王　嬌，金光華，曲文志，趙　嫚，涂　巍

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 沈陽 110032)

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乳腺纖維導管鏡在乳頭溢液疾病中的診治價值

王嬌，金光華，曲文志，趙嫚，涂巍

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 沈陽 110032)

[摘要]目的探討乳腺纖維導管鏡在乳頭溢液疾病中的診治價值。方法應用乳腺纖維導管鏡對 100例乳頭溢液患者進行診斷, 直接觀察乳腺導管內的情況, 初步判斷其疾病性質并準確定位。并將檢查結果與術后病理診斷進行對比分析。結果100例患者中乳管炎35例, 乳管擴張癥26例，乳管內占位性病變39例 (乳管內乳頭狀瘤32例,乳管內乳頭狀瘤病4例，乳腺導管浸潤癌 3例)。病理檢查結果與鏡下診斷符合率為 87.18%(34/39)。乳管炎和乳管擴張癥患者于檢查后直接進行鏡下藥物灌注治療，治愈或好轉率為89.09%。乳管內占位性病變患者均行手術治療。結論纖維乳腺導管鏡檢查可以明確乳頭溢液病因,直接、安全、有效。且在其協(xié)助下經溢液乳孔放置乳腺定位針進行手術,可避免手術盲目性。

[關鍵詞]纖維導管鏡；乳頭溢液；診斷

[引用本文]王嬌，金光華，曲文志，等.乳腺纖維導管鏡在乳頭溢液疾病中的診治價值[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(2)：165-167.

乳頭溢液是乳腺疾病的三大常見癥狀之一,多種乳腺的良惡性疾病均可表現為乳頭溢液。纖維乳腺導管鏡為伴有乳頭溢液的乳腺疾病患者提供了一種全新的檢查方法和診療手段。中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院于2014年8月至2015年1月應用纖維導管鏡(fiberoptic ductoscopy,FDS)檢查乳頭溢液患者100例，現將結果總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年8月至2015年1月中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院采用纖維導管鏡診治非哺乳期乳頭溢液患者100例，均為女性,年齡22～71歲,平均45歲,發(fā)病時間1 d～3年不等,多見于2個月。73例為單孔溢液，27例為雙側溢液, 血性及暗紅色溢液50例,黃色漿液性溢液32例,清亮液10例,8例為乳白色液。

1.2乳腺纖維導管鏡系統(tǒng)

乳腺纖維導管鏡系統(tǒng)為德國 Scholly 公司生產的軟鏡系統(tǒng)，包括纖維導管鏡系統(tǒng)、3CCD三晶片攝像系統(tǒng)、180 W氙氣光源、高分辨監(jiān)視器、計算機圖像處理系統(tǒng)。參數：工作長度80 mm，外鞘直徑0.8 mm，窺鏡直徑分別為0.6 mm和0.35 mm，像素點分別為6000和3500，光纖直徑0.35 mm，可彎曲度≥40，視野0°～100°。設有一個灌注通道和一個器械通道。

1.3檢查方法

患者取平臥位,以患側乳頭為中心,常規(guī)消毒鋪孔巾,提起乳頭,確認溢液乳孔位置,探針擴張病變乳管,麻醉后插入窺鏡, 沿主乳管經乳竇角部進入I級乳管,見到分叉開口,再進入下一級乳管,依次類推,觀察溢液導管及其分支的管腔和管壁的結構,不斷調節(jié)乳頭和乳管鏡的位置,獲得最佳圖像。觀察隆起病變的性狀、大小、形態(tài)、顏色、數量并定位、拍照記錄、存檔。檢查結束后排凈乳管內的生理鹽水向乳管內注入慶大霉素80 000 IU和地塞米松5 mg混合液適量,乳頭區(qū)消毒覆蓋無菌紗布。術后禁浴3 d。

