鄭浩杰　孫偉青　譚曦然　范景芳　馮愛(ài)東　閻納新

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·論著·

結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療高膽紅素血癥的臨床研究

鄭浩杰孫偉青譚曦然范景芳馮愛(ài)東閻納新

050021河北省石家莊市第五醫(yī)院感染一科(鄭浩杰、譚曦然、范景芳、馮愛(ài)東、閻納新)；河北省趙縣人民醫(yī)院內(nèi)五科(孫偉青)

【摘要】目的評(píng)價(jià)中藥結(jié)腸透析治療高膽紅素血癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法住院的高膽紅素血癥患者209例隨機(jī)分為2組，治療組110例采用中藥結(jié)腸透析治療配合傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療，對(duì)照組109例采用傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療，檢測(cè)2組患者治療前后血清肝功能，并觀察臨床癥狀、體征改善情況。結(jié)果治療組患者行492次中藥結(jié)腸透析治療，患者肝功能明顯改善，血清膽紅素較治療前平均下降42.9 μmol/L，總有效率可達(dá)45.5%高于對(duì)照組的34.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療過(guò)程中未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論采用中藥結(jié)腸透析治療高膽紅素血癥臨床效果良好，安全性高，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】中藥結(jié)腸透析；高膽紅素血癥；治療結(jié)果

高膽紅素血癥為肝病科常見(jiàn)重癥之一，常見(jiàn)于慢性肝病后期、肝硬化、肝衰竭患者，成因多由于肝細(xì)胞大量壞死，肝臟合成解毒功能?chē)?yán)重障礙，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，嚴(yán)重者可引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等危及患者生命，既往西醫(yī)內(nèi)科治療多強(qiáng)調(diào)清除病因、保肝支持對(duì)癥處理，臨床療效有限。近年來(lái)，替代療法如血漿置換、膽紅素吸附等人工肝支持技術(shù)應(yīng)用于高膽紅素血癥治療，取得很好的療效，但存在諸如血漿短缺、吸附后血細(xì)胞破壞等一系列問(wèn)題[1,2]。為探索高膽紅素血癥治療新方法，我們?cè)趦?nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上采用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療110例高膽紅素血癥患者，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組患者均為2012年4月至2013年5月在石家莊市第五醫(yī)院感染科住院的肝病患者209例，隨機(jī)分為2組，治療組110例，男75例，女35例；年齡14～71歲，平均年齡(48.3±1.4)歲；病種分布：急性肝炎17例(甲肝、戊肝)，慢性肝炎(乙型、丙型)78例，非病毒性肝炎15例(藥物性肝炎，脂肪性肝炎，自身免疫性肝炎)。對(duì)照組109例，男70例，女39例；年齡17～69歲，平均年齡(49.5±1.8)歲；病種分布：急性肝炎16例(甲肝、戊肝)，慢性肝炎(乙型、丙型)80例，非病毒性肝炎13例(藥物性肝炎，脂肪性肝炎，自身免疫性肝炎)。2組患者年齡、性別比、病種分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷均按2000年第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①限定為肝臟疾病引起的(包括病毒性、自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性肝病等)導(dǎo)致的高膽紅素血癥；②總膽紅素>85 μmol/L；③年齡14～75歲。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝臟疾病導(dǎo)致的高膽紅素血癥；②合并嚴(yán)重感染、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥、難治性腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并其他嚴(yán)重的全身性疾病和精神病患者；④妊娠或哺乳期女性。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組109例患者采取內(nèi)科綜合治療措施。

1.4.1.1藥物治療：①?gòu)?fù)方甘草酸苷80～160 mg，靜脈滴注，1次/d；②還原型谷胱甘肽1.2～1.8 g，靜脈滴注，1次/d。

1.4.1.2支持治療：①臥床休息，減少體力活動(dòng)；②加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)；③進(jìn)食不足者，靜脈補(bǔ)給保證每日1500 RJ以上總熱量，以高碳水化合物為主，低脂、適量蛋白飲食；④補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，積極糾正低蛋白血癥；⑤糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；⑥加強(qiáng)消毒隔離，給予口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院感染。

