龍　波，張立民，柴　軍，趙曉春，王　聰

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110004；2.滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院 麻醉科,河北 滄州 061000)

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老年超重患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中呼氣末正壓通氣和/或間歇性膨肺在改善氧合功能中的作用

龍波1，張立民2，柴軍1，趙曉春1，王聰1

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110004；2.滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院 麻醉科,河北 滄州 061000)

[摘要]目的探討老年超重患者在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用一次性雙管喉罩行呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)和/或間歇性膨肺(recruitment maneuvers，RM)對改善術(shù)中術(shù)后氧合功能的作用。方法60例需行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的老年超重患者隨機(jī)分為4組(組I，II，III，IV)，均使用一次性雙管喉罩進(jìn)行氣道管理。容量控制通氣模式下，組I加入PEEP=5 cmH2O；組II在術(shù)中60 min和術(shù)畢均行1次氣道壓力30 cmH2O，持續(xù)時(shí)間30 s的膨肺；組III在PEEP= 5 cmH2O的基礎(chǔ)上加入術(shù)中60 min和術(shù)畢均行1次氣道壓力30 cmH2O，持續(xù)時(shí)間30 s的膨肺；組IV作為對照組，只行容量控制通氣。監(jiān)測患者誘導(dǎo)前后，術(shù)中60 min、61 min(膨肺前后)及術(shù)后拔出喉罩前后心率(heart rate，HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，術(shù)中75 min和術(shù)后蘇醒室30 min的血?dú)夥治?，術(shù)后24 h各組需要吸氧才可以維持脈搏血氧92%的病例數(shù)，術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率。結(jié)果一次性雙管喉罩在所有行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者中均插入成功，術(shù)中無明顯異常發(fā)生。各組之間HR、MAP在誘導(dǎo)前后，蘇醒期拔出喉罩前后及膨肺前后差異無顯著性意義(P>0.05)。與其他3組比較，組III在術(shù)中和術(shù)畢進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后30 min動(dòng)脈血氧分壓高于其它組(P<0.05)，而且術(shù)后24 h需要吸氧的病人數(shù)少于其它組(P<0.05)。結(jié)論一次性雙管喉罩可以安全有效地應(yīng)用于老年超重患者腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的氣道管理。術(shù)中應(yīng)用PEEP協(xié)同RM可以有效改善患者術(shù)中和術(shù)后的氧合能力，減少肺不張的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]一次性雙管喉罩；呼氣末正壓通氣；間歇性膨肺；肺不張；腹腔鏡

[引用本文]龍波，張立民，柴軍，等.老年超重患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中呼氣末正壓通氣和/或間歇性膨肺在改善氧合功能中的作用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：245-249.

全麻機(jī)械通氣下大約有90%的患者發(fā)生肺不張[1]。特別是對腹腔鏡手術(shù)患者、肥胖患者或手術(shù)時(shí)間較長的患者更加加重了其肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。改善這一問題常用的通氣策略有呼吸末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)和間歇性膨肺(recruitment maneuvers，RM)[2]。在呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)中PEEP廣泛應(yīng)用已為人們所熟知[3-4]。在機(jī)械通氣中應(yīng)用PEEP可以增加肺容積，減少肺不張的發(fā)生[5]。RM可以有效改善肺順應(yīng)性，使肺內(nèi)小氣道重新開放[6]。但是關(guān)于如何應(yīng)用PEEP 和RM仍有爭議[7-8]。

