安麗　楊會(huì)義　邵嫻　馬琨

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·論著·

右美托咪定用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果

安麗楊會(huì)義邵嫻馬琨

050011河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的評(píng)價(jià)右美托咪定用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果。方法選擇重度子癇前期孕婦102例，孕周≥34周，體重60～100 kg，年齡25～39歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，孕婦隨機(jī)分為2組：右美托咪定組及安定組。右美托咪定組患者于術(shù)前泵注右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，泵注10 min后改為0.25 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注 2 h，安定組于術(shù)前采用肌內(nèi)注射安定10 mg鎮(zhèn)靜，2組均靜脈輸注硫酸鎂。記錄患者用藥前及用藥后30 min、2 h、麻醉前收縮壓、舒張壓、心率及胎心率監(jiān)測(cè)，烏拉地爾用量，患者麻醉前Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，檢測(cè)患者麻醉前及手術(shù)開(kāi)始時(shí)血清皮質(zhì)醇、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)濃度，記錄新生兒娩出1 min時(shí)的Apgar評(píng)分。結(jié)果2組治療前、治療后30 min、2 h收縮壓、舒張壓、心率和胎心比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后收縮壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，安定組治療后舒張壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，右美托咪定組治療后30 min、2 h舒張壓均低于治療前(P<0.05)，治療后2 h舒張壓低于治療后30 min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前烏拉地爾用量、麻醉前Ramsay 評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)開(kāi)始時(shí)血清皮質(zhì)醇、MDA水平高于麻醉前，SOD水平低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)皮質(zhì)醇、MDA水平低于安定組，SOD水平高于安定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可安全用于重度子癇前期患者的術(shù)前鎮(zhèn)靜，減少術(shù)前烏拉地爾用量，且降低患者應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶;高血壓，妊娠；清醒鎮(zhèn)靜;麻醉

子癇前期是妊娠期特有的全身性疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率增高的重要原因[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)是搶救子癇前期患者的有效手段之一[2]。產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)存在緊張焦慮情緒，使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，可加重子癇前期患者的血管痙攣，導(dǎo)致圍術(shù)期血壓進(jìn)一步升高，誘發(fā)更嚴(yán)重的腦血管意外及子癇發(fā)作。因此，術(shù)前采鎮(zhèn)靜、解痙等治療可提高手術(shù)及麻醉的安全性[3]。但常用的安定、冬眠合劑等藥物起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，易通過(guò)胎盤(pán)屏障，臨床使用風(fēng)險(xiǎn)較大。鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)的作用，可減慢心率，降低血壓，且對(duì)呼吸影響小，有研究表明，右美托咪定對(duì)胎盤(pán)血流影響小，很少透過(guò)胎盤(pán)屏障[4]，可減少子癇患者的抗高血壓藥用量，并減少患者 ICU 治療時(shí)間[5]。本研究探討右美托咪定用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果及對(duì)新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年6月在我院住院治療的重度子癇前期患者102例，患者均為單胎妊娠，年齡25～39歲，平均年齡(31±11)歲；孕周34～39周，平均孕周(37±3)周；孕次1～3次，平均(2.0±0.6)次；產(chǎn)次0～2次，平均(0.8±0.4)次；體重60～100 kg，平均體重(70±20)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)63例，Ⅲ級(jí)39例。患者隨機(jī)分為右美托咪定組和安定組，每組51例。安定組：年齡26～39歲，平均年齡(31±10)歲；孕周35～38周，平均孕周(37±4)周；孕次1～3次，平均(1.9±0.5)次；產(chǎn)次0～2次，平均(0.8±0.3)次；體重62～99 kg，平均體重(71±19)kg；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)19例。右美托咪定組：年齡25～39歲，平均年齡(32±11)歲；孕周34～39周，平均孕周(38±2)周；孕次1～3次，平均(2.1±0.4)次；產(chǎn)次0～2次，平均(0.7±0.4)次；體重60～100 kg，平均體重(70±21)kg；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)20例。2組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、體重、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)(血壓≥ 160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿蛋白>2 g/24 h 或隨機(jī)尿蛋白≥ (++)以上； 血肌酐 >106 μmol/L，血小板<100×109/L；血 LDH 升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適[6])；②孕周≥34周；③入院時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如子癇；④患者意識(shí)清楚，能配合各項(xiàng)診療操作；⑤依從性好。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管意外、彌漫性血管內(nèi)凝血、器官功能衰竭患者；②胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)窘迫患者；③有溶血、肝酶增高、血小板減少等妊娠高血壓綜合征表現(xiàn)；④患者有精神疾患，不能配合診療或有攻擊傾向者。

