李冰

?

（1，3）-β-D葡聚糖檢測在惡性血液病患者侵襲性真菌病早期診斷中的臨床價(jià)值*

李冰①

【摘要】目的：探討采用（1，3）-β-D葡聚糖對于臨床診斷惡性血液病患者侵襲性真菌?。↖FD）的價(jià)值。方法：選擇2013年2月-2015年1月本院收治的確診或疑似IFD惡性血液病患者80例作為研究對象，檢測并比較不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下（1，3）-β-D葡聚糖水平及其敏感性、特異性。結(jié)果：不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率分別為72.50%、87.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以≥60pg/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)其敏感性、陰性預(yù)測值比≥80pg/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩種標(biāo)準(zhǔn)下試驗(yàn)的特異性、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：實(shí)施（1，3）-β-D葡聚糖檢測可以對IFD患者予以早期診斷，臨床推廣意義重大。

【關(guān)鍵詞】（1，3）-β-D葡聚糖；惡性血液?。磺忠u性真菌病

①廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院廣東肇慶526060

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526060，China

惡性血液病患者因治療的需要，長期接受大劑量化療，其間不斷接觸抗菌類藥物、免疫抑制劑等，所以導(dǎo)致IFD（Invasivefungaldisease，侵襲性真菌病）的風(fēng)險(xiǎn)較大［1-2］。IFD發(fā)病急速，預(yù)后不好，成為導(dǎo)致血液病患者死亡的重要原因。當(dāng)前，臨床診斷IFD的傳統(tǒng)方式是進(jìn)行病原體培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查，對專業(yè)技術(shù)的要求較高，同時(shí)耗費(fèi)時(shí)間較長，敏感度也相對較低，所以難以早期確診。加之組織病理活檢和深部組織培養(yǎng)檢測具有創(chuàng)傷性，不適用于血小板減少、凝血功能延長及其他類型的危重惡性血液病患者，給IFD的臨床診治造成諸多不利影響［3］。侵襲性真菌感染的臨床治療效果及預(yù)后與患者的感染程度具有密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)臨床治療時(shí)機(jī)對其臨床療效也存在一定影響，早期診斷并及時(shí)采取治療措施對侵襲性真菌感染的臨床治療具有至關(guān)重要的作用。據(jù)報(bào)道稱，通過檢測血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平對IFD的早期診斷價(jià)值較高［4-6］。本研究選取本院確診或者懷疑IFD的惡性血液患者80例，通過（1，3）-β-D葡聚糖含量檢測（G試驗(yàn)），探究其診斷對IFD的臨床價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月-2015年1月本院確診或疑似IFD的血液病患者80例為研究對象，其中男55例，女25例；年齡14～65歲，平均（41.54±4.26）歲。全部患者均發(fā)熱超過37.5℃，均實(shí)施4d廣譜抗菌藥物治療未見效果。所有患者均具有IFD宿主因素，包括：中性粒細(xì)胞缺乏、長期使用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑、侵襲性真菌感染病史、同時(shí)患有免疫缺陷?。痪邮苎囵B(yǎng)和影像學(xué)檢查，其原發(fā)病分別為急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）》（中國IFD工作組2013年修訂）進(jìn)行。（1）確診IFD組：組織病理學(xué)證實(shí)為真菌，無菌組織及血液培養(yǎng)為真菌；（2）臨床診斷IFD組：具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；（3）擬診IFD組：具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；（4）未確定IFD組：具有至少1項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且單純實(shí)施抗菌藥物治療效果顯著者［7］。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)（1，3）-β-D-葡聚糖含量＜60pg/mL為陰性，≥80pg/mL為陽性，（1，3）-β-D-葡聚糖含量60～79pg/mL為不明確結(jié)果，提示可能存在真菌感染，需要重新取樣進(jìn)行檢測，多次采樣檢測可以改善檢測的效能。

