魯永和　周馬　符艷松

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·論著·

急性有機磷農(nóng)藥中毒患者血清肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I的變化及臨床意義

魯永和周馬符艷松

066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院

【摘要】目的研究60例急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白I(CTnI)的動態(tài)變化，探討CK-MB及CTnI在AOPP患者心肌損害診斷中的價值。方法選取AOPP患者60例，中毒患者分為輕、中度中毒30例，重度中毒30例?；颊呷朐汉缶璺e極搶救治療，并于中毒后第1、2、3、5、7天分別采靜脈血，進行CK-MB及CTnI的檢測。對照組為健康體檢者30例，于查體當(dāng)日取靜脈血，檢測其CK-MB及cTnI水平，對2組結(jié)果進行比較。結(jié)果AOPP患者血清CK-MB及cTnI增高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且中毒程度越重，升高越明顯。結(jié)論AOPP可引起心肌損害，CK-MB及cTnI的動態(tài)檢測有助于判斷心肌損害程度，cTnI的診斷價值可能優(yōu)于CK-MB。

【關(guān)鍵詞】有機磷農(nóng)藥；中毒；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白I

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床常見中毒性疾病，是我國急診內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是發(fā)病率最高的中毒性疾病之一，占急診中毒的49.1%[1]?；颊卟∏榧保∏樽兓?，診治不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡，病死率高達10%以上，占中毒死亡者的83.6%[2]。AOPP表現(xiàn)復(fù)雜多樣，AOPP引起的諸如肺臟、大腦、腎臟、肝臟、肌肉等部位的損傷易于發(fā)現(xiàn)，而繼發(fā)的心肌損傷常難以察覺，常導(dǎo)致病情無法解釋的惡化嚴(yán)重者可引起猝死。AOPP主要損害肺臟、心臟及腦等，是造成AOPP患者死亡的原因之一。有研究認(rèn)為急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)的中毒性心肌病是導(dǎo)致猝死的原因之一[3,4]。故而臨床上心臟的損傷往往被掩蓋，常出現(xiàn)心力衰竭以后才采取相應(yīng)措施，從而失去最佳的治療時機。心肌損害是導(dǎo)致急性有機磷中毒死亡的原因之一，在諸多診斷心肌損傷的臨床生化指標(biāo)中，廣泛應(yīng)用的門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)和乳酸脫氫酶(LDH)，由于受呼吸肌損傷、骨骼肌、腎功能損害等的影響，其特異性不夠理想。隨著研究水平的不斷提高，發(fā)現(xiàn)了新的心肌損傷標(biāo)記物即肌酸激酶同工酶(CK-MB)，肌鈣蛋白I(CTnI)。研究認(rèn)為，CK-MB也不是診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，而肌鈣蛋白是心肌結(jié)構(gòu)蛋白，由肌鈣蛋白C，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I 3個亞基組成，肌鈣蛋白C是肌鈣蛋白的Ca2+的結(jié)合亞基，在骨骼肌和心肌中相同。肌鈣蛋白T有三種亞型，受不同基因的調(diào)控在骨骼肌和心肌中表達。CTnI有三種不同亞型，來源于不同的基因，心肌的肌鈣蛋白亞型與骨骼肌亞型有40%不同源。故而肌鈣蛋白I濃度的變化特異性的反應(yīng)心肌結(jié)構(gòu)蛋白的破壞情況。故而CTnI當(dāng)前認(rèn)為是判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。通過分析60例AOPP患者血清CK-MB及cTnI的動態(tài)變化規(guī)律，評價血清CK-MB及cTnI在急性有機磷農(nóng)藥中毒患者心肌損害中的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年1月至2014年10月收治的60例資料完整的AOPP患者，其中男26例，女34例;年齡17～70歲，平均年齡(35.2±1.8)歲；均為口服中毒。有明確的有機磷農(nóng)藥口服史，入院后均經(jīng)膽堿酯酶活性檢測確診。中毒前無明確的心臟、肺臟、肝臟、腎臟疾病史。依據(jù)衛(wèi)生部制定的AOPP診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度、中度30例，重度30例。另選取30例我院健康體檢者為對照組，男15例，女15例；年齡17～70歲，平均年齡(36.3±1.7)歲。2組患者年齡、性別比一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入院處理所有AOPP患者在入院后注意觀察其中毒癥狀變化及與心臟有關(guān)的臨床表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、心悸等，心電圖檢查及其他常規(guī)實驗室檢查。

1.3檢測方法AOPP患者在入院后第1、2、3、5、7天采集肘靜脈血3 ml。對照組于體檢當(dāng)日采集肘靜脈血3 ml，分離血清存放于冰箱中集中待測。CK-MB采用免疫抑制法檢測，cTnI采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

2結(jié)果

2.1AOPP患者CTnI的動態(tài)變化AOPP患者血清CTnI有不同程度升高，且此種升高有規(guī)律性變化，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AOPP患者血清CTnI在中毒后第2天達高峰，第7天仍高于對照組(P<0.05)。AOPP患者中毒后第1、2、3、5、7天CTnI變化，重度組高于輕、中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1AOPP患者CTnI 的動態(tài)變化