1.3方法患者均在治療前后檢查心電圖、 眼底、 肝腎功能、 血尿常規(guī)、凝血功能、 胎心胎動(dòng)、 B 超查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤(pán)功能分級(jí)。連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸與脈搏氧飽和度，并監(jiān)測(cè)胎心率。安定組肌內(nèi)注射安定10 mg。右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷劑量1 μg/kg，泵注10 min后改為0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注2 h，維持Ramsay評(píng)分2～3分，2組均給予硫酸鎂，首次負(fù)荷量25%硫酸鎂20 ml緩慢靜脈注入，5～10 min推完，然后以25%硫酸鎂60 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，滴速為1～2 g/h。治療期間血壓升高幅度超過(guò)基礎(chǔ)值30%，靜脈注射烏拉地爾12.5～25.0 mg，患者均在控制癥狀后行剖宮產(chǎn)術(shù)。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，開(kāi)放前臂淺靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。選擇左側(cè)臥位，經(jīng)L1～2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，頭向置管行連續(xù)硬膜外麻醉，注入1%利多卡因3 ml，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后分次追加0.75%羅哌卡因10～15 ml。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄用藥前及用藥后30 min、2 h、麻醉前血壓、心率、血氧飽和度及胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)。(2)記錄患者烏拉地爾用量，記錄患者麻醉前及手術(shù)開(kāi)始時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)[1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡,能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1 患者焦慮和(或)煩躁不安；2安靜合作，定向準(zhǔn)確；3 僅對(duì)指令有反應(yīng)；4入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5 入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6 入睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度]，新生兒娩出1 min 時(shí)的Apgar評(píng)分。(3)檢測(cè)患者麻醉前及手術(shù)開(kāi)始時(shí)血清皮質(zhì)醇、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平：抽取患者靜息狀態(tài)下清晨空腹肘靜脈血5 ml，置于抗凝管中，1 000 r/min，離心5 min，取上清液，采用Elisa方法測(cè)定皮質(zhì)醇、SOD和MDA水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

2結(jié)果

2.12組血壓、心率、胎心比較2組治療前、治療后30 min、治療后2 h收縮壓、舒張壓、心率和胎心比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后收縮壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，安定組治療后舒張壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，右美托咪定組治療后30 min、治療后2 h舒張壓均低于治療前(P<0.05)，治療后2 h舒張壓低于治療后30 min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率及胎心率比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后30 min比較，#P<0.05；與安定組比較，△P<0.05

2.22組Ramsay評(píng)分、烏拉地爾用量及新生兒Apgar評(píng)分比較2組患者術(shù)前烏拉地爾用量、麻醉前Ramsay 評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表22組Ramsay 評(píng)分、烏拉地爾用量及新生兒Apgar評(píng)分比較

組別Ramsay評(píng)分(分)烏拉地爾用量(mg)新生兒Apgar評(píng)分(分)安定組1.6±0.537±59.5±0.5右美托咪定組2.4±0.3*25±6*9.6±0.7