1.4.1.3抗病毒治療：HBVDNA陽(yáng)性患者，盡早酌情使用核苷(酸)類(lèi)似物如拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，首選恩替卡韋0.5 mg，口服，1次/d，存在病毒基因型耐藥者，加用阿德福韋酯10 mg，1次/d，口服。

1.4.1.4免疫調(diào)節(jié)治療：酌情使用胸腺素α1、胸腺五肽等免疫調(diào)節(jié)劑。

1.4.1.5其他治療：應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖，減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。

1.4.2治療組110例患者在內(nèi)科藥物綜合治療的基礎(chǔ)上采用廣東今健中藥結(jié)腸透析機(jī)(JS-308F)進(jìn)行中藥結(jié)腸透析治療。操作規(guī)程：患者先取左側(cè)臥位，以溫0.9%氯化鈉溶液5 000 ml進(jìn)行結(jié)腸灌洗，灌腸中藥方組成：茵陳30 g、大黃15 g、赤芍藥50 g、虎杖30 g、丹參30 g、金錢(qián)草30 g，由石家莊市第五醫(yī)院制劑室煎煮濃縮成300 ml/袋藥液，應(yīng)用時(shí)加溫至37℃左右，用50 ml 注射器抽取后連接14 號(hào)肛管，檢查確認(rèn)肛管前端無(wú)破損，以少許石蠟油潤(rùn)滑后，囑患者將臀部抬高15～20 cm，將肛管輕柔插入肛門(mén)，深度為25～30 cm，緩慢注入灌腸中藥，注液完畢后拔管，雙手掐住患者臀部向肛門(mén)方向擠壓，同時(shí)壓迫肛門(mén)括約肌3～5 min以避免藥物外溢，然后轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，保持90 min以上，以促進(jìn)灌腸藥液吸收，隔日1次，每例患者至少治療2次。護(hù)理工作應(yīng)注意：①灌腸液溫度適中，過(guò)低刺激腸道，過(guò)高易發(fā)生燙傷；②插管操作時(shí)動(dòng)作輕柔，若有阻力不得強(qiáng)行插入，應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管反復(fù)嘗試，避免損傷腸黏膜，甚至導(dǎo)致腸穿孔；③插管深度以25～30 cm為宜，應(yīng)緩慢滴注灌腸液，以避免腹壓增加，藥液外溢；④拔管后用手掐住臀部，向肛門(mén)擠壓，壓迫肛門(mén)括約肌3～5 min，延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，以提高療效；⑤操作時(shí)，患者宜先取左側(cè)臥位，完畢后，轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，促進(jìn)灌腸液保留及吸收。

1.5觀察指標(biāo)觀察患者主要癥狀與體征如乏力、納差、惡心、腹脹、黃疸的改善情況，檢測(cè)治療前后的肝功能(ALT、AST、TBil)等生化指標(biāo)。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[4]。顯效：臨床癥狀體征消失，肝功能基本恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀體征未完全消失，但有明顯好轉(zhuǎn)；肝功能各項(xiàng)指標(biāo)下降50%以上。無(wú)效：臨床癥狀體征均無(wú)好轉(zhuǎn)，肝功能無(wú)明顯改善。總有效=顯效+有效。

2結(jié)果

2.12組患者肝功能變化情況2組患者治療后肝功能均有不同程度的恢復(fù)，但治療組患者肝功能的下降幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者肝功能變化情況　±s

2.22組患者臨床療效比較治療組總有效率為45.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組的34.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者療效比較　例(%)