一次性雙管喉罩(LMA-SupremeTM，SLMA)具有操作簡單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)械通氣、隔離消化道和呼吸道以方便胃管置入、減少返流誤吸危險(xiǎn)潛在性等優(yōu)點(diǎn)。臨床使用以來，與普通喉罩相比，SLMA的有效性和安全性明顯提高[9]。最近已有報(bào)道SLMA成功運(yùn)用于各種腹腔鏡手術(shù)的氣道管理中，如婦產(chǎn)科和膽道手術(shù)[10-11]。另外與常規(guī)的氣道管理裝置氣管插管相比，SLMA在插入和拔出時(shí)，可以減少生理學(xué)變化，如血壓和心率，尤其適用于有心臟等基礎(chǔ)性疾病的患者[9]。最新研究表明，應(yīng)用雙管喉罩(LMA-ProsealTM，PLMA)進(jìn)行氣道管理，肥胖患者行壓力控制通氣模式并施加PEEP，可以有效改善患者術(shù)中及術(shù)后的氧合能力[12]。

老年超重患者由于多伴有心腦血管的問題，因此麻醉過程中對血液流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定要求較高；行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)術(shù)中長時(shí)間氣腹，同時(shí)由于肥胖，為暴露手術(shù)視野常采取頭低位導(dǎo)致膈肌高位，降低肺順應(yīng)性，使術(shù)中和術(shù)后氧合差，術(shù)后肺不張發(fā)生率高。因此本研究在老年超重患者腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中應(yīng)用雙管喉罩，保持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)，同時(shí)采用容量控制通氣模式中施加PEEP= 5 cmH2O和/或RM來改善其呼吸機(jī)能，觀察是否能提高術(shù)中和術(shù)后氧合能力，減少肺不張的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1資料

收集2013年3月至2014年1月期間60例老年直腸癌患者的臨床資料。年齡60～80歲，體質(zhì)量指數(shù)在25～30 kg/m2之間，需進(jìn)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)?；颊邿o腸梗阻，無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists ASA)推薦分級為I/III級。被納入試驗(yàn)的患者通過Statview法隨機(jī)分為4組(組I、組II、組III和組IV，分組標(biāo)準(zhǔn)見1.2.1麻醉方法與通氣模式)，每組15例。試驗(yàn)經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(倫理編號2013PS01K)，并且和患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法與通氣模式: 入室后開放靜脈，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管測壓。靜脈誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，3～4 min后置入SLMA，氣管鏡證實(shí)其對位良好，連接呼吸機(jī)(Drager Primus，德國)，吸入七氟醚2%～3%維持，瑞芬太尼0.25～0.40 μg/(kg·min)持續(xù)泵入(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司，中國)，每40～50 min給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。同時(shí)通過SLMA食管端植入胃管，注入10 mL氣體，聽診胃部有氣流音，連接胃腸減壓器。術(shù)中根據(jù)血壓、心率等情況適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉用藥量。根據(jù)患者的出血量以及失液量調(diào)整術(shù)中輸液量。監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度(Drager Infinity Delta，德國)、呼氣末二氧化碳PETCO2(Drager Primus，德國)，尿量。術(shù)中通氣模式為容量控制通氣模式，潮氣量設(shè)定為7 mL/kg。調(diào)整通氣頻率使呼氣末CO2分壓維持在35～45 mmHg，新鮮氣體流量為2 L/min，吸入氧氣與空氣比例為1∶2。其中組I在容量控制通氣模式中施加PEEP=5 cmH2O，組II在麻醉誘導(dǎo)后第60分行1次膨肺，持續(xù)時(shí)間為30 s，持續(xù)氣道壓力為30 cmH2O，氣腹關(guān)閉后再次行膨肺，方法與60分時(shí)一致。組III容量控制通氣模式中施加PEEP=5 cmH2O并在麻醉誘導(dǎo)后第60分行1次膨肺，持續(xù)時(shí)間為30 s，持續(xù)氣道壓力為30 cmH2O，氣腹關(guān)閉后再次行膨肺，方法與前者一致。組IV只行容量控制通氣模式。膨肺的過程中注意血壓和心率的變化，如果出現(xiàn)心率減慢或血壓下降超過膨肺前的20%，停止膨肺，并剔除。術(shù)畢，患者清醒，阿托品和新斯的明拮抗殘余肌松，自主呼吸恢復(fù)良好，拔出喉罩。

