李小婭

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·論著·

磷酸丙泊酸鈉用于結(jié)腸鏡檢查麻醉中的效果分析

李小婭

071400河北省蠡縣醫(yī)院

【摘要】目的探討磷酸丙泊酸鈉用于結(jié)腸鏡檢查麻醉中的效果。方法選取門診就診的ASA分級Ⅰ或Ⅱ級需要行結(jié)腸鏡檢查的患者120例，隨機分為治療組和對照組，每組60例。治療組在使用磷酸丙泊酸鈉麻醉下進行結(jié)腸鏡檢查，對照組在使用咪達唑侖麻醉下進行結(jié)腸鏡檢查。記錄心率(HR)、血壓、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SaO2)等指標(biāo)的變化，記錄患者起效、蘇醒、離院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療組患者HR、MAP、SaO2的檢查中最低值和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組的起效時間、蘇醒時間、離院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組的躁動呻吟、惡心嘔吐、患者滿意率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論磷酸丙泊酸鈉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制弱，可以降低患者躁動，減輕患者的痛苦，并且具有很高的安全性和滿意度，適用于結(jié)腸鏡檢查麻醉，在臨床上有較高的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】磷酸丙泊酸鈉；結(jié)腸鏡；麻醉效果

結(jié)腸鏡檢查常用于下消化道疾病的輔助診斷，具有直觀和無創(chuàng)等特點，但檢查過程中存在一定程度的不適和疼痛，一部分患者不能耐受而導(dǎo)致檢查失敗，貽誤疾病的診斷。結(jié)腸鏡檢查屬于診斷性檢查的一種，在門診患者中具有較高的使用率[1]。由于內(nèi)臟自主神經(jīng)支配著腸道，對牽拉刺激較敏感，結(jié)腸鏡檢查時可引起腸道反射性痙攣，造成患者痛苦和不適，麻醉狀態(tài)下可避免結(jié)腸鏡操作帶來的不利影響。磷酸丙泊酸鈉也就是磷酸丙泊酸，它在臨床上屬于新型靜脈鎮(zhèn)靜類催眠藥，是把丙泊酚磷酸化的前體藥物，將磷酸丙泊酸鈉靜脈用在生物體內(nèi)，其會被機體水解為具有活性的丙泊酚[2]。在臨床治療上，應(yīng)用的丙泊酚主要將脂肪乳作為載體，但磷酸丙泊酸鈉則屬于水溶制劑，遇水即溶。目前，磷酸丙泊酸鈉有2種制劑，一種是LUSEDRA，一種則是Aquavan注射液，到目前為止，我國關(guān)于磷酸丙泊酸鈉研究報道還比較少[3，4]。本文對在我院門診就診的ASA分級Ⅰ或Ⅱ級需要行結(jié)腸鏡檢查患者120例的臨床資料，對治療組患者采用磷酸丙泊酸鈉麻醉下進行結(jié)腸鏡檢查，對對照組患者采用咪達唑侖麻醉下進行結(jié)腸鏡檢查，探討磷酸丙泊酸鈉用于結(jié)腸鏡檢查麻醉中的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2010年6月至2013年6月在我院門診就診的ASA分級Ⅰ或Ⅱ級需要行結(jié)腸鏡檢查的患者120例。隨機分為治療組和對照組，每組60例。觀察組：男32例，女28例;年齡24～60歲，平均年齡(46.72±8.67)歲；對照組：男39例，女21例;年齡26～65歲，平均年齡(49.32±5.21)歲。所有患者無麻醉藥物過敏史、無吸毒史、無心腦肝腎等器質(zhì)性疾病，排除孕婦和哺育期女性。2組患者年齡、性別比、疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者檢查前禁飲食8 h。使用SD2003A型多參數(shù)監(jiān)護儀對患者的心電、血壓和血氧飽和度等生命體征進行連續(xù)監(jiān)測。檢查過程中患者給予持續(xù)面罩吸氧。在患者上肢建立靜脈通道，取左側(cè)臥位。

1.2.1治療組患者使用磷酸丙泊酸鈉麻醉，靜脈推注，劑量為6.5 mg/kg,推注速度為4 mg/s，待患者睫毛反射消失，生命體征平穩(wěn)時，行結(jié)腸鏡檢查。如檢查過程中患者出現(xiàn)對檢查有影響的肢動反應(yīng)時，治療組追加15～25 mg磷酸丙泊酸鈉。