1.4血漿（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）儀器：TAL-80E恒溫儀與KLAM-02-64動(dòng)態(tài)比濁儀。方法：采用含有少許無菌抗凝劑肝素鈉的無熱原玻璃注射器或者一次性真空采血管分別采取待測患者靜脈血2mL，為了避免管口發(fā)生污染，需要進(jìn)行滅菌鋁箔封閉管口，并使用3000r/min離心60s，取出得到的血小板血漿，立即放入冰水浴中，以便備用，如果暫時(shí)不用，可以將離心血漿放置于-30℃的冰箱中存放。血漿樣品的制作過程：取血小板血漿0.1mL與0.9mL的樣品處理液混合，混合均勻后保溫15min左右，檢測時(shí)立即取出并放入冰水浴中，所得混合液即為待測血漿樣品。依照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，應(yīng)用Fungitell法檢測血樣中（1，3）-β-D-葡聚糖的水平。取待測血漿0.2mL加入酶反應(yīng)主劑中，當(dāng)血漿溶解后，采用微量加樣器將其轉(zhuǎn)移至標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管中，本研究采用10mm×75mm規(guī)格的標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管，切記不可使其產(chǎn)生氣泡，并將其插入MB-80微生物快熟動(dòng)態(tài)檢測系統(tǒng)中進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)束后即可自動(dòng)計(jì)算出待測血漿中的（1，3）-β-D-葡聚糖質(zhì)量濃度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者診斷結(jié)果情況所有患者中確診IFD組1例，臨床診斷IFD組8例，擬診IFD組40例，未確定IFD組31例。

2.2患者不同血漿（1，3）-β-D葡聚糖診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率及排除率比較分別以血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL及≥60pg/mL作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較其陽性檢測率。結(jié)果顯示，血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL診斷標(biāo)準(zhǔn)下，患者血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率為72.50%，而血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥60pg/mL診斷標(biāo)準(zhǔn)下，其血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率為87.50%，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，檢測陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.63，P＜0.05），見表1。

表1　患者不同血漿（1，3）-β-D葡聚糖診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率及排除率比較　　　　　　　　　　例（%）

2.3不同診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性、特異性情況比較在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，G試驗(yàn)的陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）分別為90.41%、73.97%和89.04%、86.30%。確診組及臨床診斷組G試驗(yàn)均陽性，在40例擬診病例中，有28例G試驗(yàn)陽性，且對廣譜抗生素?zé)o效而經(jīng)過抗真菌治療有效，經(jīng)過臨床回顧性分析符合IFD，表明G試驗(yàn)使IFD診斷率提高30.0%，未確定組有5例G試驗(yàn)陽性。以血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥60pg/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其G試驗(yàn)敏感性、陰性預(yù)測值明顯高于以≥80pg/ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩種標(biāo)準(zhǔn)下G試驗(yàn)的特異性、陽性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　不同診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性、特異性比較　 　　　%

3　討論

侵襲性真菌病（IFD）好發(fā)于嚴(yán)重免疫低下患者，而血液病患者往往首當(dāng)其沖，尤其是惡性血液病患者，由于長期或反復(fù)接受高強(qiáng)度化療、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，IFD的發(fā)病率增加［8］。國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究（CAESAR研究）顯示，在接受化療的惡性血液病患者中，IFD的總體發(fā)生率為2.1%，尤其是在急性白血病誘導(dǎo)化療期間，病原菌以念珠菌及曲霉菌為主［9-10］。而與之相對的是其漏診率及病死率也高，國外數(shù)據(jù)顯示念珠菌病的病死率為39%，曲霉菌病的病死率為49.3%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，是惡性血液病患者死亡的原因之一。IFD屬于惡性血液病并發(fā)癥，臨床較為普遍。研究顯示，對于該病癥的良好療效及預(yù)后，不僅與患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，更與其準(zhǔn)確的治療時(shí)機(jī)密不可分［11-12］。因此，該癥的早期診斷對于實(shí)施有效的治療措施臨床意義重大。目前，該癥的傳統(tǒng)診斷方法通常包括細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查。由于病理檢查對患者有創(chuàng)傷且不易取材，標(biāo)本容易遭受藥物、環(huán)境污染，真菌培養(yǎng)耗時(shí)較長等缺陷，加之檢測結(jié)果存在相當(dāng)大的假陽性率、假陰性率，所以傳統(tǒng)的診斷方法具有較大的局限性，極大可能會(huì)造成最佳治療時(shí)機(jī)的錯(cuò)失［13］。而如果僅僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗菌治療，其昂貴的費(fèi)用及其藥物副作用勢必給患者及醫(yī)院帶來諸多不利影響?；诖?，醫(yī)學(xué)研究者積極探究及時(shí)迅速且精確診斷IFD的有效方法，其臨床意義至關(guān)重要。目前，國外及國內(nèi)IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸為2條，其一活組織標(biāo)本或者組織病理學(xué)在正常情況下的無菌腔液培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性；其二，患者的累及部位不明確，難以實(shí)施侵入性檢查，針對嚴(yán)重血液病合并其他感染性疾病的患者難以及時(shí)確診［14-15］。再加上傳統(tǒng)真菌檢測方法的檢出率不高，一般來說，痰培養(yǎng)曲霉菌的檢出率僅僅只有8%～34%。近年來，醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注探究早期診斷IFD的方法是進(jìn)行血清學(xué)檢測，即血清（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）。研究表明，（1，3）-β-D葡聚糖普遍存在于真菌細(xì)胞壁，占其50%以上，而人體、細(xì)菌、病毒及其他病原菌細(xì)胞不存在此成分。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除。在淺部真菌感染中，（1，3）-β-D-葡聚糖未被釋放出來，其在體液中的量不增高，因此可用檢測（1，3）-β-D-葡聚糖診斷侵襲性真菌病，并且（1，3）-β-D-葡聚糖檢測陽性對于診斷IFD有較好的特異性。國內(nèi)外已有大量資料顯示G試驗(yàn)檢測陽性一般先于臨床癥狀平均4d出現(xiàn)，血液G值升高平均早于發(fā)熱5d，早于呼吸道癥狀平均10.7d，早于胸部高分辨CT （HRCT）檢查平均9.3d，且耗時(shí)短，檢測時(shí)間＜2h，因此對IFD的早期診斷具有重要的參考價(jià)值［16］。G試驗(yàn)在臨床IFD診斷中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)逐漸受到了廣大研究者的青睞，而2008年的深部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)也正式將G試驗(yàn)納入微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，極大地提高了IFD的診斷率，因此，（1，3）-β-D-葡聚糖可以作為IFD早期無創(chuàng)檢測診斷的重要指標(biāo)之一［17］。如果能夠充分利用G試驗(yàn)就可以明顯減少診斷所用時(shí)間，能夠早期及時(shí)的對疾病治療采取相應(yīng)的治療措施。