2結果

本組均一次性成功完成纖維導管鏡(FDS)檢查, FDS鏡下所見見圖1。35例FDS下表現為乳管壁毛糙,管腔內可見黃白色絮狀物,診斷為乳管炎。26例FDS下表現為導管相對擴張,管腔通暢,管腔內略有白色絮狀物,管壁充血粗糙。診斷為乳管擴張癥。對乳管炎、乳管擴張癥患者于檢查后直接以慶大霉素和地塞米松混合液灌注于病變乳管行藥物治療。55例獲得隨訪,隨訪時間6個月,其中36例(65.45%)溢液消失, 13例(23.64%)溢液減少, 治愈或好轉率為89.09%; 6例(10.91%)溢液無變化。乳管內占位性病變39例。其中FDS診斷乳管內乳頭狀瘤28例,乳管內乳頭狀瘤病4例,乳腺導管癌3例。乳管內占位性病變均為單側單孔乳頭溢液,其中血性溢液多見，發(fā)生部位多集中在距乳頭表面2～5 cm (平均3.5 cm)深的乳腺導管中, 39例乳管占位患者均于本院行FDS定位引導下病變乳管及部分腺體切除術。術后病理證實乳管內乳頭狀瘤28例,乳管內乳頭狀瘤病4例,乳管內乳頭狀瘤伴重度非典型增生1例，乳腺癌6例(其中導管內癌1例，行患側乳房單切，5例因病變導管術中冰凍報告為乳腺浸潤癌而行改良根治術,術后病理診斷乳腺導管浸潤癌)。FDS診斷與術后病理診斷符合率為87.18%。見表1。

圖1　纖維導管鏡(FDS)下所見Fig 1 Image findings under FDSA：乳管炎；B：乳管擴張癥；C：乳管內乳頭狀瘤；D：乳管內乳頭狀瘤?。籈：乳腺導管癌

FDS診斷手術例數病理診斷例數符合率(%)不符合的病理診斷乳腺導管癌(n=3)3266.67乳管內乳頭狀瘤伴重度非典型增生1例乳管內乳頭狀瘤(n=32)322887.50導管內癌1例,乳腺導管癌3例乳管內乳頭狀瘤病(n=4)44100合計393487.18

3討論

臨床上將乳頭溢液分為生理性和病理性兩種,病理性乳頭溢液分為全身性和乳腺本身病變兩種，乳腺本身病變引起的乳頭溢液，常見的原因為乳腺腺病、乳管擴張、導管內乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌等[1]。以往診斷此疾病多采用乳管造影、溢液涂片、細針穿刺細胞學檢查或活體組織檢查等，因不能直觀反映病變情況，確診率較低[2]。而本組FDS診斷乳管內乳頭狀瘤與病理診斷符合率為87.50% (28/32) ，乳管內乳頭狀瘤病為100% (4/4)。這與相關文獻報道基本相符合[3]。

FDS檢查簡便易行、痛苦小，本組患者均成功完成檢查。FDS檢查解決了乳管內病變只能間接診斷難題，FDS能直接在電子屏幕上觀察乳腺導管上皮及管腔內的情況，可以更直觀簡便的發(fā)現乳管內病變,明確病變的大小、數量，形態(tài)，及分布并追蹤、捕捉和記錄病變,提高了乳頭溢液病因診斷的準確率，本組3例FDS診斷為乳腺癌的患者于主乳管、I、II級乳管見腫物，呈不規(guī)則型，II級乳管腫物完全堵塞管腔，主乳管和I級乳管內腫物堵塞管腔1/2，腫瘤表面不光滑，可見壞死組織，腫瘤沿管壁生長，周圍管壁僵硬，質脆易出血。另外4例FDS診斷為乳管內乳頭狀瘤，術中冰凍病理診斷為乳腺導管內癌1例，乳腺浸潤性癌3例表明乳管鏡在良惡性疾病的鑒別上仍然存在一定的局限性。

對明確診斷的乳管炎，乳管擴張癥，FDS的沖洗治療效果明確[4]，本組FDS診斷乳管炎35例，乳管擴張癥26例給予FDS灌注藥物治療，55例獲得隨訪，隨訪時間6個月，其中36例(65.45%)溢液消失，13例(23.63%)溢液減少，6例(10.91%)溢液無變化。亦提示乳管灌注藥物治療可使患者受益。對于無變化者繼續(xù)密切行乳管鏡隨訪，必要時行其他檢查如彩超，鉬靶，MRI等行補充檢查，應著重排除乳管鏡誤診，漏診及全身性病理性乳頭溢液的病變[5]。

確定乳頭溢液的病因，可對乳腺癌患者進行早期治療，對降低乳腺癌的發(fā)病率和病死率具有重大意義。以往對于無腫塊乳頭溢液患者行如溢液涂片細胞學檢查和選擇性乳腺導管造影等方法確診率不高，僅為50%～88%，而且多數乳頭溢液患者并無導管內占位性病變，導管內占位性病變只占乳頭溢液患者的36%～52%[6]。盲目手術給無需手術的患者帶來心理和經濟上的負擔,且術前無法對病變準確定位造成手術切除范圍過大而致手術失敗。FDS的運用有效地彌補了上述缺憾，直觀的檢查可達從乳管開口至末梢6～7 cm乳管內的微小病變，為提高乳頭溢液的病因診斷率提供了極大的幫助。同時術中利用FDS對病灶進行準確定位，行局部病灶切除，腫瘤切除率高，又能使手術達到微創(chuàng)目的，減少組織損傷。

