張萬興　邵恩得　張靜軒　劉海建　吳立華　張全剛

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·論著·

開放式磁共振引導(dǎo)在自發(fā)性小腦出血治療中的應(yīng)用

張萬興邵恩得張靜軒劉海建吳立華張全剛

065000河北省廊坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(張萬興、邵恩得、張靜軒、劉海建)，磁共振介入科(吳立華、張全剛)

【摘要】目的探討磁共振引導(dǎo)在自發(fā)性小腦出血微創(chuàng)治療中的應(yīng)用效果。方法收治的小腦出血患者36例，隨機(jī)分為對照組和磁共振介入治療組(磁共振組)，每組18例。對照組患者行常規(guī)開顱手術(shù)治療，磁共振組在磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療，記錄2組患者死亡情況、引流管留置時間、并發(fā)癥出現(xiàn)情況、住院時間并隨訪觀察預(yù)后情況。結(jié)果磁共振組所有手術(shù)患者均獲得準(zhǔn)確定位穿刺，引流管留置時間及平均住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，并發(fā)癥出現(xiàn)率也明顯減低(P<0.05)，隨訪6～12個月患者癥狀改善明顯與對照組無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論對于幕下血腫量在10～20 ml的自發(fā)性小腦出血患者，磁共振引導(dǎo)下行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)成功率高，副損傷小，可以有效的提高患者生存質(zhì)量，并降低住院時間。

【關(guān)鍵詞】磁共振引導(dǎo)；手術(shù)；小腦出血

自發(fā)性小腦出血是一種病死率很高的疾病，占高血壓腦出血的10%左右[1]，多發(fā)生在冬季，起病急，進(jìn)展迅速，可壓迫腦干或阻塞第四腦室，形成急性梗阻性腦積水，顱壓迅速升高?；颊哐杆俪霈F(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭死亡[2]。一般認(rèn)為發(fā)病后意識清楚，無進(jìn)行性臨床惡化或加重，無腦干受壓征，出血量小于10 ml，蚓部出血量小于5 ml且無第四腦室受壓變形者，可先內(nèi)科治療。半球出血大于15 ml，蚓部出血大于6 ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，或呈急性阻塞性腦積水征象者，均應(yīng)積極手術(shù)處理[3,4]。積極的采取手術(shù)治療不但可以降低患者的病死率，還可以極大促進(jìn)患者功能的康復(fù)。傳統(tǒng)的后顱窩開顱血腫清除手術(shù)可以一次性的最大程度上清除血腫,充分減壓，術(shù)野開放止血充分,能有效的起到減壓的作用[5]，但是開顱手術(shù)也有著一些不足，比如術(shù)前準(zhǔn)備時間長、手術(shù)副損傷大, 并且術(shù)后會有許多并發(fā)癥，一些高齡患者或及合并其他其他重要臟器疾病的患者不容易耐受[6]。而小腦出血的微創(chuàng)穿刺治療，在局麻下完成,損傷小，操作靈活,效果顯著,對于高齡患者或一些不能接受開顱手術(shù)的患者尤為適應(yīng)。我院2014年1月至2015年1月收治36例小腦出血患者，將磁共振引導(dǎo)介入的微創(chuàng)治療應(yīng)用于小腦腦出血的治療，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料36例患者均在發(fā)病后8 h內(nèi)入院，首診GCS評分6～10分，無合并其他重要臟器病變。入院時神志清醒11例,嗜睡18例,昏迷7例。入院時均行顱CT檢查，其中小腦半球出血22例,小腦蚓部出血14例。根據(jù)多田公式計算血腫量,患者出血量5～10 ml 15例，11～15 ml 10例，16～20 ml 11例。其中男22例，女14例；年齡45～71歲，平均年齡(60.8±2.3)歲?；颊唠S機(jī)分為對照組和磁共振介入治療組(磁共振組)，每組18例。2組患者一般資料具有均衡性。

1.2方法對照組行常規(guī)后顱窩開顱手術(shù)治療，磁共振組在磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療。磁共振介入治療采用新奧博為技術(shù)有限公司開發(fā)的0.3T永磁開放式磁共振的IGS-MF型手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開顱手術(shù)，手術(shù)采用局部麻醉。首先根據(jù)術(shù)前頭CT確定大致穿體表刺點，以穿刺點為中心進(jìn)行MR掃描，得到初次掃描圖像后，我們找出血腫最大層面，并根據(jù)血腫在軸位及矢狀位的形狀，確定預(yù)穿刺穿刺點、穿刺方向以及穿刺深度。碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因浸潤麻醉，皮刀切開皮膚，用電鉆鉆透顱骨，固定引流管于導(dǎo)航架上，注冊并確定好引流管長度。根據(jù)顯示屏顯示的血腫圖像進(jìn)行穿刺，采取路徑最短，并與血腫長軸平行的原則[7]。術(shù)中抽吸血腫不宜過多，一般以總血腫量的1/3～1/2為宜[8]，術(shù)后再次行MR掃描，確定引流管位置，必要時根據(jù)殘余血腫形態(tài)再次做出調(diào)整。術(shù)后復(fù)查顱CT，如殘存血腫量較多，可予以血腫腔內(nèi)注入尿激酶，一般采取3萬U，夾閉2～3 h，2～4次/d[9,10]。定期復(fù)查頭CT，待血腫清除完全后拔出引流管。對照組患者采用全身麻醉，行后顱窩開顱血腫清除去骨瓣手術(shù)，術(shù)后血腫腔留置引流管。2組患者術(shù)后均采用相同的治療方案。見圖1～3。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者頭部引流管留置時間，有無發(fā)熱、再出血、顱內(nèi)感染及消化道潰瘍等并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者住院時間。隨訪6～12個月觀察患者日常生活能力情況。

