祁志宇　黨翠玲　趙耀紅　張殿堯　范桂銀

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·論著·

不同分娩因素對(duì)產(chǎn)后盆底肌力的近期影響

祁志宇黨翠玲趙耀紅張殿堯范桂銀

067000河北省承德市婦幼保健院(祁志宇、黨翠玲、趙耀紅、范桂銀)；承德鋼鐵公司職工醫(yī)院(張殿堯)

【摘要】目的探討不同分娩因素對(duì)產(chǎn)后盆底肌力的近期影響。方法選取分娩并于產(chǎn)后6～8周篩查盆底肌力的785例產(chǎn)婦，按分娩結(jié)局、分娩體位及會(huì)陰損傷情況分為陰道分娩578例，剖宮產(chǎn)207例，選擇性剖宮產(chǎn)128例，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)79例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)36例，自然分娩542例，會(huì)陰側(cè)切192例，會(huì)陰完整221例，會(huì)陰裂傷165例(Ⅰ度裂傷107例，Ⅱ度裂傷58例)，自由體位分娩280例，平臥位分娩298例。對(duì)各組產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底肌力篩查，探討不同分娩因素對(duì)盆底肌力的影響。結(jié)果陰道分娩組產(chǎn)后早期盆底Ⅰ類肌肌力異常率高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率高于自然分娩組(P<0.05)，會(huì)陰側(cè)切組高于非會(huì)陰側(cè)切組(P<0.05)，選擇性剖宮產(chǎn)與產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)、自由體位與傳統(tǒng)體位分娩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切術(shù)增加產(chǎn)后早期盆底肌力的異常程度，不同時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)及分娩體位均不影響產(chǎn)后早期盆底肌力。

【關(guān)鍵詞】分娩方式；分娩體位；盆底肌力

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)的發(fā)生與盆底缺陷以及盆底支持組織松弛有關(guān)，研究表明，妊娠、分娩為主要致病原因[1,2]。分娩過程中，巨大兒或胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等助產(chǎn)方式分娩的產(chǎn)婦，其盆底肌將會(huì)受到不同程度的損傷，增加盆底功能障礙的發(fā)生[3,4]。本研究通過對(duì)我院住院分娩并于產(chǎn)后6～8周復(fù)診的785例產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌力篩查結(jié)果的分析，探討不同分娩因素對(duì)產(chǎn)后近期盆底肌力的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月在承德市婦幼保健院住院分娩并于產(chǎn)后6～8周篩查盆底肌力的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，入組條件：初產(chǎn)婦、年齡18～35歲、單胎、頭位、足月、會(huì)陰裂傷≤Ⅱ°、第一產(chǎn)程時(shí)間≤24 h、第二產(chǎn)程時(shí)間≤2 h、新生兒出生體重2 500～4 000 g、認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩時(shí)采取藥物鎮(zhèn)痛，有妊娠合并癥及并發(fā)癥(包括心臟病，妊娠期高血壓，肝病，腎病，糖尿病，血液病等)，有陰道分娩禁忌證，長(zhǎng)期吸煙飲酒史、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘、既往有引產(chǎn)史、手術(shù)史，反復(fù)泌尿系感染、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、盆底損傷病史及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。符合上述條件者共785例。

1.2方法患者按分娩結(jié)局分為陰道分娩組578例及剖宮產(chǎn)組207例，剖宮產(chǎn)組分為選擇性剖宮產(chǎn)128例及產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)79例，陰道分娩組分為產(chǎn)鉗助產(chǎn)36例，自然分娩542例；按會(huì)陰損傷程度分為會(huì)陰側(cè)切192例，會(huì)陰完整221例，會(huì)陰裂傷165例(其中Ⅰ度裂傷107例，Ⅱ度裂傷58例)；按分娩體位分為自由體位分娩280例，平臥位分娩298例。

1.3觀察指標(biāo)產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周復(fù)查時(shí)，由同一專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行盆底肌力檢查。

1.3.1儀器設(shè)備：采用法國(guó)PHENIX U2低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底Ⅰ及Ⅱ類肌纖維肌力測(cè)定。