1.2.2觀察指標(biāo): 記錄術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈血壓。T0: 麻醉誘導(dǎo)前；T1: 麻醉誘導(dǎo)后；T2: 麻醉誘導(dǎo)后60 min；T3: 麻醉誘導(dǎo)后61 min；T4: 拔出喉罩前；T5: 拔出喉罩后5 min，以及手術(shù)時(shí)間等參數(shù)。收集患者術(shù)前，手術(shù)進(jìn)行到75 min時(shí)以及入蘇醒室后30 min的動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)。收集麻醉結(jié)束時(shí)及24 h術(shù)后隨訪時(shí)喉痛發(fā)生率以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為評判標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后24 h需要吸氧才可以維持SpO2在92%以上的例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況及手術(shù)、麻醉時(shí)間

4組患者一般資料及手術(shù)和麻醉時(shí)間比較差異無顯著性意義(P>0.05)(表1)。本組病人無一例病人因任何原因從研究中被排除。

表1　4組患者一般資料各指標(biāo)的比較

2.2SLMA在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

60例全部插入成功，并全部使用纖維支氣管鏡進(jìn)行確認(rèn)。頭低位氣腹后，平均氣道壓力為(19±5)cmH2O。3例患者可見胃液沿引流管流出的現(xiàn)象，但是均未發(fā)生返流誤吸。術(shù)畢2例患者訴喉痛，3例患者在術(shù)后24 h訪視中訴喉痛發(fā)生，VAS評分均<3。未發(fā)生患者術(shù)后吞咽困難的事件。

2.3 誘導(dǎo)期、膨肺前后和蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化

誘導(dǎo)過程和蘇醒拔管過程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓以及心率無明顯變化(P>0.05)。膨肺時(shí)無患者因出現(xiàn)心率或者平均動(dòng)脈壓下降超過20%而導(dǎo)致膨肺終止。沒有觀察到患者在膨肺時(shí)與膨肺后1 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓以及心率的明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2　4組患者平均動(dòng)脈壓、心率的比較

MAP: 平均動(dòng)脈壓；HR: 心率

2.4PEEP和/或RM對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的影響

4組術(shù)前血?dú)夥治鲅醴謮翰町悷o顯著性意義。手術(shù)進(jìn)行到75 min時(shí)的血?dú)夥治鲋酗@示組I、組II及組III的氧分壓明顯高于組IV(P<0.05)，但是相應(yīng)的pH以及二氧化碳分壓并沒有明顯差異(P>0.05)；組I、組II與組III對比，組I、組II的氧分壓均小于組III(P<0.05)；組I與組II二者之間差異無顯著性意義(P>0.05)。進(jìn)入蘇醒室30 min后，組III的氧分壓明顯高于組I、組II和組IV(P<0.05)；組I氧分壓高于組II與組IV(P<0.05)；組II和組IV的氧分壓差異無顯著性意義(P>0.05)(表3)。術(shù)后24 h組III沒有患者需要鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3 L/min)維持血氧92%以上；而在組I和組II中分別有1例和2例患者需要鼻導(dǎo)管吸氧；在組IV中，有5例患者需要吸氧以維持血氧在92%以上。

表3　4組患者血?dú)夥治龅谋容^

1)與組IV比較,P<0.05；2)與組III比較,P<0.05；3)與組I比較，P<0.05；4)與組II比較，P<0.05

3討論

本研究探索了使用SLMA對老年超重患者腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)進(jìn)行氣道管理的有效性，并觀察了在術(shù)中行PEEP治療和/或RM治療，能否改善老年超重患者術(shù)中以及術(shù)后患者肺不張和氧合能力。經(jīng)研究證明，SLMA可以安全有效地用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的氣道管理，并且在誘導(dǎo)和蘇醒期保持穩(wěn)定的循環(huán)。同時(shí)，PEEP治療聯(lián)合RM治療在術(shù)中和術(shù)后改善老年超重患者氧合功能最為顯著，而單獨(dú)行PEEP治療或RM治療時(shí)，二者在術(shù)中的氧合差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是單獨(dú)行PEEP治療的患者的術(shù)后氧分壓高于單獨(dú)行RM治療的患者。