1.2.2對照組患者使用咪達唑侖麻醉，靜脈推注，劑量為0.02 mg/kg,推注速度為0.2 mg/s。待患者睫毛反射消失，生命體征平穩(wěn)時，行結(jié)腸鏡檢查。如檢查過程中患者出現(xiàn)對檢查有影響的肢動反應(yīng)時，治療組追加15～25 mg磷酸丙泊酸鈉，對照組追加0.2～0.4 mg咪達唑侖[2]。

1.2.3檢查過程中經(jīng)鼻持續(xù)低流量持續(xù)給氧，監(jiān)測患者血壓(NIBP)、血氧飽和度(SaO2)，給予心電監(jiān)護，保證術(shù)中患者的血壓不低于術(shù)前20%,心率(HR)≥60次/min，必要情況下給予加壓給氧。試驗過程中記錄2組患者的起效時間、蘇醒時間、離院時間和躁動呻吟、惡心嘔吐發(fā)生情況，檢查后調(diào)查患者的滿意度。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者的HR、平均動脈壓(MAP)、SaO2，起效時間、蘇醒時間、離院時間以及患者治療后的不良反應(yīng)(躁動呻吟或者惡心嘔吐)及2組患者對治療的滿意度。

2結(jié)果

2.12組患者HR、MAP和SaO2比較檢查前2組患者的HR、MAP、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者HR、MAP、SaO2與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組患者HR、MAP和SaO2比較

組別HR(次/min)MAP(mmHg)SaO2(%)治療組 檢查前83.12±13.6284.67±15.3297.23±4.98 插鏡時80.32±11.6581.02±14.2895.89±6.75 檢查中最低值74.82±12.67*74.23±13.85*92.86±7.02* 檢查結(jié)束79.68±14.3281.62±14.2697.41±5.32對照組 檢查前83.24±13.4284.56±14.9897.31±5.10 插鏡時78.62±15.3880.12±13.9894.23±6.84 檢查中最低值66.58±14.8267.38±14.6289.64±6.45 檢查結(jié)束79.64±12.3978.95±13.7596.97±6.45

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者起效、蘇醒和離院時間比較治療組起效時間較對照組長(P<0.05);治療組蘇醒時間和離院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.92、6.88，13.39， P<0.05)。見表2。

表2　2組患者起效、蘇醒和離院時間比較　±s

2.32組不良反應(yīng)比較治療組的躁動呻吟、惡心嘔吐與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者不良反應(yīng)的比較　n=60，例(%)

3討論

結(jié)腸鏡屬纖維內(nèi)窺鏡，由肛門進入可檢查升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸、盲腸及回盲末端[5]。結(jié)腸鏡檢查有助于診斷腸道病變，還可輔助清除腸內(nèi)異物、摘除部分良性病變并對出血部位行鏡下止血處理。麻醉狀態(tài)下可避免結(jié)腸鏡操作帶來的不利影響。結(jié)腸鏡檢查時間短，一般在門診開展，這就要求所用麻醉藥物具有麻醉迅速、持續(xù)時間短和不良反應(yīng)少等特點[6]。

目前臨床應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查的麻醉藥物主要有芬太尼、異丙酚、咪達唑侖、依托咪酯、地佐辛、丙泊酚等。咪達唑侖是一類具有很好水溶性的鎮(zhèn)靜催眠藥，以前常用于結(jié)腸鏡檢查麻醉，其最大的優(yōu)點是順行性遺忘作用，但對結(jié)腸鏡檢查時引起的刺激效應(yīng)的抑制能力較低，極大減低了患者的耐受性[7]。咪達唑侖的麻醉深度不易控制，呼吸抑制作用強，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率高，臨床應(yīng)用中急需找到更安全有效的替代藥物[8]。程靜等[9]觀察丙泊酚在結(jié)腸鏡中的安全性，對80例ASA Ⅰ或Ⅱ級患者進行了分組對照觀察，其中A組40例(地佐辛復(fù)合丙泊酚組)，B組40例(芬太尼復(fù)合丙泊酚組)。A組先后靜脈注射地佐辛5 mg,10 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg實施麻醉誘導(dǎo)。B組患者先后靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。術(shù)中患者有呻吟、體動適當(dāng)追加丙泊酚2.5～5.0 mg/kg，當(dāng)腸鏡達回盲部時停止追加。統(tǒng)計給藥前給藥后檢查開始前、腸鏡檢查開始、鏡檢至結(jié)腸脾曲、乙狀結(jié)腸、術(shù)畢時患者HR、RR、MAP、SpO2數(shù)值，比較2組患者進入睡眠時間、術(shù)中體動、呼吸抑制情況、術(shù)中丙泊酚總劑量、術(shù)畢至蘇醒時間、麻醉后呃逆頭暈等不適、術(shù)后視覺模擬評分(VAS)、術(shù)畢至離院時間。結(jié)果兩種麻醉劑配伍方法患者術(shù)后VAS評分、進入睡眠時間、術(shù)中體動、術(shù)中丙泊酚總劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)畢至蘇醒時間和術(shù)畢至離院時間存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。呼吸抑制情況以及術(shù)后呃逆、頭暈比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其研究結(jié)果證實了丙泊酚復(fù)合地佐辛應(yīng)用于結(jié)腸鏡麻醉，其安全性較高，且鎮(zhèn)靜效果和鎮(zhèn)痛作用顯著，且不良反應(yīng)較少。