以往對于惡性血液病患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏并持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，廣譜抗生素治療4～7d無效，或初起有效但3～7d后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，主張經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。由于該治療策略缺乏特異性的持續(xù)發(fā)熱作為起始標(biāo)志，因而會(huì)出現(xiàn)過度應(yīng)用抗真菌藥物的可能，從而帶來藥物相關(guān)毒性和花費(fèi)增加的弊端，而延誤治療又導(dǎo)致病死率增加。因此，IFD早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢查的開展有利于減少抗真菌藥物的不必要使用，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，從而使廣大患者獲益［18］。值得注意的是，透析、溶血、黃疸或輸注白蛋白、免疫球蛋白，甚至某些細(xì)菌感染（尤其是鏈球菌菌血癥）也會(huì)導(dǎo)致其假陽性，而造成假陽性的主要原因是抗真菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，對此可采取多次檢測的方法降低假陽性、假陰性的發(fā)生率。因此，在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者高危因素、病情等對G試驗(yàn)的結(jié)果做出合理的判斷。

盡管G試驗(yàn)只能通過早期診斷惡性血液病患者是否受到真菌感染而無法準(zhǔn)確判斷真菌的種類，但應(yīng)用于臨床把握診治IFD的最佳時(shí)機(jī)具有極其關(guān)鍵的意義。通過對58例（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL的IFD患者采取抗真菌治療，效果顯著，除1例患者無效失敗外，其余患者（1，3）-β-D葡聚糖水平均有顯著降低。

總之，應(yīng)用（1，3）-β-D葡聚糖檢測具有較高的敏感性，能夠?qū)FD患者予以早期診斷，為臨床干預(yù)治療節(jié)約診斷時(shí)間，同時(shí)有效避免IFD的發(fā)生，降低患者致亡率。此外，可以結(jié)合G試驗(yàn)的良好陰性預(yù)測值排除IFD，合理規(guī)范使用抗真菌藥物。

參考文獻(xiàn)

［1］陳巖，王淑惠，黃寶青，等.血漿（1，3）-β-D葡聚糖檢測對惡性血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（1）：7-10.

［2］江峰，吳海明，池善春.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖診斷惡性血液病患者侵襲性真菌感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（24）：6076-6078.

［3］袁飛，賀松，秦進(jìn)，等.（1，3）-β-D-葡聚糖檢測對侵襲性真菌感染診斷價(jià)值的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（12）：2275-2279.