圖1　磁共振引導(dǎo)術(shù)前不同層面CT

圖2　磁共振引導(dǎo)術(shù)后不同層面CT

圖3　磁共振引導(dǎo)手術(shù)中模擬穿刺路線不同層面圖

2結(jié)果

2.12組患者療效比較磁共振組患者ADL(activity of daily living,ADL)日常生活評級，Ⅰ級14例，Ⅱ級1例，Ⅲ1例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。對照組患者ADL日常生活評級，Ⅰ級16例，Ⅱ級1例，Ⅲ1例，Ⅳ級0例，Ⅴ級0例。2組平均帶管時間、平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ADL評級Ⅲ級以上比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者療效比較

組別平均帶管時間(d)平均住院時間(d)ADL評級Ⅲ級以上[例(%)]對照組4.8±1.215.2±2.718(100)磁共振組1.3±0.4*11.5±1.6*16(88.9)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組不良反應(yīng)及死亡比較磁共振組患者死亡1例，術(shù)后發(fā)熱4例，消化道潰瘍2例，顱內(nèi)感染0例，術(shù)后再次出血1例，給予開顱手術(shù)治療。對照組無死亡患者，術(shù)后發(fā)熱8例，消化道潰瘍4例，顱內(nèi)感染2例，術(shù)后再次出血0例。2組發(fā)熱、消化道潰瘍發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組不良反應(yīng)及死亡比較　n=18,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

神經(jīng)影像學(xué)讓我們不僅能透過表面看到表面以下的解剖結(jié)構(gòu)和病變，而且表現(xiàn)在能獲得血管分布和功能等方面的信息[11]。導(dǎo)航系統(tǒng)就是將影像學(xué)與空間定位技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物，它將患者的影像學(xué)及手術(shù)器械的虛擬影像注冊到三維空間定位圖上，這樣就能對手術(shù)器械做精密指導(dǎo)。開放式磁共振的出現(xiàn)，使我們在手術(shù)過程中獲得實時的MR圖像。將開放式磁共振與導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，使臨床醫(yī)生可根據(jù)實時的術(shù)中圖像對手術(shù)器械進(jìn)行準(zhǔn)確的操作，彌補(bǔ)導(dǎo)航系統(tǒng)只能采集術(shù)前影像的缺點，真正做到了實時精確引導(dǎo)。

磁共振引導(dǎo)下的手術(shù)臨床應(yīng)用分為兩個大的方面一是術(shù)中磁共振，二是介入性磁共振。術(shù)中磁共振是在手術(shù)室內(nèi)結(jié)合有磁共振成像系統(tǒng)，這樣可以方便在術(shù)中進(jìn)行掃描，確定病灶邊緣、形態(tài)、殘余程度。其最大的作用為手術(shù)提供實時的圖像信息。而介入性磁共振主要是核磁成像及導(dǎo)航系統(tǒng)對術(shù)中手術(shù)器械的實時精準(zhǔn)引導(dǎo)。

精確性是開放式磁共振導(dǎo)航中最為關(guān)鍵的問題，這主要受兩個因素的制約：(1)開放磁場的穩(wěn)定性。因為磁共振的影像原理是收集由射頻信號激發(fā)的共振氫核頻率和相位的微小變化來獲得的，故主磁場均勻性或磁場梯度線性的任何偏差，都將會使得到的圖像發(fā)生形變。體內(nèi)不同組織固有的磁化系數(shù)只要出現(xiàn)細(xì)微的變化，就會產(chǎn)生在定性層面上不易覺察的扭曲。(2)穿刺導(dǎo)管與術(shù)區(qū)的相對固定性。因為穿刺導(dǎo)管的位置是由導(dǎo)航手柄上的紅外反射球決定的，穿刺導(dǎo)管要與導(dǎo)航手柄保持垂直并且固定 術(shù)中如果發(fā)生導(dǎo)管松動或者變形，最終導(dǎo)航顯示的導(dǎo)管頭端位置將于實際導(dǎo)管頭的位置發(fā)生變化，這種差距會隨著穿刺距離的增加而增加。在手術(shù)過程中，保持患者手術(shù)區(qū)域的穩(wěn)定非常重要，如果術(shù)中患者頭部發(fā)生了移動，導(dǎo)航得到的影像以不能反映患者的真實位置，這就要再次進(jìn)行掃描重新注冊，以免出現(xiàn)誤差[11]。

