李　強(qiáng)，張　博，林　源

(1.盤山縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 盤錦 124000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 骨科，北京100020)

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Retro Button治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的療效分析

李強(qiáng)1，張博2，林源2

(1.盤山縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 盤錦 124000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 骨科，北京100020)

[摘要]目的探討下脛腓聯(lián)合分離內(nèi)固定治療的新方法，并進(jìn)行臨床療效分析。 方法選取2008-2011年間收治外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷共8例患者的臨床資料，平均年齡是32.4歲(19～45歲)。首先對(duì)外踝骨折進(jìn)行切開復(fù)位，應(yīng)用解剖型鋼板螺釘進(jìn)行固定，術(shù)中確定下脛腓聯(lián)合損傷后，利用Retro Button進(jìn)行進(jìn)一步固定，術(shù)后行非負(fù)重功能練習(xí)。術(shù)后隨訪并根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果8例患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月，其中優(yōu)7例、良1例。所有患者未出現(xiàn)螺釘切出或斷裂、下脛腓聯(lián)合寬度增大或傷口感染等情況。結(jié)論Retro Button作為固定下脛腓聯(lián)合的新方法，具有簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效優(yōu)良，具有廣泛臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)；骨折；下脛腓聯(lián)合分離； Retro Button

[引用本文]李強(qiáng)，張博，林源.Retro Button治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(2)：159-161.

踝關(guān)節(jié)損傷是骨科常見損傷之一，常合并有韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶、后韌帶、下橫韌帶及最堅(jiān)固的骨間韌帶緊密連結(jié)構(gòu)成。伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折是一種高能量、復(fù)雜性損傷，約占全部踝部骨折的10%左右[1]，如治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，常遺留關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。

目前對(duì)下脛腓損傷的主流治療方法是內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the study of internal fixation, AO)推薦的橫行螺釘固定，但由于螺釘有術(shù)后斷釘及在負(fù)重前需要二次手術(shù)取出等缺陷，因此有必要尋求一種新的治療下脛腓聯(lián)合分離損傷的方法。近年來，盤山縣人民醫(yī)院對(duì)收治的外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷病例采用Retro Button固定方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2008年1月至2011年1月盤山縣人民醫(yī)院骨科收治的外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷共8例，其中男性6例，女性2例，平均年齡32.4歲(19～45歲)。致傷原因：摔傷2例，扭傷4例，車禍傷2例。所有患者均無糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，并均在傷后7 d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)治療

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，使用止血帶。以骨折為中心選擇外踝縱行切口，顯露骨折線后復(fù)位鉗復(fù)位骨折，以外踝解剖鋼板固定。術(shù)中檢查下脛腓聯(lián)合損傷情況，用巾鉗勾住固定的腓骨向外牽拉時(shí)移位明顯并超過4 mm，說明與術(shù)前診斷相符合，下脛腓聯(lián)合分離損傷需要進(jìn)一步固定。選擇踝關(guān)節(jié)間隙水平上方約2～3 cm處，平行脛距關(guān)節(jié)面向前傾斜25～30°，使用4 mm鏟狀鉆頭通過導(dǎo)針套袖經(jīng)腓骨、脛骨鉆孔，由脛骨內(nèi)側(cè)穿出(4層皮質(zhì))，用長直針和引導(dǎo)線將Retro Button由腓骨外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)骨洞帶出脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，取下引線并收緊外側(cè)2條(折成4根)尾線(fiberwire，5#)使脛骨內(nèi)側(cè)扣立起貼于脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，尾線繞行腓骨1周，收緊至下脛腓聯(lián)合處于合適張力，然后于腓骨外側(cè)打結(jié)固定，最后沖洗并縫合傷口。見圖1。

圖1　Retro Button的固定方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of Retro Button fixed methodA：鉆頭經(jīng)腓骨、脛骨鉆孔；B：長導(dǎo)針和引導(dǎo)線將Retro Button由腓骨外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)骨洞帶出脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；C：收緊兩條尾線，并固定于腓側(cè)

