李世峰　關(guān)江　趙鵬飛　趙灝　陳世宏

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·論著·

老年股骨頸骨折應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效對比

李世峰關(guān)江趙鵬飛趙灝陳世宏

725000陜西省安康市人民醫(yī)院骨外科

【摘要】目的探討股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果。方法骨科2011年1月至2012年7月收治的采用雙極股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換40例(40髖，半髖關(guān)節(jié)置換組)，2012年8月至2014年1月采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例(55髖、全髖關(guān)節(jié)置換組)患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果半髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)。 全髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后3個月、6個月、末次隨訪時的Harris評分均顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)。全髖關(guān)節(jié)置換組末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.64%顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組的65.00%(P<0.05)。全髖關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥率為1.82%顯著低于半髖關(guān)節(jié)置換組的15.00%(P<0.05)。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、輸血量多，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更加優(yōu)良、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)點，但要求患者對手術(shù)的耐受力程度較高，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況、對預(yù)期活動耐受能力來選擇手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；半髖關(guān)節(jié)置換；治療結(jié)果

股骨頸骨折在老年人群中發(fā)病率較高。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠防止股骨頭壞死或折骨不愈合，盡快恢復(fù)患肢功能，避免長期臥床導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[1]，是治療老年股骨頸骨折的理想方法。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折有兩種術(shù)式可供選擇：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)。對于老年股骨頸骨折患者，選用哪種術(shù)式更有優(yōu)勢，目前研究還存在較大爭議[2]。本研究以我院骨科95例老年股骨頸骨折患者為研究對象，比較THA與HA兩種術(shù)式的圍手術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)的差異，為臨床決策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院骨科2011年1月至2014年1月收治的老年股骨頸骨折患者95例的手術(shù)及術(shù)后隨訪資料，其中2011年1月至2012年7月收治的采用雙極股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換40例(40髖，半髖關(guān)節(jié)置換組)，2012年8月至2014年1月收治的采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例(55髖、全髖關(guān)節(jié)置換組)。半髖關(guān)節(jié)置換組40例，男16例,女24例;年齡65～87歲，平均年齡(74.4±6.5)歲;Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型13例；骨折后至手術(shù)時間(2.5±2.1)d；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級11例；行生物學(xué)固定29例，行骨水泥固定11例。全髖關(guān)節(jié)置換組55例，男22例,女28例;年齡65～89歲，平均年齡(74.9±6.2)歲;Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型17例；骨折后至手術(shù)時間(2.2±2.0)d；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級15例；行生物學(xué)固定20例，行骨水泥固定35例。2組患者的年齡、性別比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入患者的年齡≥65歲；②患者實施手術(shù)前能夠扶拐行走；③患者有明確的外傷受傷史，入院經(jīng)X線片、CT檢查明確診斷為Garden分型均為Ⅲ、Ⅳ型患者；④所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者(嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤)；②陳舊性股骨頸骨折患者；③術(shù)后未能接受隨訪觀察、手術(shù)資料等不完整的患者；④合并凝血功能障礙和嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.3手術(shù)方法2組患者均由同一位醫(yī)生施行手術(shù)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，術(shù)中預(yù)防使用抗生素。2組患者均取側(cè)臥位，統(tǒng)一采用改良Hardinge手術(shù)入路，逐層切開皮膚及皮下組織，臀中肌前1/3止點，將髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊切除，充分顯露股骨頸，將折斷的股骨頭取出，行股骨頸截骨，截骨部位在股距上方1.5 cm處。半髖關(guān)節(jié)置換組直接行股骨擴髓，然后置入股骨柄假體。全髖關(guān)節(jié)置換組先行髖臼磨銼，將臼軟骨去除，然后按外展45°，前傾15°的角度裝入固定臼杯假體，接著再行股骨擴髓，并置入股骨柄假體。試活動髖關(guān)節(jié)，確定沒有脫位傾向，置入負(fù)壓引流管，然后逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理所有患者術(shù)后1～2 d預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后36～48 h，密切觀察患者引流量，引流量少于50 ml時可拔管。臥床期間精心護理，穿丁字鞋使患肢保持外展中立位，注意維持水電解質(zhì)平衡，防止發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓或感染等并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d下地行走，指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間；術(shù)后3個月、6個月、末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)差異；比較2組患者的末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評定，手術(shù)并發(fā)癥情況。Harris評分：主要包括疼痛、畸形、活動度、行走時需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯情歌項目，總分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)情況比較半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組患者下床活動時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)情況比較　±s

2.22組患者術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較全髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后3個月、6個月、末次隨訪時的Harris評分均顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者術(shù)后末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評價全髖關(guān)節(jié)置換組末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.64%顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組的65.00%,差異有

表2　2組患者術(shù)后不同時間Harris評分比較　分,±s

統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評價　例(%)

