陸焱　云雄　梁昌?！№n貴賓

?

·論著·

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定在單椎體A型胸腰椎骨折中的應(yīng)用

陸焱云雄梁昌海韓貴賓

571159?？谑?，中國人民解放軍第187中心醫(yī)院脊柱外科(陸焱、云雄、梁昌海)；海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心(韓貴賓)

【摘要】目的探討經(jīng)皮椎弓根螺釘固定在單椎體A型胸腰椎骨折中的應(yīng)用。方法選擇接診的80例單椎體A型胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組使用傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)式手術(shù)。觀察2組患者圍手術(shù)期情況、治療前后椎體前緣高度比值和厚凸Cobb角的變化，記錄治療前后患者VAS、ODI的評分，并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間都小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組椎體前緣高度比值小于對照組，Cobb角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組VAS、ODI評分低于對照組(P<0.05)；不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(2/40)低于對照組的27.50%(11/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)在單椎體A型胸腰椎骨折患者中應(yīng)用情況優(yōu)異，對患者的創(chuàng)傷小，安全性高，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎弓根螺釘；腰胸椎骨折

胸腰椎骨折在脊柱外科中是一種常見的骨折，在臨床上對此類疾病主要采用的是行后路開放并切開復(fù)位短節(jié)段并加以錐弓根螺釘?shù)墓潭ㄐg(shù)，這種手術(shù)在臨床上的應(yīng)用廣泛，可以對患者的脊柱進(jìn)行固定，但是由于患者手術(shù)后需要長時間的臥床休息，很容易引起眾多并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如深靜脈血栓、壓瘡等，容易使患者的脊椎出現(xiàn)變形的情況，對神經(jīng)功能的正常運(yùn)作也有一定的影響情況[1,2]。隨著研究不斷的深入進(jìn)步，有研究報道出在傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中，由于椎旁的肌肉會受到廣泛的剝離，創(chuàng)傷大，出血量也會增多，而且手術(shù)時間過長會造成患者出現(xiàn)牽拉損傷的情況，造成局部肌肉壞死等不良后遺癥[3]。為了減少此類情況的發(fā)生，保護(hù)患者的身體健康，近年來在臨床上提出了一種新興的微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)，有報道顯示這種方式對患者的效果優(yōu)異，并且對患者的創(chuàng)傷小，有著較高的安全性[4]。我們在單椎體A型胸腰椎骨折的患者中進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)，觀察對患者的應(yīng)用情況，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年3月解放軍第187中心醫(yī)院接診的單椎體A型胸腰椎骨折患者80例。隨機(jī)數(shù)分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男22例，女18例；年齡22～49歲，平均年齡(39.27±11.53)歲；骨折分型，A1型12例，A2型15例，A3型13例。對照組：男23例，女17例；年齡21～50歲，平均年齡(39.45±11.48)歲；骨折分型：A1型12例，A2型16例，A3型12例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究均已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，患者已簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①通過X線片及CT檢查確診為單椎體A型胸腰椎骨折；②受傷2周內(nèi)的新鮮骨折患者；③對手術(shù)耐受性好；④無神經(jīng)損傷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②錐弓有破裂性骨折；③陳舊性骨折。

1.3方法對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的開放式經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)。患者使用后路正中入路方式，切開一個約 12 cm 的切口，將椎旁肌剝離，顯露出上傷錐的上下關(guān)節(jié)和橫突的位置，若患者是腰椎骨折，則在橫突中線和關(guān)節(jié)突重點(diǎn)外側(cè)的垂直線交點(diǎn)作為一個釘點(diǎn)位置，若是胸椎骨折，則在橫突和下關(guān)節(jié)突的交叉點(diǎn)位置作為一個釘點(diǎn)，在傷錐的附近，分別放入兩枚錐弓根螺釘。通過預(yù)彎連接棒進(jìn)行連接，并加以安裝，最后利用復(fù)位器械將復(fù)位進(jìn)行撐開，直至復(fù)位情況滿意，將螺帽上緊，安裝橫連，對傷口進(jìn)行關(guān)閉。觀察組采用微創(chuàng)式經(jīng)皮錐弓根固定術(shù)?；颊呤紫炔迳蠚夤苓M(jìn)行全身麻醉，在體位架上采取俯臥位的姿勢，胸腰椎體位采用過伸位。通過C臂X線機(jī)進(jìn)行透視，定好傷錐位置并進(jìn)行標(biāo)記，然后進(jìn)行常規(guī)的消毒，在之前標(biāo)記處進(jìn)行一個1.5 cm的切口，在切口處放入開口器，使開口器通過患者的肌纖維間隙，到達(dá)錐弓根部的骨質(zhì)處。使用擴(kuò)張器，順著錐弓根進(jìn)入受傷的椎體，并在C臂X線機(jī)的側(cè)圍下確定進(jìn)針的方向以及隧道位置，進(jìn)行隧道攻絲，對隧道的深度進(jìn)行測量后，放入匹配的錐弓根釘，用同樣的方法置入另外三根錐弓根釘，再置入連接棒進(jìn)行連接，反復(fù)檢查連接好后固定好螺冒，最后再將固定棒置入，安裝撐開器，觀察復(fù)位情況，若情況滿意，則擰緊螺冒，關(guān)閉傷口。治療前后對患者椎體前緣高度比值以及Cobb角進(jìn)行觀察，椎體前緣高度比值=傷錐前緣實(shí)際高度/傷錐前緣參考高度×100%，Cobb角指作一個傷錐上位椎體上的終板線和傷錐下位椎體的下終板線之間的垂線，這兩條垂線的交角便是Cobb角。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者圍手術(shù)期的情況、治療前后椎體前緣高度比值和厚凸Cobb角的變化情況，在治療前后對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale/score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry dability index,ODI)的評分，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生。