使用SLMA管理腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者，雖然患者處于頭低位以及氣腹造成腹腔內(nèi)壓力增高，但由于SLMA具有氣道和食道雙管路的獨(dú)特設(shè)計(jì)，可以通過食道端直接下胃管，引流出胃液。因此不會發(fā)生胃內(nèi)容物直接返流入口腔，也不會造成誤吸[13]。在本觀察中有3例見到頭低位時(shí)有胃液明顯從引流管中流出，但置入氣管鏡時(shí)未見口腔內(nèi)有胃液。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院每年進(jìn)行大量的腹腔鏡婦科手術(shù)，術(shù)中頭低位時(shí)也有胃液從食管口置入的胃管中反流現(xiàn)象發(fā)生，但均無誤吸發(fā)生。當(dāng)然，病例選擇一定要除外腸梗阻，有腸梗阻的患者不適于應(yīng)用SLMA。另外本研究選擇的是直腸手術(shù)，對胃和空回腸的直接刺激少，也減少反流的風(fēng)險(xiǎn)。在插入SLMA過程中不需要使用喉鏡窺喉等刺激，因此在誘導(dǎo)和拔管時(shí)減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這對老年患者和術(shù)前有心腦血管疾患并存癥的患者更有意義。

SLMA增大的充氣囊可以加強(qiáng)對喉咽部密封性，密封壓達(dá)30 cmH2O以上，能進(jìn)行長時(shí)間的正壓通氣，并避免了麻醉氣體的泄露，可以施行多種通氣模式[9]。本觀察中沒有患者在術(shù)中由于喉罩漏氣，移位等需要更換氣管導(dǎo)管的病例。

氣腹以及頭低位可以導(dǎo)致體質(zhì)量正常和肥胖患者呼吸功能的惡化[14]，其機(jī)制包括減少肺容積、形成肺不張以及呼吸末殘余氣體量減少。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者由于氣腹和體位，單純的采用容量控制通氣模式會使術(shù)中和術(shù)后肺不張的面積明顯增加，特別是老年肥胖或超重患者，術(shù)后臥床時(shí)間長，更容易出現(xiàn)肺不張，氧合能力降低。最近已有研究表明，使用雙管喉罩在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中輔助PEEP=5 cmH2O的通氣模式可以取得良好的氧合[9]。RM在肥胖患者中改善氧合以及肺不張的研究較多，而在正常體重和超重的人群中還缺乏大量的研究。有的學(xué)者認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)后行持續(xù)氣道壓力為40 cmH2O，時(shí)間為8 s的膨肺可以有效改善正常體質(zhì)量患者的肺不張[15]。PEEP=5 cmH2O輔助術(shù)中RM的聯(lián)合應(yīng)用在一些研究中認(rèn)為二者不僅可以使已經(jīng)肺不張的部分重新開放，并且維持小氣道的持續(xù)性開放；而單純的應(yīng)用PEEP或者RM卻不能達(dá)到二者復(fù)合應(yīng)用的效果[16]。

本研究對行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年超重患者采用了4種不同的通氣模式比較患者術(shù)中的氧合效果，來評價(jià)不同的通氣模式對行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)中以及術(shù)后氧合功能的改善。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)中持續(xù)使用PEEP=5 cmH2O和術(shù)中60 min及術(shù)畢各進(jìn)行1次持續(xù)氣道壓力為30 cmH2O，時(shí)間為30 s的膨肺，取得了較為滿意的術(shù)中和術(shù)后氧合。而患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后30 min血?dú)夥治鋈匀伙@示PEEP=5 cmH2O和術(shù)中間斷膨肺改善氧合是最為明顯，單純行PEEP=5 cmH2O次之，而間斷膨肺與單純?nèi)萘客獾难鹾夏芰Σ町悷o顯著性意義。這也與之前的報(bào)道基本一致。值得注意的是，在術(shù)后24 h需要鼻導(dǎo)管吸氧的數(shù)據(jù)表明PEEP并輔助RM改善麻醉后長期氧合能力也是最為明顯的。這可能與患者在術(shù)中肺不張發(fā)生的程度相關(guān)。本文章中的不足之處是未探索麻醉后肺不張影像學(xué)表現(xiàn)與各種通氣模式的相關(guān)性。