本研究中的36例患者，出血量均在10～20 ml，術(shù)前GCS評分6～10分，癥狀明顯，對于已有明顯腦脊液循障礙的患者，我們先進(jìn)行側(cè)腦室外引流術(shù)，解決梗阻性腦積水的問題，同時也降低患者顱壓。待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)治療，對于有氣道梗阻的患者進(jìn)行氣管插管解決通氣問題。磁共振介入治療組患者18例患者均成功手術(shù)，如附圖所示是1例小腦出血患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)。圖 A、B是患者磁共振引導(dǎo)術(shù)前頭CT掃描圖像，經(jīng)計算血腫量在 8.5 ml 左右，腦干受壓明顯，第四腦室受壓顯示不清；圖C、F是磁共振引導(dǎo)手術(shù)中模擬穿刺模擬路線，術(shù)中穿刺管沿著術(shù)前設(shè)定好的穿刺模擬路線進(jìn)入，達(dá)到預(yù)定穿刺中心，磁共振引導(dǎo)手術(shù)均在監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行，由于掃描時圖像是始終以穿刺針為中心的垂直90°兩幅圖像來定位，所以可以精確的將引流管置入血腫中心位置；圖D、E是磁共振引導(dǎo)術(shù)后第2天復(fù)查頭CT表現(xiàn)，可見顱內(nèi)血腫已引流完全，給予拔出頭部引流管； 因為磁共振引導(dǎo)介入治療定位精準(zhǔn)，血腫引流效果明顯，所以患者術(shù)后引流管留置時間較短，較對照組術(shù)后引流管留置時間明顯縮短，降低了術(shù)后發(fā)熱、消化道潰瘍及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。磁共振介入治療組中18例手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)熱4例，其中2例為肺炎所致，消化道潰瘍2例，無顱內(nèi)感染患者，而對照組患者中術(shù)后發(fā)熱8例，消化道潰瘍4例，顱內(nèi)感染2例。由于磁共振介入手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)中副損傷小，術(shù)后并發(fā)癥低所以降低了患者平均住院日。經(jīng)過對2組患者隨訪6～12個月觀察患者日常生活能力情況。磁共振介入治療組恢復(fù)良好，ADL日常生活評級Ⅲ級以上16例，對照組ADL日常生活評級Ⅲ級以上18例。說明磁共振介入治療與常規(guī)后顱窩開顱去骨瓣減壓血腫清除手術(shù)效果相同。

通過我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，磁共振引導(dǎo)下小腦出血微創(chuàng)治療的優(yōu)點主要表現(xiàn)在：(1)定位精確。磁共振引導(dǎo)手術(shù)誤差為3 mm[12,13]，術(shù)中可以精準(zhǔn)的將引流管頭端置入血腫中心位置，也極大降低了對正常腦組織的干擾；(2)操作簡便。手術(shù)在局麻下完成，減少了全麻準(zhǔn)備時間,微創(chuàng)手術(shù)平均時間為40 min，較傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比明顯縮短；(3)動態(tài)監(jiān)測。手術(shù)穿刺過程引流管與血腫位置關(guān)系可以通過顯示屏幕實時顯示，這樣便于及時了解治療進(jìn)行的程度和達(dá)到的效果，并及時作出調(diào)整，最終得到滿意的手術(shù)效果；(4)安全性高。手術(shù)可以選擇并模擬設(shè)計體表穿刺點，并且在術(shù)中可以根據(jù)圖像顯示避開重要血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使術(shù)者在術(shù)中操作安全系數(shù)明顯提高；(5)副損傷小。由于手術(shù)在局麻下完成，切口小且手術(shù)時間較短，對于患者身體狀況干擾小，對于高齡或不能接受開顱手術(shù)的患者較為適宜。

磁共振引導(dǎo)下小腦出血微創(chuàng)治療也存在一定的缺點，比如不能一次性的清除顱內(nèi)血腫，急性期不能有效降低顱內(nèi)壓，所以在臨床工作中，我們不能盲目的擴(kuò)大小腦出血微創(chuàng)治療的適應(yīng)證，對于小腦血腫量較大、考慮有活動性出血、且意識障礙較重者應(yīng)盡早行開顱手術(shù)治療,以達(dá)到直視下止血、快速減壓的目的。在進(jìn)行磁共振引導(dǎo)下小腦出血微創(chuàng)治療手術(shù)過程中要注意:(1)小腦出血破入腦室或伴有梗阻性腦積水者應(yīng)同時行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，這樣有助于降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生；(2)術(shù)中不要一次性抽出過多血腫，這樣可能造成再次出血，對于術(shù)后復(fù)查再次出血或術(shù)后效果不佳的患者應(yīng)及時安排開顱手術(shù)；(3)術(shù)中引流管放置避免損傷腦干及橫竇等重要組織，這就要求盡量減少人為因素所致的誤差；(4)術(shù)后尿激酶液的配置應(yīng)盡量減少溶媒體積，因為后顱窩容積狹小，加之出血后腦組織水腫，過多注入尿激酶液，可顱內(nèi)壓過度升高，誘發(fā)枕骨大孔疝的發(fā)生。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.021

【中圖分類號】R 743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-1992-03

(收稿日期：2015-12-28)