組別第1天第2天第3天第5天第7天對照組0.031±0.0220.032±0.0200.030±0.0200.031±0.0200.031±0.020輕、中度組0.341±0.100*0.690±0.172*0.630±0.182*0.520±0.161*0.381±0.950*重度組0.590±0.220*#1.241±0.401*#1.091±0.321*#0.841±0.250*#0.570±0.251*#

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕、中度組比較，#P<0.05

2.2AOPP患者CK-MB的動態(tài)變化AOPP患者血清CK-MB有不同程度升高，且此種升高有規(guī)律性變化，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AOPP患者血清CK-MB在第3天達高峰，第7天與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中毒后第1、2、3、5、7天CK-MB變化，重度組高于輕、中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2AOPP患者CK-MB的動態(tài)變化

組別第1天第2天第3天第5天第7天對照組14.4±5.114.4±5.114.4±5.114.4±5.114.4±5.1輕、中度組22.2±6.2*35.3±9.2*43.0±17.8*31.3±8.2*17.3±4.3重度組47.9±24.5*#76.5±31.2*#95.3±37.8*#60.9±16.8*#17.6±3.6

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕、中度組比較，#P<0.05

3討論

AOPP是我國常見的中毒性疾病，臨床中診斷AOPP主要依據(jù)有機磷農(nóng)藥接觸史，膽堿能神經(jīng)過度興奮引起的煙堿樣，毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及血膽堿酯酶活性的測定。有機磷農(nóng)藥中毒對心肌的損傷容易被臨床所忽視，但心臟功能的損害是導(dǎo)致患者臨床死亡的主要原因之一，故對有機磷中毒致心肌損傷應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。有機磷進入人體內(nèi)可與膽堿酯酶結(jié)合，使得膽堿酯酶失去活性，乙酰膽堿在神經(jīng)末梢大量蓄積，形成心臟損害。心臟損害主要表現(xiàn)為心肌功能的下降和各種類型的心律失常，有機磷是羧基酯酶的強力抑制劑，使膽堿能神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度的興奮。同時，有機磷農(nóng)藥中毒的煙堿樣作用和毒蕈堿樣作用可引起心律紊亂和循環(huán)功能障礙，心律紊亂和循環(huán)功能障礙可直接損失心肌細(xì)胞，引起心肌損傷。同時由于呼吸道黏液腺分泌的增多，呼吸道黏膜的水腫以及呼吸道支氣管痙攣等可以直接造成支氣管狹窄，從而影響通氣功能。支氣管氣道的狹窄加之黏膜的水腫，可引起阻塞性肺氣腫，局限性肺不張，影響通氣和換氣功能，引起缺血、缺氧、二氧化碳潴留，繼而引起心肌損害。急性有機磷中毒藥物治療如阿托品對心率和心功能有影響，從而造成心臟損害。有機磷中毒引起的心臟損害主要表現(xiàn)為心肌收縮功能下降，各種心律失常，高達80%～97%患者可出現(xiàn)心電圖異常，表現(xiàn)多種多樣，有異位節(jié)律， Q-T間期延長，竇性停搏，高度房室傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，陣發(fā)性室上性心動過速，心室顫動等引起猝死[5]。其中心律失常多見為竇性心律不齊，竇性心動過緩，房性早搏，交界性早搏，室性早搏，ST段壓低，ST段抬高，T波高尖，T波低平以及T波倒置等。其中改變可能提示心內(nèi)膜或心外膜心肌缺血。少數(shù)有機磷中毒患者心電圖可出現(xiàn)ST段的弓背向下的抬高，有可能為心包炎癥，極少數(shù)患者心臟彩超可發(fā)現(xiàn)心包積液。AOPP引起心電圖異常主要與以下因素有關(guān)：(1)乙酰膽堿酯酶嚴(yán)重抑制，體內(nèi)乙酰膽堿大量的蓄積，離子異常，心肌，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，引起中毒性心肌炎；(2)有機磷農(nóng)藥對心肌的直接損害；(3)有機磷農(nóng)藥中毒引起的電解質(zhì)紊亂，低氧，肺水腫，呼吸衰竭等從而引起內(nèi)環(huán)境改變，加重心肌損害；(4)不合理的應(yīng)用阿托品等藥物加重心肌損傷。研究證明，有機磷對心臟有明顯的直接損害，且損害較廣泛[6]。有機磷農(nóng)藥中毒，低氧血癥、電解質(zhì)紊亂，酸中毒可造成心臟損害[7]，有機磷毒蕈堿樣和煙堿樣作用亦可造成心律紊亂及循環(huán)障礙直接損傷心肌細(xì)胞[8]。在老年人容易發(fā)生循環(huán)功能衰竭[9]。因此應(yīng)積極評價急性有機磷中毒心肌損害的程度，早期應(yīng)用心肌保護藥物，減少心臟并發(fā)癥及降低病死率。而臨床中心電圖，心臟彩超等影像學(xué)檢查對心肌缺血和心肌病變雖有診斷價值，但存在一定的局限性。