［5-8］。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，目的既達(dá)到微創(chuàng)，又具有美容效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月-2015年8月期間在本院行甲狀腺切除術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，觀察組采取內(nèi)鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)。對(duì)照組男4例，女46例；年齡18～53歲，平均（31.5±7.8）歲；病灶1.1～5.0cm；均為單側(cè)切除，全切除術(shù)12例，次全切除術(shù)36例，部分切除術(shù)2例。觀察組男6例，女44例；年齡17～56歲，平均（32.3±7.2）歲；病灶1.2～4.8cm；均為單側(cè)切除，全切除術(shù)10例，次全切除術(shù)37例，部分切除術(shù)3例。兩組的性別、年齡、病灶大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所選患者均自愿作為受試對(duì)象，并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均需符合以下入選條件：（1）排除甲狀腺功能亢進(jìn)及伴有甲亢的良性甲狀腺腫瘤（單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤等）及甲狀旁腺疾?。唬?）甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤5cm；（3）腫瘤活動(dòng)度可，界限清楚，與鄰近組織無明顯粘連，B超考慮為良性病變且不伴有頸部淋巴結(jié)腫大；（4）既往無頸部手術(shù)史或放療史；（5）無凝血功能障礙和明顯的心肺功能不全。

1.3方法對(duì)照組給予傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，具體方法如下：患者平躺，頭部稍微后仰，全身麻醉，氣管插管，在胸骨切記上2cm位置，行6～8cm橫形切口。以傳統(tǒng)手術(shù)步驟進(jìn)行，通過超聲刀分離腺體及處理血管。切除的病灶進(jìn)行病例檢查，并進(jìn)行置管引流，最后縫合皮膚。

觀察組采用內(nèi)鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，具體方法如下：術(shù)前重視影像學(xué)檢查和術(shù)前評(píng)估，通過頸部彩色B超、CT平掃+增強(qiáng)及細(xì)針穿刺組織學(xué)活檢判斷腫物的大小、性質(zhì)和位置。術(shù)中采用甲狀腺手術(shù)專用內(nèi)鏡系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)、冷光系統(tǒng)、內(nèi)鏡甲狀腺專用拉鉤、內(nèi)鏡甲狀腺專用沖洗吸引剝離器、超聲刀系統(tǒng)和內(nèi)鏡手術(shù)器械等?；颊呷砺樽?，鎖骨下取平行鎖骨切口2～4cm，切開皮膚，應(yīng)用電刀切開皮下組織、頸闊肌，在內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用超聲刀于頸闊肌深面游離皮瓣，應(yīng)用拉鉤建立起腔室，形成操作空間，切開頸白線，用超聲刀及吸引剝離器由甲狀腺下進(jìn)入甲狀腺真假包膜間，調(diào)整甲狀腺拉鉤的位置，顯露甲狀腺，沿甲狀腺真包膜用吸引剝離器鈍性分離周圍組織，充分顯露腺體，決定切除范圍。然后用超聲刀來分離甲狀腺下極，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)氣管旁喉返神經(jīng)，在下極外側(cè)分離切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支，游離甲狀腺外側(cè)，以超聲刀切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支，切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶后，沿包膜內(nèi)將病側(cè)甲狀腺次全切除，保留背側(cè)的少量腺體組織和后包膜，必要時(shí)解剖喉返神經(jīng)予以保護(hù)后切除甲狀腺側(cè)葉，如行甲狀腺雙側(cè)次全切除時(shí)，先將一側(cè)甲狀腺切除后取出，再行對(duì)側(cè)甲狀腺手術(shù)。由于內(nèi)鏡的放大效應(yīng)及清晰的視野，術(shù)中可清晰的顯示和暴露血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等組織，從而防止損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺。行解剖喉返神經(jīng)時(shí)，盡量采用鈍性分離，靠近喉返神經(jīng)時(shí)，操作時(shí)要細(xì)致，注意防范，超聲刀鉗夾組織不宜過多，其工作面距離神經(jīng)至少5mm，同時(shí)要注意避免神經(jīng)周圍的液體熱傳導(dǎo)而損傷神經(jīng)，臨床實(shí)踐已表明超聲刀會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷喉返神經(jīng)。

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄兩組的病理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度，手術(shù)后2個(gè)月門隨訪并發(fā)癥發(fā)生率及患者美容滿意度。滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后病理情況比較兩組手術(shù)均取得成功，術(shù)后病理分析顯示：對(duì)照組甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺腺癌8例；觀察組甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺癌9例。

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及切口長度均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

切口長度（cm）組別　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=50）89.5±31.5 39.4±13.6 55.4±27.2 7.3±2.7 7.85±2.3觀察組（n=50）107.6±35.3 23.8±11.9 35.1±18.8 5.6±1.8 2.4±0.4 t值　3.215　8.542　4.314　6.354　11.176 P值　0.004　0.002　0.000　0.003　0.000

2.3兩組患者治療滿意度比較手術(shù)后，對(duì)照組患者對(duì)手術(shù)滿意度為70.0%（35/50），觀察組患者對(duì)手術(shù)滿意度為96.0%（48/50），觀察組顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），見表2。

表2　兩組患者對(duì)治療的滿意度比較　　　 　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.4兩組患者術(shù)后2個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較治療2個(gè)月后，兩組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生。其中，切口疼痛在對(duì)照組中發(fā)生率為20.0%（10/50），觀察組患者中發(fā)生率為2.0%（1/50），觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者術(shù)后2個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較　　　例（%）

