李　強，張　博，林　源

(1.盤山縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 盤錦 124000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 骨科，北京100020)

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Retro Button治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的療效分析

李強1，張博2，林源2

(1.盤山縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 盤錦 124000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 骨科，北京100020)

[摘要]目的探討下脛腓聯(lián)合分離內(nèi)固定治療的新方法，并進行臨床療效分析。 方法選取2008-2011年間收治外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷共8例患者的臨床資料，平均年齡是32.4歲(19～45歲)。首先對外踝骨折進行切開復位，應用解剖型鋼板螺釘進行固定，術中確定下脛腓聯(lián)合損傷后，利用Retro Button進行進一步固定，術后行非負重功能練習。術后隨訪并根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評分進行療效評價。結果8例患者術后隨訪時間3～24個月，平均12.5個月，其中優(yōu)7例、良1例。所有患者未出現(xiàn)螺釘切出或斷裂、下脛腓聯(lián)合寬度增大或傷口感染等情況。結論Retro Button作為固定下脛腓聯(lián)合的新方法，具有簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效優(yōu)良，具有廣泛臨床應用價值。

[關鍵詞]踝關節(jié)；骨折；下脛腓聯(lián)合分離； Retro Button

[引用本文]李強，張博，林源.Retro Button治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的療效分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(2)：159-161.

踝關節(jié)損傷是骨科常見損傷之一，常合并有韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶、后韌帶、下橫韌帶及最堅固的骨間韌帶緊密連結構成。伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關節(jié)骨折是一種高能量、復雜性損傷，約占全部踝部骨折的10%左右[1]，如治療不及時或處理不當，常遺留關節(jié)疼痛、關節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響踝關節(jié)的功能。

目前對下脛腓損傷的主流治療方法是內(nèi)固定研究學會(Association for the study of internal fixation, AO)推薦的橫行螺釘固定，但由于螺釘有術后斷釘及在負重前需要二次手術取出等缺陷，因此有必要尋求一種新的治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的方法。近年來，盤山縣人民醫(yī)院對收治的外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷病例采用Retro Button固定方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)分析總結如下。

1資料與方法

1.1研究對象

2008年1月至2011年1月盤山縣人民醫(yī)院骨科收治的外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷共8例，其中男性6例，女性2例，平均年齡32.4歲(19～45歲)。致傷原因：摔傷2例，扭傷4例，車禍傷2例。所有患者均無糖尿病、冠心病等基礎疾病，并均在傷后7 d內(nèi)行手術治療。

1.2手術治療

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，使用止血帶。以骨折為中心選擇外踝縱行切口，顯露骨折線后復位鉗復位骨折，以外踝解剖鋼板固定。術中檢查下脛腓聯(lián)合損傷情況，用巾鉗勾住固定的腓骨向外牽拉時移位明顯并超過4 mm，說明與術前診斷相符合，下脛腓聯(lián)合分離損傷需要進一步固定。選擇踝關節(jié)間隙水平上方約2～3 cm處，平行脛距關節(jié)面向前傾斜25～30°，使用4 mm鏟狀鉆頭通過導針套袖經(jīng)腓骨、脛骨鉆孔，由脛骨內(nèi)側穿出(4層皮質)，用長直針和引導線將Retro Button由腓骨外側皮質經(jīng)骨洞帶出脛骨內(nèi)側皮質，取下引線并收緊外側2條(折成4根)尾線(fiberwire，5#)使脛骨內(nèi)側扣立起貼于脛骨內(nèi)側骨皮質，尾線繞行腓骨1周，收緊至下脛腓聯(lián)合處于合適張力，然后于腓骨外側打結固定，最后沖洗并縫合傷口。見圖1。

圖1　Retro Button的固定方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of Retro Button fixed methodA：鉆頭經(jīng)腓骨、脛骨鉆孔；B：長導針和引導線將Retro Button由腓骨外側皮質經(jīng)骨洞帶出脛骨內(nèi)側皮質；C：收緊兩條尾線，并固定于腓側

