顧雪非

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城鄉(xiāng)醫(yī)保邁向更加公平可持續(xù)

顧雪非

1月12日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)意見，明確提出打破參保資格上的城鄉(xiāng)之分，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制度設(shè)計(jì)向著更加公平、可持續(xù)、適應(yīng)流動(dòng)性的方向邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

我國(guó)醫(yī)療保障制度20多年來的改革取得了舉世矚目的成就，分別針對(duì)城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、農(nóng)村居民、城鄉(xiāng)困難人群搭建了“職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”的“3+1”基本醫(yī)保制度架構(gòu)，不僅基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，而且通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助發(fā)揮的托底作用切實(shí)減少了困難人群“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生概率。

當(dāng)然我們也應(yīng)看到，現(xiàn)行的醫(yī)保制度在公平性、可持續(xù)性、和適應(yīng)人口流動(dòng)性等方面還存在一些不足，距離理想的全民醫(yī)療保障制度尚有距離。在我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展的大背景下，“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，出現(xiàn)了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)等問題。在總結(jié)地方探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1月12日發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，打破參保資格上的城鄉(xiāng)之分，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度設(shè)計(jì)從“3+1”變?yōu)椤?+1”，向著更加公平、可持續(xù)、適應(yīng)流動(dòng)性的方向邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

整合實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，逐步理順管理體制

《意見》從政策入手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)就是要整合其籌資和待遇保障兩個(gè)方面。

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要覆蓋除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，向那些就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定、與用工單位沒有建立固定勞動(dòng)關(guān)系、經(jīng)常變換工作單位或經(jīng)常遷移的務(wù)工農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等敞開了大門，避免此類人群游離于保障之外。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改善籌資分擔(dān)結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。

三要統(tǒng)一保障待遇?！兑庖姟诽岢?，要“逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75％左右，逐步提高門診保障水平”，意味著在一些地方的新農(nóng)合要在藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄擴(kuò)大的情況下，保持其政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例不下降，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則要將政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，這將進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。各省根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)采取一視同仁的政策。

六要統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金與決算管理制度，強(qiáng)化內(nèi)控管理、外部監(jiān)督制度，推進(jìn)付費(fèi)總額控制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理控制基金結(jié)余，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

從管理的角度看，《意見》并未明確具體的管理體制，這恰恰體現(xiàn)了黨和政府在重大決策上的審慎態(tài)度。我們必須承認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制是個(gè)非常復(fù)雜的問題，既屬于社會(huì)保障體系，又屬于醫(yī)藥衛(wèi)生體系，是二者的交集。與我國(guó)其他保險(xiǎn)不同，醫(yī)保在基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的情況下，其目標(biāo)已經(jīng)不再局限于為參保人群提供保費(fèi)，而是要讓全體國(guó)民在制度覆蓋下更公平地享有基本醫(yī)療服務(wù)。換言之，醫(yī)保的管理是既管基金也要管相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，國(guó)際上并沒有統(tǒng)一的管理模式，不同模式間也各有利弊。所以，《意見》中明確提出要“以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力”，將宏觀上的“誰來主管”落實(shí)為微觀上的“誰來經(jīng)辦”，以便讓各地因地制宜，在改革實(shí)踐中逐步理順管理體制。

寶欣　畫

整合工作中需要注意的幾個(gè)問題

應(yīng)著力防止醫(yī)保資金逆向再分配。顯然，即使城鄉(xiāng)居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉(xiāng)居民能夠公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因?yàn)槌青l(xiāng)差異不會(huì)因?yàn)橹贫鹊恼隙灰瓜?。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異較大，城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等都明顯不同。其次，城鄉(xiāng)居民收入差異較大。由于醫(yī)保自付比例還比較高，收入差異就成為參保人是否更多使用醫(yī)?；鸬闹匾蛩?。誰的購(gòu)買力更強(qiáng)，誰就能從制度中更多地受益。最后，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平也存在差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相同的，但由于地理?xiàng)l件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇是不同的。即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量不同，醫(yī)療費(fèi)用也有較大差異。從現(xiàn)階段看，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，一定要防止簡(jiǎn)單合并之后醫(yī)保資金使用出現(xiàn)“農(nóng)幫城”的情況。

統(tǒng)籌層次并非越高越好。我國(guó)新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)醫(yī)保則普遍達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌，全國(guó)有6個(gè)?。▍^(qū)、市）實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。但統(tǒng)籌層次高并不完全代表了保險(xiǎn)制度的優(yōu)越，因?yàn)椴煌赜蜷g、相同地域的不同參保人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)都是不一樣的。我們?cè)谔岣呓y(tǒng)籌層次的同時(shí)，還要建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制以平衡各地醫(yī)保基金池之間的風(fēng)險(xiǎn)差異，避免醫(yī)保基金出現(xiàn)不合理流動(dòng)。另外，在提高統(tǒng)籌層級(jí)過程中，還要明確各層級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。假設(shè)簡(jiǎn)單把統(tǒng)籌層次從縣級(jí)提高到市級(jí)或省級(jí)之后，縣一級(jí)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能就沒有特別強(qiáng)的動(dòng)力去控制醫(yī)院費(fèi)用，從而進(jìn)一步加大了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

（作者為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任）

本欄責(zé)編：何一樂

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