本組病例中，乳腺導管內乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病以及乳腺導管癌等導管內的占位性病變約占39.00% (39/100)，其中乳腺癌約占6.00%(6/100)。本組FDS檢查結果與病理診斷符合率87.18%(34/39) ，而其中1例雖不是乳腺導管癌但為乳管內乳頭狀瘤伴重度非典型增生，屬于癌前期病變。此外隨著高頻彩超的應用，高頻超聲與乳管鏡對病理性乳頭溢液均有較高的診斷價值,超聲對伴乳腺導管擴張的乳頭溢液有很好的定性、定位診斷價值,對超聲檢查未發(fā)現病因者，必要時再結合乳管鏡檢查，以減少漏診[7]。

FDS作為一種微型內鏡，對乳頭溢液病因的診斷具有操作方便、直觀、創(chuàng)傷小等特點。FDS修改了乳腺疾病部分手術指征,使乳管內炎癥和乳腺增生的患者可以免除手術，這樣既減輕了患者不必要的痛苦，又不影響乳房的美觀，同時對診斷早期乳腺癌也具有相當重要的意義。

參考文獻：

[1] 張起,蔣宏傳,李杰. 纖維乳腺導管內鏡輔助診治乳頭溢液632例報告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(1):36-37,46.

[2] 馬榕，王建麗，祝志強. 乳腺導管內乳頭狀腫瘤術式選擇及評價[J]. 中國實用外科雜志，2011，31(10):950-960．

[3] 雷瑩，何建軍，李今．纖維乳管內視鏡在乳頭溢液性疾病診治中的應用[J]. 中華普通外科雜志，2012，27(8):632-634．

[4] 金光華,王勤勇,涂巍,等.纖維乳腺導管鏡在乳頭溢液診治中的應用[J]. 實用診斷與治療雜志,2008,22(6):454-455．

[5] 吳紅麗，余建軍，鮑山林，等. 996 例纖維乳管鏡診治分析[J]． 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):1000-1002．

[6] 付艷, 吳志琴, 陳述. 乳管鏡在乳頭溢液診治中的臨床應用價值[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 21(5):573-576.

[7] 袁紅梅, 劉健, 顧鵬, 等. 高頻超聲與乳管鏡診斷病理性乳頭溢液對比分析[J]. 中國醫(yī)學影像技術, 2015, 31(8):1226-1229.

Value of fiberoptic ductoscopy in the diagnosis and treatment of breast disease with nipple discharge

WANG Jiao，JIN Guang-hua，QU Wen-zhi，ZHAO Man，TU Wei

(DepartmentofBreastSurgery,theFourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China)

[Abstract]Objective To assess the value of fiberoptic ductoscopy in the diagnosis and treatment of breast disease with nipple discharge. Methods Fiberoptic ductoscopy was performed on 100 patients with nipple discharge to observe mammary duct directly, to initially evaluate breast disease peculiarity and to locate them definitely. And then the examination results were compared with the postoperative pathologic diagnosis. Results Out of the 100 patients, 39 were found with intraductal space-occupying lesion (SOL) (32 cases with intracanalicular papilloma, 4 cases with intracanalicular papillomatosis, 3 case with invasive ductal carcinoma), 35 with mastadenitis and 26 with mammary ductectasia (MDE). The pathologic results of papillary epithelioma were coincident with endoscope diagnoses at a rate of 87.18% (34/39). 89.09% of patients cured or improved was found in the SOL patients given surgical treatment and in the MDE patients given mirror in therapy of drugs. Conclusion Fiberoptic ductoscopy is a safe, effective and accurate method in the initial diagnosis of nipple discharge. Surgery blindness can be avoided by using fiberoptic ductoscopy.

[Key words]fiberoptic ductoscopy; nipple discharge; diagnosis

作者簡介：王 嬌(1986-)，女，遼寧葫蘆島人，醫(yī)師。E-mail：wangjiao10b@163.com 通信作者：涂 巍，主任醫(yī)師，教授。E-mail：cmu4htw@126.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.02.16

[中圖分類號]R655.8

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)02-0165-03

(收稿日期：2015-09-09；修回日期：2016-03-11)