2結(jié)果

2.12組患者圍手術(shù)期情況觀察組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均小(少)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組患者圍手術(shù)期情況

組別手術(shù)時間(min)切口長度(mm)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)住院時間(d)觀察組47.62±13.1862.42±1.42101.38±24.4112.17±3.049.12±2.05對照組55.62±15.62123.81±6.37313.15±52.78139.56±31.2814.54±3.57t值2.475759.491823.032225.63648.3268P值0.01550.00000.00000.00000.0000

2.22組患者椎體前緣高度比值和厚凸Cobb角變化情況治療后觀察組椎體前緣高度比值小于對照組，Cobb角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者椎體前緣高度比值和厚凸Cobb角變化情況　±s

2.32組患者VAS評分比較治療后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者VAS評分比較　n=40,分,

2.42組患者ODI評分比較治療后觀察組ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者ODI評分比較　n=40,分,

2.52組患者不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%低于對照組的27.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3討論

胸腰椎骨折在臨床的發(fā)病率較高，在脊柱外科中，

表5　2組患者不良反應(yīng)比較　n=40,例(%)

后路開放椎弓根螺釘固定術(shù)存在著廣泛的應(yīng)用，這種手術(shù)方式主要是對患者的脊柱進(jìn)行三維固定，通過物理的方式使患者的脊柱達(dá)到一定的穩(wěn)定性[6,7]。但有研究表示，在患者經(jīng)過治療后通過對其的隨訪，發(fā)現(xiàn)常出現(xiàn)有腰背部僵硬無力、長期感到疼痛不適的癥狀產(chǎn)生，而且手術(shù)中出血量較大，容易對后路組織的造成損傷性，這些隨訪結(jié)果都引起了各學(xué)者重點(diǎn)的注意[8,9]。究其原因可能是由于在進(jìn)行手術(shù)時，常會對多裂肌止點(diǎn)進(jìn)行廣泛的剝離，而且手術(shù)中會進(jìn)行著長時間的拉扯和擠壓，會造成患者手術(shù)后肌肉纖維出現(xiàn)瘢痕化的情況，導(dǎo)致本身的肌肉功能情況出現(xiàn)下降，有的會出現(xiàn)水腫的情況，這些改變都與失神經(jīng)有關(guān)。隨著技術(shù)不斷的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也在臨床上應(yīng)用得越來越多，同時也被應(yīng)用到脊柱骨折的患者中來[10,11]。微創(chuàng)技術(shù)對患者的傷害小，可以減少傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的脊柱后路筋膜、肌肉等部位的破壞情況，保持了脊柱的穩(wěn)定性，更增加了手術(shù)的安全性[12]。此次我們在單椎體A型胸腰椎骨折患者中進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)的應(yīng)用，得到的效果令人滿意。

在傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中，由于對患者的肌肉進(jìn)行了剝離，會導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)擠壓和損傷，在術(shù)后恢復(fù)期中，很可能因為腰背部的肌肉發(fā)生萎縮。而在微創(chuàng)式手術(shù)中，是經(jīng)皮置釘?shù)姆胖?，螺釘?shù)陌惭b采用垂直安裝，不會對患者的軟組織造成過多的擠壓，從而使?fàn)I養(yǎng)錐旁肌的脊神經(jīng)后支的損傷得到降低，保護(hù)了錐旁肌的正常生理功能，并且患者在術(shù)后恢復(fù)時，也不會出現(xiàn)太多的疼痛感。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用微創(chuàng)式手術(shù)的患者治療后的VAS評分和ODI評分都較低，證明了手術(shù)不會給患者帶來強(qiáng)烈的疼痛感。在微創(chuàng)經(jīng)皮錐弓根螺釘固定術(shù)中，具有著眾多的優(yōu)勢，并且有著較高的安全性。在和傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中相比，微創(chuàng)的方式對患者的手術(shù)切口小，剝離的組織少，對椎旁肌肉剝離的面積少，縮小了創(chuàng)面，這樣會減少手術(shù)中的出血量，術(shù)后的引流量也會得到減少，使患者進(jìn)行手術(shù)后所需要的恢復(fù)時間也相應(yīng)得到了減少?；颊呔湍芨绲倪M(jìn)行下床活動，從而減少了長期臥床所產(chǎn)生的腰背疼痛的不良情況。在我們的研究中也顯示，使用微創(chuàng)皮錐弓根螺釘固定術(shù)患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等情況都少于采用開放式手術(shù)的患者，并且不良反應(yīng)的發(fā)生情況也較低。在單椎體A型胸腰椎骨折的患者中，通過微創(chuàng)式可以達(dá)到最佳的治療目的，手術(shù)中所置釘?shù)姆秶梢赃M(jìn)行加寬，但是操作使應(yīng)注意避免傷害到患者的神經(jīng)血管。

筆者通過研究總結(jié)出經(jīng)驗，在我們對患者進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師必須是有著熟練的手術(shù)經(jīng)驗，對胸腰椎的解剖特點(diǎn)需相當(dāng)熟悉，在手術(shù)前對放置椎弓根螺釘?shù)耐队皯?yīng)準(zhǔn)確的劃出，避免出現(xiàn)誤差，并且在進(jìn)行導(dǎo)針穿刺時，對深度應(yīng)有正確的控制，在穿刺的過程中，保持好導(dǎo)針的穩(wěn)定，不要移動。手術(shù)過程需謹(jǐn)慎仔細(xì)進(jìn)行，避免患者出現(xiàn)不必要的痛苦。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)在單椎體A型胸腰椎骨折患者中應(yīng)用情況優(yōu)異，對患者的創(chuàng)傷小，安全性高，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

1劉巖,吳立君,宋正鑫,等. 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段椎體骨折. 臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志,2015,14:17-20.

2江偉,劉兵,余游,等. 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折患者的療效觀察. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15:4112-4114,4138.

3Nimjee SM,Karikari IO,Carolyn A,et al.Safe and accurate placement of thoracic and thoracolumbar percutaneous pedicle screws without image-navigation.Asian J Neurosurg,2015,10:272-275.

4唐康,張文志,段麗群,等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段脊椎骨折. 臨床骨科雜志,2014,17:253-257.

5Lefranc M, Peltier J.Accuracy of thoracolumbar transpedicular and vertebral body percutaneous screw placement: coupling the Rosa Spine robot with intraoperative flat-panel CT guidance-a cadaver study.J Robot Surg,2015,9:331-338.

6周建敏,雙鷗,李健,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果觀察. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21:48-50.

7韓智濤,陳遠(yuǎn)明. 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)研究進(jìn)展. 中醫(yī)正骨,2014,26:64-67.

8Shao RX, Luo P, Lin Y,et al.Treatment of low lumbar degenerative disease with unilateral pedicle screw combined with contralateral percutaneous transfacet screws fixation.Zhongguo Gu Shang,2015,28:318-322.

9張競,蔣雷生,邵將,等. 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折的圍手術(shù)期臨床研究. 脊柱外科雜志,2014,12:176-179.

10余波,李世芳,周道政. 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察. 臨床骨科雜志,2013,16:384-386.

11Malham GM, Goss B, Blecher C.Percutaneous pedicle screw accuracy with dynamic electromyography:the early experience of a traditionally open spine surgeon.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2015,76:303-308. PMID: 25915498.

12夏天,董雙海,王雷,等. 胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性分析. 中國脊柱脊髓雜志,2013,23:794-797.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.030

【中圖分類號】R 274.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2019-03

(收稿日期：2016-03-14)

項目來源：海南省衛(wèi)生廳基金資助項目(編號：瓊衛(wèi)-2013資助-036)