張冰　齊錚琴

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·論著·

超聲在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張冰齊錚琴

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲科

【摘要】目的探討超聲檢查在鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性研究經(jīng)手術(shù)證實(shí)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，甲狀腺癌30例。分析超聲檢查特征，包括結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比。結(jié)果甲狀腺癌結(jié)節(jié)中實(shí)性低回聲20例(66.7%)，實(shí)性不均質(zhì)中等回聲5例(16.7%)，囊實(shí)性回聲4例(13.3%)實(shí)性強(qiáng)回聲1例(3.3%)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)中實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)3例(6.7%)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)25例(55.6%)，不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲17例(37.8%)；甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化26例(86.7%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化5例(11.1%)；甲狀腺癌結(jié)節(jié)縱橫比≥0.8共23例(76.7%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)縱橫比≥0.8共6例(13.3%)。結(jié)論超聲檢查探測(cè)結(jié)節(jié)的回聲，鈣化情況及結(jié)節(jié)的縱橫比能有效的鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺腫瘤；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；超聲檢查

目前在超聲工作中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的檢出率明顯增高。作為甲狀腺疾病的首選檢查方式，二者在圖像上存在一定差異性，同時(shí)也存在一定的相似性，從而帶來(lái)臨床診斷困難。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)間有很多相似的超聲表現(xiàn)，對(duì)于超聲診斷科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在甲狀腺結(jié)節(jié)中正確識(shí)別惡性結(jié)節(jié)具有重要意義，對(duì)于惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)為臨床早治療提供重要幫助。目前高頻超聲由于無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)，在臨床檢查中廣泛應(yīng)用，但影像學(xué)檢查由于檢測(cè)儀器的準(zhǔn)確性、檢查方法、組織或病變干擾會(huì)有假陽(yáng)性及假陰性率的產(chǎn)生[1]。本研究總結(jié)我院超聲檢查的乳頭狀腺癌病例資料，掌握甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)特征，研究結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的差異性，提高甲狀腺癌的檢出率。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年2月在我院門(mén)診就診的甲狀腺疾病患者75例。經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)甲狀腺癌患者30例，其中男5例，女25例；年齡17～65歲，平均年齡(40±12)歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者45例，其中男11例，女24例；年齡25～67歲，平均年齡(40±12)歲。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查并均未接受化療或放療。2組一般資料具有均衡性。

1.2儀器與方法采用philips IU22超聲儀，線陣寬

頻探頭，頻率12～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露頸部，超聲檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲情況，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及有無(wú)鈣化等情況，測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，計(jì)算縱橫比。

2結(jié)果

2.1甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的關(guān)系30例甲狀腺癌患者中，18例同時(shí)合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，有12例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)。

2.2超聲檢查結(jié)果比較30例癌結(jié)節(jié)中66.7%的結(jié)節(jié)呈實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)， 86.7%的結(jié)節(jié)中存在散在及簇狀微小鈣化，結(jié)節(jié)邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)整，其中76.7%結(jié)節(jié)的縱橫比≥0.8；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)常為多發(fā)，結(jié)節(jié)中以不均質(zhì)實(shí)性及囊實(shí)性回聲為主，少數(shù)(11.1%)結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化斑，并以弧形、斑塊型為主，結(jié)節(jié)邊界欠清晰，形態(tài)尚規(guī)整，86.7%的結(jié)節(jié)縱橫比<0.8。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者低回聲、有鈣化、縱橫比≥0.8檢出率顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者(P<0.05)。見(jiàn)表1,圖1。

表1　甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲檢查結(jié)果比較　例(%)

注：與甲狀腺癌比較，*P<0.05

圖1患者甲狀腺內(nèi)不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>0.8，可見(jiàn)沙礫樣強(qiáng)回聲斑(箭頭所指)

3討論

甲狀腺腫瘤是人體最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其惡性率約為5%，女性高于男性，沒(méi)有年齡上的差異性[1]。如今甲狀腺癌已成為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，并且甲狀腺癌占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位。尤其秦皇島屬于沿海城市，成為甲狀腺疾病的高發(fā)城市。隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，檢查手段的改善，甲狀腺疾病的檢出率日益增多，而超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，已成為目前檢查甲狀腺疾病的首選方法。