1.3.2盆底肌力篩查方法：首先醫(yī)生戴無菌手套，將食指、中指置于患者陰道中段，囑其最大力收縮放松陰道，避免腹肌用力，連續(xù)做5次，醫(yī)生根據(jù)手指受力及經(jīng)驗(yàn)，給予評(píng)分。然后采用法國(guó)PHENIX U2低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行檢測(cè)。盆底肌肌力：采用肌肉收縮時(shí)間和次數(shù)計(jì)算，正常Ⅰ類肌纖維肌力要求肌肉在規(guī)定的6 s內(nèi)，用最大力的40%持續(xù)收縮5 s，正常Ⅱ類肌纖維肌力要求肌肉在規(guī)定的15 s內(nèi)，用最大力持續(xù)收縮1 s，然后休息2 s，持續(xù)5次，囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭外套避孕套置于患者陰道內(nèi)，向探頭氣囊內(nèi)注入20～30 ml空氣，囑產(chǎn)婦按儀器提示進(jìn)行收縮陰道及提肛運(yùn)動(dòng)，根據(jù)肌力圖形評(píng)價(jià)肌力級(jí)別。檢查人員為培訓(xùn)過的專業(yè)人員。

1.3.3盆底肌肌力分級(jí)：Ⅰ類肌纖維肌力分為6個(gè)級(jí)別，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，當(dāng)患者陰道肌肉收縮持續(xù)達(dá)到其最大值的40%，持續(xù)0 s肌力為0級(jí)；持續(xù)1 s，肌力為Ⅰ級(jí)；持續(xù)2 s，肌力為Ⅱ級(jí)；持續(xù)3 s，肌力為Ⅲ級(jí)；持續(xù)4 s，肌力為Ⅳ級(jí)；持續(xù)≥5 s，肌力為Ⅴ級(jí)；Ⅱ類肌纖維肌為患者以最大力或最快速度收縮和放松陰道，能達(dá)到規(guī)定最大收縮力1次為Ⅰ級(jí)，2次為Ⅱ級(jí)，3次為Ⅲ級(jí)，4次為Ⅳ級(jí)，5次為Ⅴ級(jí)。

1.3.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維異常：肌力≤3級(jí)為明顯異常。

2結(jié)果

2.1各組產(chǎn)婦一般資料比較各組產(chǎn)婦年齡、身高、孕周、分娩前體重指數(shù)、新生兒體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組產(chǎn)婦一般情況比較　±s

2.2陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力比較陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組、自然分娩組與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組Ⅰ類肌肌力異常率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組Ⅱ類肌肌力異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自然分娩組與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組Ⅱ類肌肌力異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；選擇性剖宮產(chǎn)組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率與產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

表2　陰道分娩及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌纖維肌力比較　例(%)

表3　自然分娩與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌纖維肌力比較　例(%)

表4　選擇性剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能比較　例(%)

2.3會(huì)陰側(cè)切與非會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力比較會(huì)陰側(cè)切組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率與非會(huì)陰側(cè)切組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5　會(huì)陰側(cè)切與非會(huì)陰側(cè)切組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌纖維肌力比較　例(%)

2.4自由體位及平臥位分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力比較自由體位分娩組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率與平臥位分娩組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6　自由體位及平臥位分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌纖維肌力比較　例(%)

3討論

妊娠、分娩是女性特殊的生理過程，在這個(gè)過程中，女性體內(nèi)的激素水平、代謝等均要經(jīng)歷巨大的變化，這種變化也對(duì)盆底的肌肉韌帶組織造成影響。支持盆底組織的力量來自于盆底的肌肉、筋膜、韌帶以及它們抵抗腹腔內(nèi)壓力的能力，這些都需要它們具有一定的收縮能力，故盆底肌的收縮能力可以反映盆底組織的功能狀態(tài)，其與盆底功能障礙性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。

3.1分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆底肌肌力的影響陰道分娩過程中，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，下降的胎頭對(duì)盆底組織產(chǎn)生持續(xù)性壓迫和擴(kuò)張，若超出盆底組織的可承受范圍，即可造成盆底肌肉神經(jīng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致PFD。有研究表明，分娩方式與盆底功能障礙性疾病有著密切關(guān)系，陰道分娩中會(huì)陰切開、裂傷、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)以及陰道助產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)后盆腔臟器脫垂、張力性尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能有一定保護(hù)作用，可能由于陰道分娩可以導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)及血管的損傷，致盆底支撐組織破壞損傷，收縮能力下降，而產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)胎兒先露部分對(duì)盆底形成持續(xù)的擠壓，陰道助產(chǎn)術(shù)、會(huì)陰損傷對(duì)盆底肌肉、筋膜等組織的張力及連續(xù)性具有破壞作用，甚至?xí)?dǎo)致盆底肌肉韌帶組織發(fā)生嚴(yán)重?cái)嗔?，因而分娩及妊娠?huì)明顯增加PFD的患病幾率[5]。Falkert等[6]認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可清楚地發(fā)現(xiàn)陰道分娩會(huì)造成產(chǎn)婦肛提肌完整性的破壞。本研究顯示：陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組、自然分娩組與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組Ⅰ類肌肌力異常率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅱ類肌肌力異常率陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，自然分娩組與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，選擇性剖宮產(chǎn)組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率與產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明陰道分娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)均可增加產(chǎn)后早期盆底肌肌力的異常率，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌力有保護(hù)作用，故在分娩時(shí)采取積極、正確的措施預(yù)防難產(chǎn)的發(fā)生，有望降低產(chǎn)后甚至遠(yuǎn)期PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆底功能的影響目前尚存在不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后PFD的影響無顯著差異，選擇性剖宮產(chǎn)并不能完全避免盆底組織的損傷，因此，關(guān)于陰道分娩及選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能的影響尚需進(jìn)一步研究。

