章志祥　陸娟　李祥　張世華　湯建華　錢本俄　張金林　張世旭

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·論著·

腰椎椎間盤突出癥采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合內(nèi)固定和后路開放融合內(nèi)固定術(shù)的療效差異

章志祥陸娟李祥張世華湯建華錢本俄張金林張世旭

655000云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科

【摘要】目的探討腰椎椎間盤突出癥采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合內(nèi)固定和后路開放融合內(nèi)固定術(shù)的療效差異。方法回顧性分析68例接受手術(shù)治療的腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為開放組(n=36)和微創(chuàng)組(n=32)，開放組采用開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(OTLIF)術(shù)，微創(chuàng)組采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(MiTLIF)術(shù)，比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥、融合率，記錄術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分。結(jié)果微創(chuàng)組出血量顯著少于開放組，住院時(shí)間短于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 與術(shù)前比較，2組術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后2周JOA評(píng)分顯著高于開放組(P<0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率和融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合內(nèi)固定治療腰椎椎間盤突出癥創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，短期療效更好。

【關(guān)鍵詞】腰椎椎間盤突出癥；微創(chuàng)；脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器

隨著人們生活和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的患病率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)[1]。由于長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿疼痛、行走不便、渾身乏力等對(duì)患者的工作和生活均造成影響，而對(duì)于保守治療無效且符合椎間融合、腰椎間盤切除手術(shù)指征的患者可以采用手術(shù)治療。開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(OTLIF)術(shù)通過椎間孔入路，能夠減少神經(jīng)根和硬膜的損傷，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，恢復(fù)慢[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(MiTLIF)術(shù)通過旁正中入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，且保留了正常的中線結(jié)構(gòu)不受損[3]。本研究對(duì)比兩種融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎椎間盤突出癥的療效差異，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年2月至2014年9月我院骨科收治的腰椎椎間盤突出癥患者68例，根據(jù)治療方法的不同分為2組，開放組36例，其中男22例，女14例；年齡37～57歲，平均年齡(47.02±9.68)歲；體重57.24～75.28 kg，平均體重(66.25±9.18)kg；手術(shù)節(jié)段L4/L5 24例，L5/S1 12例；術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(JOS)評(píng)分5～10分，平均(7.76±2.83)分。微創(chuàng)組32例，其中男21例，女11例；年齡35～58歲，平均年齡(46.51±9.24)歲；體重56.85～75.46 kg，平均體重(66.21±9.54)kg；手術(shù)節(jié)段L4/L5 22例，L5/S1 10例；術(shù)前JOS評(píng)分6～10分，平均(8.12±3.06)分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)CT、X射線片和MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)，均為單節(jié)段突出；②表現(xiàn)為反復(fù)性或頑固性下肢根性放射性疼痛，妨礙正常生活；③符合椎間融合、腰椎間盤切除的手術(shù)指征；④均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、Ⅱ度以上腰椎滑脫、腫瘤、既往腰部手術(shù)史及不能耐受手術(shù)者。

1.3治療方法

1.3.1開放組:開放組采用OTLIF術(shù)，俯臥位，全麻，采用后正中切口，逐層切口軟組織并剝離突出側(cè)突出側(cè)的骶棘肌，使同側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎板、橫突充分暴露，置入2枚椎弓根螺釘，常規(guī)方法咬除棘突及棘間韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，行常規(guī)切除減壓及融合，置入鈦棒加壓固定，沖洗放置引流并關(guān)閉切口。

1.3.2微創(chuàng)組:微創(chuàng)組采用MiTLIF術(shù)，全麻，俯臥于手術(shù)架上，懸空腹部，術(shù)前定位椎弓根及其他解剖結(jié)構(gòu)并標(biāo)記，消毒鋪巾后C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下切口于旁正中距中線2.5 cm，將皮下組織和腰脊肌筋膜依次切開，用可擴(kuò)張?zhí)淄灿诙嗔鸭〖∈g隙建立一個(gè)工作通道并固定，使上下關(guān)節(jié)突和椎板充分暴露，直視下置入椎弓根螺釘并盡可能保持內(nèi)聚角度，常規(guī)方法咬除棘突及棘間韌帶， 顯露硬脊膜和神經(jīng)根，切除軟骨終板和椎間盤，置入融合器和預(yù)彎好的鈦棒，椎間隙適度加壓，沖洗放置引流并關(guān)閉切口。術(shù)后2組均常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵1 d，使用抗生素3 d，并據(jù)引流情況拔除引流管，臥床休息1～3 d后可進(jìn)行翻身、坐起、戴腰圍下床活動(dòng)，并逐漸增加腰部活動(dòng)范圍以及力量訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。對(duì)患者術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，記錄JOA評(píng)分。記錄2組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪觀察術(shù)后12個(gè)月腰椎椎間融合情況。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較微創(chuàng)組出血量顯著少于開放組，住院時(shí)間顯著短于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較　±s

注：與開放組比較，*P<0.05

2.22組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較與術(shù)前比較，2組術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后2周JOA評(píng)分顯著高于開放組(P<0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較　分，±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與開放組比較，#P<0.05

2.32組患者并發(fā)癥和融合率比較微創(chuàng)組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中1例硬脊膜撕裂，予以術(shù)中修補(bǔ)，2例傷口延遲愈合。隨訪12個(gè)月后腰椎椎間融合31例；開放組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，均為硬脊膜撕裂，處理同微創(chuàng)組；隨訪12個(gè)月后腰椎椎間融合34例。2組并發(fā)癥發(fā)生率和融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者并發(fā)癥和融合率比較　例(%)