1.3術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患肢抬高，給予消腫、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理，鼓勵(lì)術(shù)后第2天即開始進(jìn)行非負(fù)重下踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，術(shù)后3周傷口拆線，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折線模糊方可逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.4隨訪及療效評(píng)價(jià)

所有病例術(shù)后進(jìn)行隨訪，并根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分[2]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu): 踝關(guān)節(jié)無痛、無畸形, 感覺滿意, 功能檢查及X線片無異常；良: 活動(dòng)后可有輕度踝關(guān)節(jié)不適, 稍腫, 但運(yùn)動(dòng)量和行走距離與術(shù)前相當(dāng), 踝關(guān)節(jié)屈伸受限10～15°之內(nèi), X線片顯示踝穴正常； 可: 長時(shí)間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力, 休息后可緩解, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限16～20°, X 線片示輕度骨性關(guān)節(jié)炎, 外踝向外移位1～2 mm；差: 踝關(guān)節(jié)腫脹,負(fù)重即疼, 行走呈跛行, 踝關(guān)節(jié)屈伸受限30°以上, X 線片示外踝外移超過2 mm, 脛距關(guān)節(jié)間隙變窄, 骨性關(guān)節(jié)炎。

2結(jié)果

本組對(duì)8例患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。所有患者未出現(xiàn)螺釘切出或斷裂、下脛腓聯(lián)合寬度增大或傷口感染等情況，8例患者中優(yōu)7例、良1例。見圖2、3。

圖2　術(shù)后1周正位 Fig 2 Anteroposterior X-ray one week after operation

圖3　術(shù)后1周側(cè)位Fig 3 Lateral X-ray one week after operation

3討論

下脛腓聯(lián)合由下脛腓韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定，韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠(yuǎn)端部分等多種纖維性連接。下脛腓聯(lián)合有傳遞和調(diào)節(jié)負(fù)重的作用，約10%～17% 的體重通過下脛腓聯(lián)合傳至腓骨，并通過腓骨與脛骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)和位置關(guān)系調(diào)節(jié)脛腓骨的負(fù)荷比例。也有學(xué)者報(bào)道下脛腓聯(lián)合韌帶、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶均與外踝協(xié)調(diào)一致，從而保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3-4]。下脛腓聯(lián)合分離可使距骨向外移位，Ramsey等[5]發(fā)現(xiàn)若距骨外移1 mm 則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%，距骨外移3 mm 則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少60%。負(fù)重關(guān)節(jié)接觸面積減少會(huì)增加局部壓力，就有可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴不穩(wěn)定的危險(xiǎn)性也越大。因此在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)，不僅要處理好骨折斷端，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，還要注意對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)，盡可能維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

下脛腓聯(lián)合損傷的診斷主要依靠體格檢查及影像檢查。其中體格檢查包括：小腿橫向擠壓試驗(yàn)、足外旋應(yīng)力試驗(yàn)、腓骨前后移動(dòng)下脛腓處疼痛、側(cè)向試驗(yàn)等。Rose 等[6]認(rèn)為外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合損傷較為可靠，靈敏性和特異性較高。影像檢查包括：踝關(guān)節(jié)前后位片腓骨與脛骨遠(yuǎn)端重疊部分<10 mm，下脛腓間隙>5 mm；踝穴位片腓骨和脛骨遠(yuǎn)端重疊部分3 mm，均提示下脛腓聯(lián)合存在損傷的可能。本研究8例患者術(shù)前檢查的外旋應(yīng)力試驗(yàn)均為陽性，X線片檢查顯示踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片下脛腓間隙均>5 mm，且在術(shù)中固定外踝后，再次通過Cotton試驗(yàn)確認(rèn)了下脛腓聯(lián)合損傷情況。