甲狀腺癌按病理類(lèi)型分為乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀甲狀腺癌最常見(jiàn)，可較早發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。Nam-Goong等[2]對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行超聲檢查并進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，為后續(xù)臨床超聲檢查的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。高頻超聲和彩色多普勒血流成像技術(shù)的應(yīng)用，為甲狀腺疾病檢查提供了更精確的手段，其提供的鈣化病灶影像學(xué)結(jié)果對(duì)甲狀腺癌的臨床診斷有重要的指導(dǎo)意義，尤以微小鈣化的特異性高，特別是在對(duì)乳頭狀甲狀腺癌的回顧性研究中[3,4]，診斷率最高可達(dá)100%。微小鈣化對(duì)診斷微小乳頭狀癌有重要臨床意義。在那些甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化且年齡<45歲的患者中，尤其當(dāng)是伴微小鈣化時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性可能，惡變的可能性超過(guò)50%。另外，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者鈣化與癌變緊密相關(guān)，特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于多發(fā)結(jié)節(jié)伴鈣化者。甲狀腺鈣化既可以發(fā)生在甲狀腺惡性腫瘤中，也可發(fā)生于良性疾病中，相對(duì)來(lái)說(shuō)惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)更大。有研究報(bào)道，人體正常組織鈣化可能與局部堿性磷酸酶升高有關(guān)[5]。此酶能水解有機(jī)磷酸酯，使局部磷酸超過(guò)正常值，所以形成磷酸鈣沉積。在惡性組織中，癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生多見(jiàn)，組織過(guò)度增生就易出現(xiàn)鈣鹽沉積從而導(dǎo)致鈣化，所以才引發(fā)近年來(lái)對(duì)影像學(xué)上鈣化如何區(qū)分甲狀腺疾病良惡性的相關(guān)研究。

甲狀腺微鈣化對(duì)甲狀腺癌的診斷具有很高特異性。目前通常將甲狀腺鈣化按大小分為粗大鈣化和微小鈣化(砂粒樣鈣化)。后者于超聲中多呈小于2 mm的針尖樣、砂粒樣強(qiáng)回聲，病理切片中通常是圓形或砂粒體樣微鈣化，據(jù)報(bào)道，超聲檢查中的砂粒樣強(qiáng)回聲反映的就是病理中的微鈣化。有研究表明砂粒樣鈣化在提示甲狀腺惡性腫瘤的敏感性為87%，特異性為80%～99%，故砂粒樣鈣化作為提示惡性腫瘤的征象可降低假陽(yáng)性率[6]。砂粒樣鈣化可在原發(fā)性甲狀腺癌中探測(cè)到，尤其常見(jiàn)于乳頭狀甲狀腺癌中，但是，濾泡狀腺癌、未分化癌甚至良性腫瘤中也可探測(cè)到沙粒樣鈣化。乳頭狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶中亦?？商郊吧傲逾}化。砂粒樣鈣化須與濃縮的膠質(zhì)、密集的纖維化相鑒別，后者常提示良性腫瘤，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲點(diǎn)后伴彗星尾征、振鈴效應(yīng)等反射偽像。粗鈣化一般見(jiàn)于甲狀腺的良性腫瘤中，超聲表現(xiàn)為不規(guī)則的強(qiáng)回聲團(tuán)后伴聲影。但如果粗鈣化出現(xiàn)在年輕的患者，甲狀腺的單發(fā)實(shí)性腫塊、內(nèi)部血流豐富且阻力較高，則強(qiáng)烈提示其為惡性腫瘤。周邊型及蛋殼樣鈣化常提示良性腫塊，少見(jiàn)于乳頭狀甲狀腺癌中。通過(guò)本研究數(shù)據(jù)顯示，診斷乳頭狀甲狀腺癌特異性較高的指標(biāo)為鈣化。

甲狀腺癌年輕女性多發(fā)，本研究發(fā)現(xiàn)，30例患者中女性占25例(83.3%)。高分辨高頻探頭及彩色多普勒超聲的普遍應(yīng)用，使之成為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的首選手段，使甲狀腺癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)，其超聲診斷符合率逐步提高，通過(guò)本研究我們總結(jié)出乳頭狀甲狀腺癌的的一些超聲診斷特征。

甲狀腺癌組織學(xué)上以癌細(xì)胞為主，細(xì)胞形態(tài)大而且重疊，間質(zhì)成分較少，腫瘤內(nèi)血管增生及灶性纖維組織，腫瘤一般無(wú)包膜，向周邊生長(zhǎng)，這些均為甲狀腺癌灰階圖像的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，部分乳頭狀甲狀腺癌可表現(xiàn)為邊界清，并且可見(jiàn)包膜，甲狀腺結(jié)節(jié)的單發(fā)、多發(fā)、邊界是否清楚、形態(tài)是否規(guī)整均不是乳頭狀甲狀腺癌的特異性超聲表現(xiàn)特征，故僅憑結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)不能很好的提示腫塊的性質(zhì)。