1.3術后康復

術后患肢抬高，給予消腫、鎮(zhèn)痛、對癥處理，鼓勵術后第2天即開始進行非負重下踝關節(jié)功能練習，術后3周傷口拆線，術后3個月復查X線片示骨折線模糊方可逐漸負重活動。

1.4隨訪及療效評價

所有病例術后進行隨訪，并根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評分[2]對療效進行評價。優(yōu): 踝關節(jié)無痛、無畸形, 感覺滿意, 功能檢查及X線片無異常；良: 活動后可有輕度踝關節(jié)不適, 稍腫, 但運動量和行走距離與術前相當, 踝關節(jié)屈伸受限10～15°之內(nèi), X線片顯示踝穴正常； 可: 長時間行走后關節(jié)疼痛、乏力, 休息后可緩解, 踝關節(jié)活動受限16～20°, X 線片示輕度骨性關節(jié)炎, 外踝向外移位1～2 mm；差: 踝關節(jié)腫脹,負重即疼, 行走呈跛行, 踝關節(jié)屈伸受限30°以上, X 線片示外踝外移超過2 mm, 脛距關節(jié)間隙變窄, 骨性關節(jié)炎。

2結果

本組對8例患者術后隨訪時間3～24個月，平均12.5個月。所有患者未出現(xiàn)螺釘切出或斷裂、下脛腓聯(lián)合寬度增大或傷口感染等情況，8例患者中優(yōu)7例、良1例。見圖2、3。

圖2　術后1周正位 Fig 2 Anteroposterior X-ray one week after operation

圖3　術后1周側位Fig 3 Lateral X-ray one week after operation

3討論

下脛腓聯(lián)合由下脛腓韌帶復合體維持穩(wěn)定，韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠端部分等多種纖維性連接。下脛腓聯(lián)合有傳遞和調(diào)節(jié)負重的作用，約10%～17% 的體重通過下脛腓聯(lián)合傳至腓骨，并通過腓骨與脛骨的相對運動和位置關系調(diào)節(jié)脛腓骨的負荷比例。也有學者報道下脛腓聯(lián)合韌帶、踝關節(jié)內(nèi)外側韌帶均與外踝協(xié)調(diào)一致，從而保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性[3-4]。下脛腓聯(lián)合分離可使距骨向外移位，Ramsey等[5]發(fā)現(xiàn)若距骨外移1 mm 則脛距關節(jié)接觸面積減少42%，距骨外移3 mm 則脛距關節(jié)接觸面積減少60%。負重關節(jié)接觸面積減少會增加局部壓力，就有可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。下脛腓韌帶損傷越嚴重，踝穴不穩(wěn)定的危險性也越大。因此在治療踝關節(jié)骨折脫位時，不僅要處理好骨折斷端，盡量達到解剖復位，還要注意對下脛腓聯(lián)合韌帶的修復，盡可能維持關節(jié)的穩(wěn)定。

下脛腓聯(lián)合損傷的診斷主要依靠體格檢查及影像檢查。其中體格檢查包括：小腿橫向擠壓試驗、足外旋應力試驗、腓骨前后移動下脛腓處疼痛、側向試驗等。Rose 等[6]認為外旋應力試驗對評價下脛腓聯(lián)合損傷較為可靠，靈敏性和特異性較高。影像檢查包括：踝關節(jié)前后位片腓骨與脛骨遠端重疊部分<10 mm，下脛腓間隙>5 mm；踝穴位片腓骨和脛骨遠端重疊部分3 mm，均提示下脛腓聯(lián)合存在損傷的可能。本研究8例患者術前檢查的外旋應力試驗均為陽性，X線片檢查顯示踝關節(jié)正側位片下脛腓間隙均>5 mm，且在術中固定外踝后，再次通過Cotton試驗確認了下脛腓聯(lián)合損傷情況。