注：與安定組比較，*P<0.05

2.32組不同時(shí)間血清皮質(zhì)醇、SOD、MDA水平比較2組手術(shù)開(kāi)始時(shí)血清皮質(zhì)醇、MDA水平高于麻醉前，SOD水平低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)皮質(zhì)醇、MDA水平低于安定組，SOD水平高于安定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

研究表明，妊娠女性體內(nèi)各種細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過(guò)氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子等可能引起血管內(nèi)皮損傷、導(dǎo)致血管內(nèi)皮源性舒張因子NO合成產(chǎn)生減少，血管內(nèi)皮收縮因子-血栓素產(chǎn)生增加，收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，致使全身小血管痙攣、血壓升高，出現(xiàn)重度子癇前期表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子癇[7,8]。重度子癇前期存在產(chǎn)婦并發(fā)癥高、胎兒早產(chǎn)率高和新生兒病死率高的特點(diǎn)，本研究采用右美托咪定用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)靜，取得良好的效果。

表32組不同時(shí)間血清皮質(zhì)醇、SOD、MDA水平比較

組別皮質(zhì)醇(nmol/ml)SOD(U/ml)MDA(nmol/ml)安定組 麻醉前375±5589±119.56±0.21 手術(shù)開(kāi)始時(shí)395±62*80±9*10.76±0.31*右美托咪定組 麻醉前255±65#113±21#7.73±0.12# 手術(shù)開(kāi)始時(shí)275±70*#106±19*#8.57±0.08*#

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與安定組比較，#P<0.05

右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)、交感活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。陳大廣等[9]對(duì)應(yīng)用右美托咪定的肺癌手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有穩(wěn)定患者術(shù)中血壓水平，減少患者蘇醒期躁動(dòng)的作用。鐘寶琳等[10]對(duì)心臟手術(shù)患者應(yīng)該瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定聯(lián)合麻醉，發(fā)現(xiàn)其在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜效果等方面由于單純應(yīng)用瑞芬太尼。同時(shí)對(duì)老年胃癌手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以調(diào)節(jié)患者血漿白介素-2(IL-2)、白介素(IL)-10和γ干擾素表達(dá)，改善細(xì)胞免疫水平，同時(shí)可以減少芬太尼用量[11]。本研究結(jié)果顯示，2組治療前、治療后30 min、2 h收縮壓、舒張壓、心率和胎心比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后收縮壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，安定組治療后舒張壓水平呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，右美托咪定組治療后30 min、2 h舒張壓均低于治療前(P<0.05)，治療后2 h舒張壓低于治療后30 min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)前烏拉地爾用量、麻醉前Ramsay 評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示右美托咪定不僅可以代替安定起到鎮(zhèn)靜作用，而且可降低重度子癇前期患者血壓，提高患者麻醉安全性，且對(duì)新生兒無(wú)影響。

研究表明，子癇前期患者血清、胎兒臍血SOD、TAC、CAT濃度降低，LPO、MDA含量升高，提示子癇前期患者發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。有研究表明，血清FFA水平升高及胎盤(pán)線粒體氧化應(yīng)激損傷增強(qiáng)可能是子癇前期發(fā)病的重要因素[13]。李杰賓等[14]對(duì)SD雄性大鼠進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)采用右美托咪定進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以抑制MDA表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)SOD活性表達(dá)。王勇等[15]對(duì)腹腔鏡子宮全切患者應(yīng)用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)其具有下調(diào)血清過(guò)氧化氫、MDA表達(dá)，上調(diào)總抗氧化肽水平，可以緩解患者患者氧化應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)開(kāi)始時(shí)血清皮質(zhì)醇、MDA水平高于麻醉前，SOD水平低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)皮質(zhì)醇、MDA水平低于安定組，SOD水平高于安定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示右美托咪定可降低重度子癇前期患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定可安全用于重度子癇前期患者的鎮(zhèn)靜，減少術(shù)前硝酸甘油用量，且降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)靜程度。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.035

【中圖分類號(hào)】R 714.245

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-2035-03

(收稿日期：2016-01-11)