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較半髖關(guān)節(jié)置換組出現(xiàn)脫位1例、假體松動1例、髖部疼痛2例、術(shù)后感染1例、靜脈血栓1例、下肢不等長1例；全髖關(guān)節(jié)置換組出現(xiàn)髖部疼痛1例，其他并發(fā)癥未見；全髖關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥率為1.82%顯著低于半髖關(guān)節(jié)置換組的15.00%(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例

2.5典型病例

2.5.1病例1：某女性患者，79歲，摔倒致左側(cè)股骨頸骨折術(shù)前X線片，采用雙擊股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月的X線片。見圖1～2。

2.5.2病例2：某女性患者，78歲，摔倒致右側(cè)股骨頸骨折術(shù)前X線片，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月的X線片。見圖3～4。

3討論

股骨頸骨折可影響股骨頭血供，保守治療容易發(fā)生股骨頭壞死或骨不愈合，導(dǎo)致部分患者必須實施二次手術(shù)[3]。因此，老年股骨頸骨折常需手術(shù)治療，手術(shù)方法包括內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換。由于老年人群存在機體功能退化、基礎(chǔ)疾病多、骨間軟組織薄弱、骨質(zhì)疏松等情況，內(nèi)固定治療往往效果不理想[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于開展早期功能鍛煉，避免長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，防止股骨頭壞死，避免再次手術(shù)，已在臨床中得到越來越多應(yīng)用，但關(guān)于具體選擇HA還是THA術(shù)式，目前尚無定論。

圖1 左側(cè)股骨頸骨折術(shù)前圖2 雙擊股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月 圖3 右側(cè)股骨頸骨折術(shù)前圖4 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月

廖興華等[5]以高齡股骨頸骨折患者為研究對象，其中31例行THA治療，51例行HA治療，結(jié)果顯示兩種術(shù)式療效相似，而HA組手術(shù)時間與下床時間更短，術(shù)中出血更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此建議首選HA治療。黃道文等[6]分析了23例高齡股骨頸骨折患者資料，其中11例行HA治療，12例行THA治療，所有患者隨訪12～18月，治療后3個月，6個月2組Harris評分無明顯差異，但HA組患者遠期髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高。李龍[7]選取56例股骨頸骨折患者均分為2組，進行前瞻性隨機研究，結(jié)果THA組手術(shù)總時間明顯長于HA組，但出血量、輸血量、住院時間、患肢功能恢復(fù)與并發(fā)癥發(fā)生率2組均無明顯差異，而HA組患者髖部及下肢疼痛發(fā)生率較高，明顯降低患者生活質(zhì)量，因此認(rèn)為THA療效優(yōu)于HA。

本研究顯示,半髖關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組患者，與陳為中[8]研究基本一致，表明與THA手術(shù)比較，HA手術(shù)具有對患者全身狀況影響較小的顯著優(yōu)點。有學(xué)者研究也指出,HA手術(shù)手術(shù)操作方式更簡單，安全系數(shù)更高,能夠適用于手術(shù)耐受能力較低的患者[9]。本研究顯示，兩種術(shù)式患者下床活動時間、住院時間無明顯差異，說明與李龍[7]研究一致，但與廖興華等[5]研究不同，這種不同可能是由于研究對象的差異造成的，也可能與術(shù)后護理與康復(fù)鍛煉有關(guān)，具體還需進一步研究探討。本研究發(fā)現(xiàn)，THA患者術(shù)后3個月、6個月與末次隨訪時的Harris評分均高于HA患者，而且假體松動率、髖部疼痛率低于HA患者。黃道文等[6,7]研究也指出HA手術(shù)存在術(shù)后髖曰軟骨磨損、假體松動以及腹股溝疼痛等,而THA手術(shù)則較少出現(xiàn)上述情況，能夠有效緩解患者的疼痛。這主要是由于HA手術(shù)中對于髖臼處理不充分，造成骨性髖臼與股骨頭假體的吻合度降低，因此在術(shù)后行走或負(fù)重活動時，不可避免地增加髖臼組織的磨損程度，透發(fā)假體脫位或畸形，引起髖部疼痛[10]。而THA手術(shù)實現(xiàn)了髖臼與股骨頭假體的完全匹配,確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定、牢固的狀態(tài)[11]，能夠降低假體與關(guān)節(jié)之間的磨損度,減少功能障礙與疼痛的發(fā)生，并延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。

綜上所述，THA與HA手術(shù)治療老年股骨頸骨折均有較好效果。THA手術(shù)時間與出血量較HA手術(shù)增加，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少，一般情況下推薦應(yīng)用THA手術(shù)，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但在臨床治療中，還應(yīng)根據(jù)患者的病情以及全身狀況合理選擇術(shù)式。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.033

【中圖分類號】R 683.421

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2029-03

(收稿日期：2016-03-18)