3　結(jié)論

外科向微創(chuàng)發(fā)展是方向，傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但術(shù)后頸部常遺留明顯的手術(shù)瘢痕。接受傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者，尤其是年輕女性及瘢痕體質(zhì)患者，頸前遺留有較長的永久性瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)［9-11］。為增強(qiáng)美容效果，甲狀腺手術(shù)美容化和微創(chuàng)化正成為甲狀腺外科研究人員關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著腔鏡器械發(fā)展及應(yīng)用水平的提高，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)中，由于其美容效果顯著，越來越受到眾多醫(yī)師和患者的青睞［12-14］。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)可分為注氣的純內(nèi)鏡技術(shù)和無注氣的內(nèi)鏡輔助手術(shù)，一般認(rèn)為純內(nèi)鏡技術(shù)由于皮下分離范圍廣泛，手術(shù)時(shí)間長，且可引起注氣相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷較大［15-16］。相關(guān)研究表明，腔鏡輔助鎖骨下小切口甲狀腺切除術(shù)、無注氣內(nèi)鏡輔助下鎖骨下徑路甲狀腺手術(shù)、免氣體鎖骨下徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)和局部麻醉下免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)等甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)皆安全可靠，既達(dá)到微創(chuàng)目的，又具有美容效果［17-21］。

甲狀腺手術(shù)的問題主要是暴露和止血，應(yīng)用超聲刀及內(nèi)鏡輔助的手段均可以完美地解決。經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，于監(jiān)視器屏幕上可獲得清晰視野，使操作便于進(jìn)行，而且用超聲刀切割止血效果優(yōu)于電刀。本項(xiàng)目研究內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)采用內(nèi)鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口在鎖骨下方，普通的圓領(lǐng)衣服即可遮蓋，頸部不遺留手術(shù)瘢痕，美容效果滿意。（2）術(shù)中采用頸部皮瓣懸吊法建立手術(shù)空間，無需灌注CO2，避免因灌注CO2所引起的相關(guān)并發(fā)癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、呼吸性酸中毒、室上性心動(dòng)過速等。（3）手術(shù)需要分離的腔隙較少，與經(jīng)腋下、乳暈入路比較，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短。（4）切口在鎖骨下，離甲狀腺較近，有利于暴露甲狀腺，便于術(shù)者觸診甲狀腺及壓迫止血。（5）對(duì)手術(shù)器械要求不高，不需要過多昂貴的手術(shù)設(shè)備（如CO2灌注機(jī)），節(jié)省手術(shù)成本，降低手術(shù)費(fèi)用，使患者的生活質(zhì)量得到顯著提高，有廣闊的市場前景。本研究項(xiàng)目為無注氣內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，避免需注氣的純內(nèi)鏡技術(shù)引起一系列并發(fā)癥，手術(shù)路徑短，操作方便，術(shù)后具有較好的美容效果。在研究中選擇合適的病例，于胸骨切跡正中處做1.5～4.0cm小切口，在內(nèi)鏡輔助下行甲狀腺切除術(shù)，評(píng)價(jià)患者的病理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者美容滿意度等指標(biāo)，探討胸骨切跡小切口無注氣內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及安全有效性。結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及切口長度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者對(duì)手術(shù)滿意度顯著高于對(duì)照組，術(shù)后切口疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術(shù)，具有術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，可顯著減少術(shù)后的頸部瘢痕，患者滿意度高，達(dá)到甲狀腺手術(shù)的美容效果及微創(chuàng)化的臨床目標(biāo)，為甲狀腺疾病患者手術(shù)方法提供了一個(gè)新的選擇，更加人性化。

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Clinical Effect of Endoscop-assisted Thyroidectomy Through Subclavicular Approach

LAI Qi-min，LIU Ye-ning，F(xiàn)ANG Chao-xin，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：040-043

【Abstract】Objective：Tostudytheclinicaleffectofendoscop-assistedthyroidectomythrough subclavicularapproach.Method：OnehundredpatientsundergoingthyroidectomyinourhospitalfromApril2014to August2015wereselectedanddividedintothecontrolgroupandobservationgroupaccordingtotherandomnumber table，fiftycasesineachgroup.Thecontrolgroupwasgiventraditionalthyroidsurgerytreatmentwhileobservation groupwasgivenendoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproach.Theoperationtime，bleeding volume，postoperativedrainagevolume，hospitalstays，lengthoftheincision，postoperativecomplications andthestratificationoftwogroupswerecompared.Result：Thebleedingvolume，postoperativedrainage volume，hospitalstays，lengthoftheincisionandthestratificationrateintheobservationgroupwererespectively（23.8±11.9）mL，（35.1±18.8）mL，（5.6±1.8）d，（2.4±0.4）cmand96.0%，betterthan（39.4±13.6）mL，（55.4±27.2）mL，（7.3±2.7）d，（7.85±2.3）cmand70.0%inthecontrolgroup；whiletheoperationtimeof observationgroupwas（107.6±35.3）min，longerthan（89.5±31.5）minofcontrolgroup；therateofincision paininobservationgroupwas2.0%，muchbetterthan20.0%ofcontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Endoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproachleaves hasnoscarontheneck，lessbleeding，shorterhospitalstays，smallerincisions，fasterrecoveryandfewer complications，providesasimplesafewayforthethyroidoperation.

【Key words】Endoscope；Thyroidectomy；Subclavicularapproach

*基金項(xiàng)目：2014年度江門市第九批科技計(jì)劃項(xiàng)目（江科［2014］79號(hào)-11）

通信作者：賴其敏

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.011

收稿日期：（2015-12-08）（本文編輯：劉蕾）