3.2會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)產(chǎn)后盆底肌肌力的影響產(chǎn)時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)損傷部分盆底組織，包括陰道后壁黏膜、皮膚、皮下組織、球海綿體肌、坐骨海綿體、會(huì)陰淺橫肌、部分肛提肌等。而會(huì)陰自然裂傷時(shí)肌肉及神經(jīng)損傷可能相對(duì)較少[7]。無論是自然分娩還是會(huì)陰側(cè)切，若造成盆底肌肉、神經(jīng)損傷，即可能出現(xiàn)PFD[8,9]。德國(guó)David對(duì)128 745例產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，在眾多可避免的危險(xiǎn)因素中，會(huì)陰切開術(shù)似乎是最易導(dǎo)致重度會(huì)陰裂傷的因素之一[10]；陶慧娟[11]通過比較行會(huì)陰側(cè)切與會(huì)陰自然裂傷2組產(chǎn)婦的盆底功能發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦盆底的肌肉和神經(jīng)功能損壞較大，會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰部切口疼痛和性生活障礙。本研究顯示：會(huì)陰側(cè)切組Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力異常率與非會(huì)陰側(cè)切組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明了會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)增加產(chǎn)后盆底肌肌力異常率，其原因可能由于會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)盆底肌肉、血管神經(jīng)的損傷程度較自然裂傷為重，同時(shí)會(huì)陰切口的疼痛又影響產(chǎn)婦活動(dòng)及進(jìn)行早期盆底肌力訓(xùn)練，故而影響其產(chǎn)后早期盆底肌肌力的恢復(fù)，故減少會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)產(chǎn)后盆底肌力具有保護(hù)作用。

3.3分娩體位對(duì)盆底肌肌力的影響與平臥位分娩相比，自由體位分娩時(shí)，產(chǎn)婦可隨意變換體位，使骨盆骨骼重新調(diào)整，增大骨盆形狀及容積，使胎頭移動(dòng)到更合適的位置，與母體骨盆的適應(yīng)性達(dá)到最優(yōu)，有利于胎兒下降，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少胎心異常及難產(chǎn)的發(fā)生率。杜新青研究發(fā)現(xiàn)：自由體位會(huì)陰側(cè)切率，宮頸裂傷率，會(huì)陰裂傷率均明顯低于傳統(tǒng)體位分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]；郭肖蘭等[13]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率為2%，明顯低于平臥位組88.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾多研究表明，自由體位分娩較平臥位分娩有著較少的會(huì)陰側(cè)切、肩難產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率，但關(guān)于分娩體位對(duì)于產(chǎn)后盆底肌力的影響尚少，本研究結(jié)果顯示：自由體位分娩組Ⅰ類肌肌力異常率，Ⅱ類肌肌力異常率與平臥位分娩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明了不同分娩體位對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌力的影響無差別，自由體位分娩不增加產(chǎn)后早期盆底肌力異常程度。

綜上所述，陰道分娩影響產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力，自由體位分娩不增加產(chǎn)后早期盆底肌力的異常，會(huì)陰側(cè)切術(shù)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)可增加產(chǎn)后早期盆底肌力的異常，而為避免上述損傷而選擇剖宮產(chǎn)則會(huì)引發(fā)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，這種做法顯然是不可取的，故選擇合理的分娩方式，減少會(huì)陰切開及陰道助產(chǎn)術(shù)是降低產(chǎn)后早期盆底肌力損傷的有效措施，但其對(duì)盆底肌力的遠(yuǎn)期影響尚需進(jìn)一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.029

【中圖分類號(hào)】R 714.46

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-2016-04

(收稿日期：2016-03-01)

項(xiàng)目來源：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20142081)