3討論

3.1MiTLIF的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(TLIF)是能獲得腰椎融合安全有效的方法，與后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)相比具有對(duì)穩(wěn)定性影響小、避免神經(jīng)牽拉傷、對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞少和減少硬膜外疤痕等優(yōu)點(diǎn)[4]。常規(guī)OTLIF需要大面積的剝離牽拉的肌肉和軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MiTLIF技術(shù)飛速發(fā)展，其臨床應(yīng)用也越來越多。很多學(xué)者也報(bào)道了MiTLIF在腰椎退變性疾病中的有效性和安全性，然后關(guān)于OTLIF和MiTLIF在腰椎間盤突出癥中的療效和并發(fā)癥差異目前仍然存在差異[5,6]。Kim等[5]認(rèn)為，兩者融合率和臨床療效類似，但MiTLIF手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥更少。Gu等[6]認(rèn)為MiTLIF能減少細(xì)胞因子、肌酸磷酸激酶等釋放從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。然而隨后的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[7]，雖然MiTLIF有減少并發(fā)癥的趨勢(shì)，但兩者并發(fā)癥發(fā)生率并未表現(xiàn)出顯著差異。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組出血量為(45.65±8.17)ml，顯著少于開放組，住院時(shí)間為(5.89±2.20)d，顯著短于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后2周JOA評(píng)分顯著高于開放組(P<0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明MiTLIF治療腰椎椎間盤突出癥創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，短期療效更好，這主要是由于MiTLIF通過旁正中入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，且保留了正常的中線結(jié)構(gòu)不受損，術(shù)后能快速恢復(fù)。而兩者在融合率和并發(fā)癥方面并無顯著差異，并發(fā)癥主要受施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及器械的影響[8]。

3.2融合術(shù)后椎弓根釘固定的必要性脊柱不穩(wěn)是指脊柱在正常的生理載荷下脊柱功能單位出現(xiàn)過度異常的活動(dòng)或異常的應(yīng)變。腰椎椎間盤突出癥手術(shù)患者術(shù)中的減壓會(huì)引起不同程度的醫(yī)源性不穩(wěn)，而疾病本身也存在腰椎不穩(wěn)，因此術(shù)后維持腰椎的穩(wěn)定性是必要的。有研究認(rèn)為，腰椎融合術(shù)后聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)椎弓根釘固定能夠維持腰椎的穩(wěn)定，是腰椎的強(qiáng)度和剛度達(dá)到或超過正常腰椎，能夠達(dá)到融合后所需的力學(xué)環(huán)境[9]。然而關(guān)于單側(cè)固定和雙側(cè)固定仍然存在爭(zhēng)議，Xiao等[10]認(rèn)為，與雙側(cè)固定相比，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單個(gè)融合器置入能夠維持融合節(jié)段的穩(wěn)定性，兩種方式在融合率、并發(fā)癥發(fā)生率以及臨床有效率等方面相似。Liao等[11]認(rèn)為，單枚Cage與單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合應(yīng)用可以最大先帝減少椎間隙塌陷和植骨塊的吸收，恢復(fù)椎間隙的高度，降低椎弓根螺釘?shù)膲毫?，從而降低斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[12]認(rèn)為，對(duì)于對(duì)側(cè)峽部斷裂和小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)不完整的患者，單側(cè)固定不能提供有效的脊柱穩(wěn)定性。我們認(rèn)為，MiTLIF融合術(shù)后采用單側(cè)椎弓根釘固定能夠降低腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞，減少軟組織的損傷，從而減少術(shù)中出血，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。但對(duì)于多節(jié)段病變以及有腰椎滑脫的患者不建議采用，這也是本研究入選的均為單節(jié)段病變，且排除了Ⅱ度以上腰椎滑脫患者的原因。

3.3MiTLIF的局限性雖然MiTLIF具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在明顯的局限性，主要表現(xiàn)在[13-19]：(1)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野小，操作范圍受限，因此需要施術(shù)者深刻了解腰椎的三維立體解剖結(jié)構(gòu)并且具備較高的手術(shù)技巧；此外，掌握此項(xiàng)技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)器械的要求也較高，基層醫(yī)院難以普及；(2)對(duì)于多節(jié)段病變、Ⅱ度以上腰椎滑脫、腰椎管狹窄嚴(yán)重以及前方有巨大鈣化椎間盤患者并不適用；(3)過多操作可能會(huì)引起X線超量暴露，影響施術(shù)者健康。

對(duì)于單節(jié)段無腰椎滑脫和腰椎管狹窄嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥患者，采用MiTLIF融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小，短期臨床療效好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其長(zhǎng)期臨床療效和安全性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量延遲隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。

另外，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是建立在豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，需要術(shù)者熟練掌握在狹窄的空間內(nèi)減壓、植骨，經(jīng)皮固定技術(shù)等多種高難度手術(shù)操作；而微創(chuàng)手術(shù)解剖標(biāo)志不明顯，因此術(shù)中需要反復(fù)透視，對(duì)醫(yī)生和患者會(huì)造成一定的放射性損傷。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.027

通訊作者：陸娟，655000云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科；

【中圖分類號(hào)】R 681.533.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-2010-03

(收稿日期：2016-02-11)

E-mail：zhangzhixiang392@163.com