3討論

高膽紅素血癥屬于中醫(yī)“黃疸”范疇，多系外感濕熱疫毒，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致，表現(xiàn)為身目小便發(fā)黃，屬肝膽常見(jiàn)病證?；静C(jī)是濕濁阻滯，膽汁不循常道外溢，發(fā)病的關(guān)鍵則在于濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，阻滯氣機(jī)，致使肝氣郁而失于疏泄，膽汁輸送不循常道，外溢浸漬?！秱摗り?yáng)明病》：“瘀熱在里，身必發(fā)黃。”程鐘齡云：“濕蒸熱郁而黃成矣。”均說(shuō)明黃疸成因突出表現(xiàn)為瘀滯不解，內(nèi)結(jié)不散，治宜清熱利濕解毒，涼血活血退黃[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為高膽紅素血癥系各種原因?qū)е赂喂δ車(chē)?yán)重受損，膽紅素生成，轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄功能障礙，中西醫(yī)結(jié)合治療的效果優(yōu)于單純內(nèi)科綜合治療。但高膽紅素血癥患者普遍存在較嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，難以口服中藥湯劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，腸道途徑給藥，吸收效率高于口服、皮下注射和肌內(nèi)注射。結(jié)腸黏膜下層血管豐富，具有半透膜特性，能夠選擇性吸收藥物，其解剖結(jié)構(gòu)中黏膜皺襞形成的透析池交換面積可達(dá)10 m2以上，通過(guò)結(jié)腸的蠕動(dòng)，可充分吸收灌腸藥物的有效成分，排出有毒物質(zhì)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，起到預(yù)防腸道菌群紊亂，避免繼發(fā)感染，清除各種有毒物質(zhì)的治療作用。同時(shí)，腸道作為革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素持續(xù)釋放的部位，在肝功能?chē)?yán)重受損，腸道機(jī)械、生物、免疫等屏障減弱的情況下，大量?jī)?nèi)毒素經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成腸源性?xún)?nèi)毒素血癥，造成“二次打擊”，可進(jìn)一步加重肝臟損傷，藥物灌腸也是清理腸道內(nèi)毒素的臨床常用有效方法[6]。明代《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》認(rèn)為，高黃疸的病機(jī)為濕熱疫毒熾盛，內(nèi)入營(yíng)血，而肝與大腸相通，治療肝病宜疏通大腸。既往國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用中藥灌腸治療高膽紅素血癥，多取得較好療效[7]。

但傳統(tǒng)灌腸只能到達(dá)直腸或乙狀結(jié)腸，濾過(guò)面積有限，療效受到肛管插入深度較淺、患者腸道受刺激排便次數(shù)增多等因素影響導(dǎo)致灌腸藥物在腸道內(nèi)保留時(shí)間有限，藥物吸收不佳，從而影響臨床療效的提高，近年來(lái)，將腸道清洗、透析、藥物灌腸結(jié)合為一體的結(jié)腸透析機(jī)在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。結(jié)腸透析機(jī)可到達(dá)高位結(jié)腸，擴(kuò)大結(jié)腸黏膜的可濾過(guò)面積，藥物注入速度可控，灌腸藥物保留時(shí)間較長(zhǎng)，可有效地清除腸道有害細(xì)菌，減輕腸源性?xún)?nèi)毒素血癥，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)；同時(shí)，可減少膽紅素的腸肝循環(huán)，對(duì)于降低血清膽紅素水平有較好的療效。

本研究在傳統(tǒng)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，以結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸進(jìn)行高膽紅素血癥新療法的探索，本研究結(jié)果顯示可明顯降低血清膽紅素水平。所用中藥協(xié)定處方由茵陳、生大黃、赤芍、虎杖、金錢(qián)草、丹參等藥物組成，其中茵陳性苦寒，入脾胃肝膽經(jīng)，能清利濕熱、利膽退黃，為治療黃疸之第一要藥。臣藥中生大黃性味苦寒降泄，瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱由大便而下。兩藥合用，氣血同治，前后分消，濕熱得行，瘀熱得下，黃疸自消[9]。赤芍味苦性微寒，善入血分，能清肝火、除郁熱、利膽退黃，適用于高膽紅素血癥特別是肝衰竭導(dǎo)致的毒瘀證候[10]?；⒄染哂惺韪位鲋π?，善利膽祛濕、解毒退黃[11]。佐以丹參涼血活血，金錢(qián)草清利濕熱，諸藥合用共奏清熱利濕理氣、涼血活血退黃之功，能夠顯著減輕高膽紅素患者腹脹、納呆、乏力等消化道癥狀，同時(shí)可避免口服寒涼藥物造成的不適。

臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示赤芍可有效減少腸源性?xún)?nèi)毒素血癥和TNF-α等炎性細(xì)胞因子、改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而起到利膽退黃、保肝解毒的作用，重用赤芍治療高膽紅素血癥效果顯著[12]。茵陳蒿可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性、促進(jìn)膽紅素排泄，能夠顯著改善膽汁淤積，醇提部位及水提成分均有顯著作用[13]。大黃能促進(jìn)膽汁分泌，擴(kuò)張奧狄括約肌、收縮膽囊，改善肝內(nèi)膽汁淤積[14]，大黃能夠修復(fù)受損肝細(xì)胞線粒體，抑制肝細(xì)胞凋亡，起到保肝護(hù)肝作用[15]，大黃保留灌腸，可刺激腸道蠕動(dòng)，發(fā)揮瀉下作用，可以減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減少內(nèi)毒素的滯留與吸收，防止內(nèi)毒素對(duì)肝臟的“二次打擊”，為治療濕熱黃疸之要藥。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，虎杖煎劑能夠通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化、減少TNF-α等炎性因子的分泌發(fā)揮保肝護(hù)肝作用[16]。丹參可改善肝臟微循環(huán)，清除過(guò)氧化脂質(zhì)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、有效降低肝細(xì)胞損傷[17]。

本研究結(jié)果顯示中藥結(jié)腸透析治療組的血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平的下降幅度較傳統(tǒng)內(nèi)科綜合治療組顯著提高，治療組總有效率為45.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)可明顯緩解高膽紅素血癥患者的臨床癥狀，縮短病程，顯著改善患者預(yù)后，且費(fèi)用低廉，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1劉芳,劉田田,任常軍,等.足月兒重度高膽紅素血癥不同治療方法的預(yù)后及常見(jiàn)病因分析.臨床誤診誤治,2015,28:40-43.

2宋麗雪,許茜,邸曉輝,等.尿苷二磷酸葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A基因多態(tài)性與新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)性研究.解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26:37-40.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)會(huì)修訂. 病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志,2001,19:56-62.

4國(guó)家中醫(yī)藥管理局主編.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)．第1版.南京:南京大學(xué)出版社,1994.10-11.

5張雷,李筠.中醫(yī)藥治療慢性重型肝炎臨床研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2010,20:317-319.

6徐靜,賈洪.結(jié)腸透析在肝病患者中的應(yīng)用及護(hù)理.天津護(hù)理,2010,18:329-330.

7謝冬梅，楊壯智.中藥灌腸治療肝衰竭的研究進(jìn)展. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,7: 456-458.

8湯忠國(guó)，王熠，夏瑞豐,等. 結(jié)腸透析結(jié)合中藥保留灌腸治療在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)師雜志,2012,6:857-858.

9張亳,徐滿(mǎn)卿,丁舸.茵陳蒿湯中茵陳、大黃的核心作用.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013，29:1112-1114.

10朱云.汪承柏教授重用行氣活血藥治療重度黃疸肝病經(jīng)驗(yàn).中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011,21:105-108.

11張曼.朱祝生教授善用虎杖治病的經(jīng)驗(yàn)拾萃.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,33:4-6.

12賀琴,李金科,李芳，等. 清熱涼血藥赤芍及其組方防治肝病的實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)展. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2013,22:1749-1751.

13張慧芹，蔡華丹，楊美娟，等. 茵陳蒿湯水提物和乙醇提物對(duì)D-氨基半乳糖胺誘導(dǎo)大鼠急性肝損傷保護(hù)作用的比較研究. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,36:113-116.

14黃娟,張慶蓮,皮鳳娟,等.大黃的藥理作用研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2014,14: 282-284.

15陳向華. 大黃對(duì)急性肝衰竭大鼠肝細(xì)胞凋亡的影響. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,8: 1841-1842.

16賈玉梅,王君明,崔瑛．基于二苯乙烯類(lèi)為主要活性成分的虎杖藥理作用研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17:263-269．

17宋雨鴻,劉強(qiáng),徐舒,等.丹參多糖對(duì)小鼠免疫性肝損傷的保護(hù)作用.中南藥學(xué),2013,11:345-348.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.028

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 575

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-2013-03

(收稿日期：2016-02-17)