下脛腓聯(lián)合固定的方法較多, 如門型釘、螺栓、克氏針、腓骨鉤、韌帶重建等，目前臨床上最常用的方法仍然是AO推薦的皮質骨螺釘橫向固定下脛腓聯(lián)合，即使用直徑3.5～4.5 mm的皮質骨螺釘，于踝關節(jié)上2～3cm處，自后外向前內(nèi)傾斜25～30°旋入，穿3層骨皮質后于足背伸位固定。盡管上述方法使用較為普遍，療效也較為確實，但仍存在著一定缺點有待改善：(1)固定的松緊度難以控制，如果下脛腓聯(lián)合收得太緊，將會限制踝關節(jié)的活動，固定太松，則有可能導致踝穴增寬，距骨外移，踝關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，從而早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。(2)皮質骨螺釘長度不易控制，難免出現(xiàn)螺釘過短或過長的情況，從而影響螺釘?shù)陌殉至Γ?3)由于下脛腓之間間隙在負重時可隨踝關節(jié)跖屈、背伸而發(fā)生變化，反復切割應力可使內(nèi)固定螺釘松動、斷裂[7]，因此在下脛腓聯(lián)合完全愈合，且二次手術取出固定螺釘后方可逐漸完全負重。本組病例選擇了有別于傳統(tǒng)的固定方法，采用Retro Button對下脛腓進行彈性固定，此方法簡單, 安全, 固定強度不低于螺釘固定, 對下脛腓聯(lián)合的生物力學特性無影響, 避免了下脛腓螺釘固定合并癥的發(fā)生，通過對8例患者的隨訪，均取得了良好的臨床療效。Thornes等[8]通過尸體試驗證明：相比較直徑4.5 mm 螺釘固定，應用Button固定下脛腓聯(lián)合可以達到相同的固定強度。Naqvi等[9]對46例慢性下脛腓聯(lián)合損傷的患者進行治療后發(fā)現(xiàn)，使用Button固定組較螺釘固定組更加準確，并發(fā)癥少，并且會的更加滿意的臨床效果。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合對踝關節(jié)穩(wěn)定及負重機制的維持具有重要意義，傳統(tǒng)的螺釘固定方法存在著一定的缺點，而Retro Button作為固定下脛腓聯(lián)合的新方法，具有簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效優(yōu)良，具有廣泛臨床應用價值。但本研究僅選取外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷病例，存在研究時間短、樣本量少、損傷類型單一等缺點，有待今后進一步研究。

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Curative effect of using Retro Button to treat abruption of lower tibiofibular ligament union with ankle joint fracture

LI Qiang1, ZHANG Bo2, LIN Yuan2

(1.DepartmentofOrthopaedics，People'sHospitalofPanshan，Panjin124000，China；2.DepartmentofOrthopaedics，BeijingChaoyangHospital，Beijing100020，China)

[Abstract]Objective To probe a new method for treating abruption of lower tibiofibular ligament union, and analyze the clinical effects. Methods A total of 8 patients with abruption of lower tibiofibular ligament union and lateral malleolus fracture were selected between January 2008 and January 2011, with an average age of 32.4 years. First of all, the laternal malleolus fracture was reset and fixed with anatomical plate in all patients. After lower tibiofibular ligament unions injury was confirmed, Retro Buttons were used to fix it. Non weight-bearing exercise began as soon as possible post operation. Postoperative follow-up and therapeutic evaluation were carried out by Baird-Jackson evaluate system. Results A total of 8 patients were followed-up for 3 months to 24 months, with an average 12.5 months. Seven patients were excellent and one patient was good. None of them suffered with screw cutout, rupture, losing effectiveness and wound infection. Conclusion As a new method, Retro Button is simple and safe with less complications, and has extensive clinical value.

[Key words]ankle joint; fracture; abruption of lower tibiofibular ligament union; Retro Button

作者簡介：李 強(1968-)，男，遼寧盤錦人，副主任醫(yī)師。E-mail：cums_2008@163.com 通信作者：林 源，副教授。E-mail：linyuan@medmail.com.cn

doi:論著10.11724/jdmu.2016.02.14

[中圖分類號]R686.5

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)02-0159-03

(收稿日期：2015-05-21；修回日期：2016-01-01)