下脛腓聯(lián)合固定的方法較多, 如門型釘、螺栓、克氏針、腓骨鉤、韌帶重建等，目前臨床上最常用的方法仍然是AO推薦的皮質(zhì)骨螺釘橫向固定下脛腓聯(lián)合，即使用直徑3.5～4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘，于踝關(guān)節(jié)上2～3cm處，自后外向前內(nèi)傾斜25～30°旋入，穿3層骨皮質(zhì)后于足背伸位固定。盡管上述方法使用較為普遍，療效也較為確實(shí)，但仍存在著一定缺點(diǎn)有待改善：(1)固定的松緊度難以控制，如果下脛腓聯(lián)合收得太緊，將會(huì)限制踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，固定太松，則有可能導(dǎo)致踝穴增寬，距骨外移，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，從而早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(2)皮質(zhì)骨螺釘長度不易控制，難免出現(xiàn)螺釘過短或過長的情況，從而影響螺釘?shù)陌殉至Γ?3)由于下脛腓之間間隙在負(fù)重時(shí)可隨踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸而發(fā)生變化，反復(fù)切割應(yīng)力可使內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、斷裂[7]，因此在下脛腓聯(lián)合完全愈合，且二次手術(shù)取出固定螺釘后方可逐漸完全負(fù)重。本組病例選擇了有別于傳統(tǒng)的固定方法，采用Retro Button對(duì)下脛腓進(jìn)行彈性固定，此方法簡(jiǎn)單, 安全, 固定強(qiáng)度不低于螺釘固定, 對(duì)下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)特性無影響, 避免了下脛腓螺釘固定合并癥的發(fā)生，通過對(duì)8例患者的隨訪，均取得了良好的臨床療效。Thornes等[8]通過尸體試驗(yàn)證明：相比較直徑4.5 mm 螺釘固定，應(yīng)用Button固定下脛腓聯(lián)合可以達(dá)到相同的固定強(qiáng)度。Naqvi等[9]對(duì)46例慢性下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，使用Button固定組較螺釘固定組更加準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，并且會(huì)的更加滿意的臨床效果。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負(fù)重機(jī)制的維持具有重要意義，傳統(tǒng)的螺釘固定方法存在著一定的缺點(diǎn)，而Retro Button作為固定下脛腓聯(lián)合的新方法，具有簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效優(yōu)良，具有廣泛臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究?jī)H選取外踝骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷病例，存在研究時(shí)間短、樣本量少、損傷類型單一等缺點(diǎn)，有待今后進(jìn)一步研究。

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Curative effect of using Retro Button to treat abruption of lower tibiofibular ligament union with ankle joint fracture

LI Qiang1, ZHANG Bo2, LIN Yuan2

(1.DepartmentofOrthopaedics，People'sHospitalofPanshan，Panjin124000，China；2.DepartmentofOrthopaedics，BeijingChaoyangHospital，Beijing100020，China)

[Abstract]Objective To probe a new method for treating abruption of lower tibiofibular ligament union, and analyze the clinical effects. Methods A total of 8 patients with abruption of lower tibiofibular ligament union and lateral malleolus fracture were selected between January 2008 and January 2011, with an average age of 32.4 years. First of all, the laternal malleolus fracture was reset and fixed with anatomical plate in all patients. After lower tibiofibular ligament unions injury was confirmed, Retro Buttons were used to fix it. Non weight-bearing exercise began as soon as possible post operation. Postoperative follow-up and therapeutic evaluation were carried out by Baird-Jackson evaluate system. Results A total of 8 patients were followed-up for 3 months to 24 months, with an average 12.5 months. Seven patients were excellent and one patient was good. None of them suffered with screw cutout, rupture, losing effectiveness and wound infection. Conclusion As a new method, Retro Button is simple and safe with less complications, and has extensive clinical value.

[Key words]ankle joint; fracture; abruption of lower tibiofibular ligament union; Retro Button

作者簡(jiǎn)介：李 強(qiáng)(1968-)，男，遼寧盤錦人，副主任醫(yī)師。E-mail：cums_2008@163.com 通信作者：林 源，副教授。E-mail：linyuan@medmail.com.cn

doi:論著10.11724/jdmu.2016.02.14

[中圖分類號(hào)]R686.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)02-0159-03

(收稿日期：2015-05-21；修回日期：2016-01-01)