［4］張鵬，李小寧，歐成舉.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測對真菌感染的診斷價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（5）：564-565.

［5］TaketaS，YuoT，TonookaT，etal.Functionalcharacterization ofbarleybetaglucanlessmutantsdemonstratesauniquerolefor CslF6in（1，3；1，4）-beta-D-glucanbiosynthesis［J］.Journal ofExperimentalBotany，2012，63（1）：381-392.

［6］譚惠明，徐韞健，廖偉嬌，等.血漿（1，3）-β-D葡聚糖對深部真菌感染診斷作用的探討［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（2）：229-230.

［7］KoyaJ，NannyaY，NannyaY，etal.Simultaneousincrease in1，3-β-d-glucanandprocalcitoninlevelsinPseudomonas aeruginosainfection［J］.JournalofInfection，2013，67（2）：164-166.

［8］DingJZ，WangYF，XiongSB，etal.Optimisedmethodology forcarboxymethylationof（1rightwards-arrow3）-beta-D-glucanfromyeast（Saccharomycescerevisiae）andpromotionof mechanicalactivation［J］.InternationalJournalofFoodScienceand Technology，2013，48（2）：253-259.

［9］陶青松，張步薇.血漿（1-3）-β-D葡聚糖檢測和真菌培養(yǎng)聯(lián)合診斷對侵襲性真菌病的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2014，25（6）：89-91.

［10］張濤，高坤，鄭玉榮.血漿1，3-β-D葡聚糖檢測聯(lián)合曲霉半乳甘露聚糖檢測在惡性血液病侵襲性真菌感染中的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（7）：1328-1330.

［11］胡錫浩，許小敏，舒晉峰，等.ROC曲線評價(jià)（1，3）-β-D葡聚糖檢測對ICU患者侵襲性真菌病的診斷價(jià)值［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（20）：4647-4649.

［12］趙紅艷，張賀，姜美晨，等.1，3-β-D葡聚糖檢測在侵襲性真菌病診斷中的價(jià)值［J］.中國臨床研究，2013，26（11）：1233-1234.

［13］劉盛敏，梁瑛.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖對重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌病的診斷價(jià)值［J］.心肺血管病雜志，2012，31 （2）：150-154.

［14］MotilvaMJ，SerraA，BorrasX，etal.Adaptationofthe standardenzymaticprotocol（Megazymemethod）tomicroplaque formatforbeta-（1，3）（1，4）-D-glucandeterminationin cerealbasedsampleswithawiderangeofbeta-glucancontent［J］. JournalofCerealScience，2014，59（2）：224-227.

［15］朱義玲，崔娟娟，甘建和.（1-3）-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原檢測在侵襲性真菌病診斷中的臨床意義［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2014，9（1）：141-143，162.

［16］徐杰，孫自敏，王興兵，等.血液惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植患者侵襲性真菌感染的早期抗原診斷實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2010，18（5）：1302-1305.

Clinical Value of （1，3）-β-D Glucan in Diagnosis of Invasive Fungal Disease in Hematological Malignancies Patients

LI Bing.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：020-023

【Abstract】Objective：Todiscusstheclinicalvalueof（1，3）-β-Dglucanindiagnosisofinvasive fungaldisease（IFD）inmalignanthematologicpatients.Method：Eightyhematologicalmalignanciespatientswith confirmedorsuspectedinvasivefungaldiseaseinourhospitalfromFebruary2013toJanuary2015werechosen asthestudyobjects，thesensibilityandspecificityofdifferentstandardsofplasma（1，3）-β-Dglucanwere detectedandcompared.Result：Indifferentstandards，thepositiverateofplasma（1，3）-β-Dglucanwas respectively72.50%and87.50%，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Thelevelofsensibility andspecificityunderthepositivestandard≥60pg/mLwashigherthan≥80pg/mLasthepositivestandard，the differencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinthespecificity andpositivepredictivevalueoftwostandards（P＞0.05）.Conclusion：Thedetectionof（1，3）-β-Dglucancanbeearlydiagnosisofinvasivefungaldiseaseinhematologicalmalignanciespatients，ithasasignificancetobe popularizedinclinic.

【Key words】（1，3）-β-DGlucan；Hematologicmalignancies；Invasivefungaldisease

*基金項(xiàng)目：肇慶市科學(xué)技術(shù)局科研題目（201504030808）

通信作者：李冰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.006

收稿日期：（2015-12-08）（本文編輯：劉蕾）