其中心電圖容易受到藥物，電解質(zhì)水平及酸堿水平的影響，心臟彩超等影像學(xué)檢查對沒有心功能障礙的早期心肌損害的患者缺乏特異性。正常情況下，血清心肌酶主要包括肌酸激酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶，主要存在于心臟，腦，肝臟及骨骼肌中，當(dāng)以上臟器出現(xiàn)損傷時，心肌酶出現(xiàn)升高。因此其對心肌損傷的特異性不強，不是診斷心肌損傷的特異指標(biāo)。而CK-MB曾一度認(rèn)為是心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB不能檢出微小的心肌損傷，且不能全面的放映心肌損傷的程度。肌鈣蛋白是心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，調(diào)節(jié)橫紋肌收縮，由肌鈣蛋白C，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I 3個亞基組成。肌鈣蛋白I只存在于心肌中，是心臟的特異性抗原，在心肌受損時血液中水平增高。肌鈣蛋白I濃度的變化反應(yīng)心肌結(jié)構(gòu)蛋白的破壞情況，是反應(yīng)心肌損傷的特異性標(biāo)志物。心肌損傷的特異性標(biāo)記物之一心肌肌鈣蛋白I(cTnI)，具有高度的心肌特異性[10]。在心肌細(xì)胞膜完整的情況下，cTnI不能透出心肌細(xì)胞膜，cTnI一般在心肌損傷5～8 h出現(xiàn)外周血增高，12～24 h達高峰，并且增高可持續(xù)6～14 d[11]。由于其高度的心肌特異性，且有較長的診斷窗口期，目前被認(rèn)為是診斷急性心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于診斷缺血性及非缺血性的心肌損傷。不同程度有機磷農(nóng)藥中毒可引起不同程度的心肌損傷，中毒程度越重，心肌損傷越嚴(yán)重。有學(xué)者證明，cTnI測定在評價有機磷農(nóng)藥中毒時心肌損傷程度十分有價值[12]。研究表明，有機磷農(nóng)藥中毒患者心肌損害的cTnI水平顯著升高，增高的幅度與心律失常發(fā)生和猝死率密切相關(guān)[13]，且增高的水平與中毒程度，心肌細(xì)胞壞死程度呈正比，與預(yù)后呈反比[14]。因此肌鈣蛋白不僅能診斷急性冠脈綜合征，同時可對心肌損傷程度進行評價，臨床應(yīng)用價值高[15]。急性有機磷農(nóng)藥中毒可引起心肌損害，是中毒患者常見的死亡原因。本實驗通過對AOPP患者的心肌酶進行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果顯示不同程度的中毒患者血清cTnI水平不同程度的升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且AOPP病情越重，cTnI水平升高越明顯，輕、中度組與重度組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且本資料顯示cTnI在中毒后第1天開始升高，第2天達高峰，第7天仍然高于正常對照組。cTnI在重度組于第1天即升高為正常值10倍以上，故cTnI對心肌損傷的特異性和敏感性均高。而CK-MB主要存在于心肌，也少量存在骨骼肌中，在骨骼肌中的含量<5%，骨骼肌損傷時，CK-MB也有升高，其CK-MB/CK值一般小于<5%，因此敏感性強，但特異性較CTnI差。本資料結(jié)果顯示不同程度的中毒患者血清CK-MB均不同程度升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且AOPP病情越重， CK-MB升高越明顯，輕、中度組與重度組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CK-MB于中毒后第1天開始升高，第3天達高峰，第7天恢復(fù)正常。而cTnI在重度組于第1天即升高為正常值10倍以上，第2天達高峰，第7天仍然高于對照組。故cTnI對心肌損傷的特異性和敏感性較CK-MB高。本研究發(fā)現(xiàn)，有機磷中毒患者可發(fā)生各種心律失常，故而應(yīng)對重度有機磷中毒患者的心電圖及心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及對癥處理。近年研究表明，cTnI可用于有機磷中毒心肌損傷診斷的指標(biāo)，cTnI的增高程度與急性有機磷中毒所致的心律失常和猝死相關(guān)[12]。因此對AOPP患者，尤其為重度患者，心肌損傷應(yīng)引起臨床高度重視，及時行cTnI和心肌酶學(xué)的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心肌損害，加強急性有機磷中毒的綜合治療，給予積極治療，降低AOPP的病死率，提高搶救成功率。

綜上所述，對于AOPP患者應(yīng)動態(tài)觀察血清cTnI和CK-MB值，及時發(fā)現(xiàn)心肌損傷，其中cTnI的診斷價值可能優(yōu)于CK-MB。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.038

【中圖分類號】R 595.51

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2045-03

(收稿日期：2016-02-11)