在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行PEEP=5 cmH2O和/或RM通氣模式的患者，平均動(dòng)脈壓和心率均無明顯的變化。PEEP和RM在容量負(fù)荷正常的患者中應(yīng)用，其血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定安全的，這正與本研究的結(jié)果相一致。但是PEEP和RM在有嚴(yán)重心臟疾患或血容量不足的患者中應(yīng)用時(shí)，可以顯著影響心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)的因素。因此在老年患者應(yīng)用膨肺時(shí)要嚴(yán)密觀察心率和血壓的變化。

PEEP的壓力和RM的時(shí)間需要合理慎重的使用[17]?，F(xiàn)在關(guān)于PEEP與RM的相關(guān)應(yīng)用參數(shù)還存在爭議，例如有研究認(rèn)為單純行PEEP=10 cmH2O是不能有效改善正常體質(zhì)量患者氧合，只能改善肺順應(yīng)及呼氣末肺容積(EELV)[10]，而RM的模式是多種多樣的，效果也不盡一致，需要進(jìn)一步的探索。

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基金項(xiàng)目:遼寧社會發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃基金項(xiàng)目(2012225021)

作者簡介:龍 波(1970-)，女，遼寧沈陽人，副教授。E-mail：longb@sj-hospital.org

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.08

[中圖分類號]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)03-0245-05

(收稿日期:2015-10-23;修回日期:2016-05-23)

Roles of positive end-expiratory pressure and/or recruitment maneuvers for improving oxygenation in laparoscopic radical resection for rectal carcinoma of old overweight patients

LONG Bo1, ZHANG Li-min2, CHAI Jun1, ZHAO Xiao-chun1, WANG Cong1

(1.DepartmentofAnesthesiology,ShengJingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China;2.DepartmentofAnesthesiology,BrainHospital,CangzhouCenterHospital,Cangzhou061000,China)

[Abstract]Objective Using the LMA-SupremeTM (SLMA) airway management, to evaluate the roles of positive end-expiratory pressure (PEEP) and/or recruitment maneuvers (RM) for improving oxygenation in laparoscopic radical resection for rectal carcinoma of old overweight patients. Methods This was an open prospective study with 60 consecutive old overweight patients who were inserted by SLMA under volume-controlled mechanical ventilation (VCV) in the study with PEEP and/or RM. The patients were divided into four groups, including Group I with PEEP of 5 cmH2O, Group II with RM 30 cmH2O for 30 s at anesthesia 60 min and the end of surgery, Group III with PEEP of 5 cmH2O and RM 30 cmH2O for 30 s at anesthesia 60 min and the end of surgery, and Group IV with only VCV. Results There were no failures of SLMA insertion or of maintenance of VCV during surgery. Groups were comparable with respect to demographic data. Compared to Groups I, II and IV, PaO2 in Group III was significantly (P< 0.05) higher at anesthesia 75 min and in the post-anesthetic care unit (PACU) 30 min. At postoperative 24 h, patients in Group III showed less need for FiO2 than Group IV (P< 0.05). Conclusion SLMA is a useful alternative to tracheal intubations for old overweight patients in laparoscopic radical resection for rectal carcinoma. Intraoperative recruitment maneuvers with a VCV followed by PEEP 5 cmH2O is effective in preventing lung atelectasis and is associated with better oxygenation.

[Key words]LMA-SupremeTM; positive end-expiratory pressure; recruitment maneuvers; lung atelectasis; laparoscopic