乳頭狀甲狀腺癌內(nèi)部回聲絕大多數(shù)呈低回聲，以頸部肌肉的回聲為參照，低回聲結(jié)節(jié)提示為惡性的特異性很高，本研究結(jié)果顯示，高達(dá)90.6%，這是由于甲狀腺癌的細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，在超聲圖像中不會(huì)形成強(qiáng)烈的反射的界面，故乳頭狀甲狀腺癌以低回聲結(jié)節(jié)多見(jiàn)[7]，故極低回聲的結(jié)節(jié)強(qiáng)烈提示其為惡性[8]。因此，通過(guò)以上研究結(jié)果顯示，甲狀腺實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部顯示微小鈣化者，要高度警惕惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的可能。

有研究表明彩色多普勒超聲對(duì)于甲狀腺癌的診斷具有重要意義，認(rèn)為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部血流多于周邊，阻力指數(shù)大于0.7[9]。惡性腫瘤的生長(zhǎng)依賴(lài)于新生血管的形成與生長(zhǎng)，有可能與腫塊小，腫瘤新生血管未形成及儀器對(duì)低速血流顯示率等因素有關(guān)。

頸部淋巴結(jié)的掃查在甲狀腺疾病的診斷中必不可少。淋巴結(jié)是人體重要的的免疫器官，頸部的淋巴結(jié)比較豐富，臨床研究表明乳頭狀甲狀腺癌較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究中4例患者是因頸部發(fā)現(xiàn)腫塊而就診，進(jìn)行甲狀腺檢查而發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，頸部淋巴結(jié)分區(qū)如下：Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié),Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別為頸深上、中、下區(qū)，V區(qū)為頸后區(qū)，VI區(qū)為氣管、食管溝和氣管前區(qū)，頸部淋巴結(jié)清掃是治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段。

以往我們的經(jīng)驗(yàn)是甲狀腺癌常為單發(fā)結(jié)節(jié)，故遇到多發(fā)結(jié)節(jié)我們常易診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但本研究結(jié)果表明， 30例甲狀腺癌患者中有18例是合并有結(jié)甲，僅12例為單發(fā)結(jié)節(jié)，該經(jīng)驗(yàn)完全被顛覆，說(shuō)明在多發(fā)結(jié)節(jié)中仍有許多需要我們超聲醫(yī)生謹(jǐn)慎鑒別的結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果告訴我們，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)中，回聲強(qiáng)弱明顯不均、低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)的縱橫比≥0.8均是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。低回聲是診斷甲狀腺癌較為特異的指標(biāo)，這是因?yàn)榧谞钕侔┘?xì)胞大而重疊，分化程度低，故腫瘤的透聲性好，聲像圖上不會(huì)形成強(qiáng)烈反射界面[10]；而惡性腫瘤的浸潤(rùn)性決定了腫瘤邊界的模糊，形態(tài)的不規(guī)則，從而也決定了甲狀腺癌結(jié)節(jié)縱橫比的特異性, 房世寶等[10]認(rèn)為前后徑大于或等于橫徑是一項(xiàng)特異而敏感的診斷指標(biāo)，其前后徑較大的原因可能與腫瘤前后方向上的癌細(xì)胞處于分裂期，而在其他方向上的癌細(xì)胞處于相對(duì)靜止期有關(guān)。同時(shí)本研究表明，86.7%惡性結(jié)節(jié)中存在散在及簇狀微小鈣化，11.1% 的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)存在以弧形、斑塊型為主的鈣化斑。微小鈣化是指針尖樣或點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲，常成簇狀，后方無(wú)聲影，而斑塊型鈣化多伴有聲影。微小鈣化基本等同于病理上的沙礫體，是惡性病灶特有的表現(xiàn)，故我們亦可將微小鈣化描述成沙礫樣鈣化。有文獻(xiàn)報(bào)道微鈣化是乳頭狀癌最特征性表現(xiàn)，有半數(shù)以上癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)砂粒樣鈣化[11-13]，與本研究結(jié)果相符。而對(duì)微小鈣化的診斷與儀器分辨率、檢查者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，需要我們超聲醫(yī)生提高鑒別能力，加強(qiáng)診斷經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，鈣化及低回聲是診斷乳頭狀甲狀腺癌的重要指標(biāo)，而其他指標(biāo)可輔助惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)，提高甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率，必要時(shí)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺活檢予以確診[14-16]，對(duì)于甲狀腺癌的其他類(lèi)型的超聲診斷尚需要更多的臨床資料的總結(jié)進(jìn)一步探討。根據(jù)本次研究結(jié)果我們得出結(jié)論，經(jīng)過(guò)超聲觀察甲狀結(jié)節(jié)的回聲、邊界、形態(tài)，加強(qiáng)內(nèi)部微小鈣化的識(shí)別，是鑒別常見(jiàn)良性病變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的不可或缺的方法，能給臨床醫(yī)生提供較為詳盡的診斷信息，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.034

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 445.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-2032-03

(收稿日期：2016-02-13)