磷酸丙泊酸鈉屬于一種前體藥物，具有良好的劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠效果，具有高度水溶性，靜脈注射入血液循環(huán)后，在血管內(nèi)皮細(xì)胞水解酶的作用下，水解釋放出其活性成分丙泊酚。楊葉等[10]研究結(jié)果表明，丙泊酚血漿濃度的藥效學(xué)效能明顯低于磷酸丙泊酸鈉血漿濃度的藥效學(xué)效能，其計量效應(yīng)曲線變化劇烈。作為一種丙泊酚磷酸化的前體類藥物，磷酸丙泊酸鈉的蛋白結(jié)合率更好，水溶性更高，其在患者機體內(nèi)的平均分布容積要明顯高于丙泊酚，因此在鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用中可在一定程度上解決丙泊酚在麻醉過程中的不足之處。臨床麻醉上，如果只需要適當(dāng)程度的鎮(zhèn)靜效果，可采用以脂肪乳劑為載體的丙泊酚進行持續(xù)輸注。而磷酸丙泊酸鈉的藥效動力學(xué)長時間的分布與丙泊酚較緩慢的消除速度，也許會實現(xiàn)單劑量給藥達到短時程的鎮(zhèn)靜效果。丙泊酚在注射過程中，會使患者的注射部位有疼痛感，而磷酸丙泊酸鈉在注射過程中的不良反應(yīng)還不是很明顯。在進行長時間的手術(shù)或者ICU重癥患者脂肪攝入有所限制時，采用磷酸丙泊酸鈉進行麻醉沒有任何的限制，因此其適應(yīng)證比較多[11]。本研究表明，磷酸丙泊酸鈉的鎮(zhèn)靜效果顯著好于咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果，因此磷酸丙泊酸鈉有更高的應(yīng)用價值。

磷酸丙泊酸鈉已經(jīng)得到FDA的認(rèn)可，可用于臨床上的麻醉監(jiān)護，并且只能在受到麻醉管理培訓(xùn)的人的指導(dǎo)下應(yīng)用。而且磷酸丙泊酸鈉能夠和咪達唑侖、芬太尼等藥物一起使用，其不良反應(yīng)比丙泊酚少[12]。本研究中治療組所需的起效時間較對照組長(P<0.05);治療組的蘇醒時間和離院時間都明顯短于對照組(P<0.05)，這是因為前體藥物磷酸丙泊酸鈉水解釋放出丙泊酚需要一定的時間。磷酸丙泊酸鈉具有很高的蛋白結(jié)合率，比丙泊酚的分布容積大。丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果欠佳，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用也表現(xiàn)出劑量依賴性，可降低心率，使血壓下降，而磷酸丙泊酸鈉水解釋放出丙泊酚的速度較平穩(wěn)，血藥濃度的波動度小，有效的減低了對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。丙泊酚對患者的嘔吐癥狀具有一定的抑制作用，可以減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

謝玉華等[13]采用分組對照方法對麻醉結(jié)腸鏡的安全性進行了觀察和分析，結(jié)果表明給予異丙酚復(fù)合芬太尼的實驗組入睡時間均值為(304±5.6)s，蘇醒時間均值為14 min，術(shù)畢至計算能力恢復(fù)時間為(4.36±2.12)min，術(shù)畢至離院時間(16.56±5.50)min，OAA/S分級結(jié)果顯示Ⅳ級43例，Ⅱ級1例，Ⅰ級42例；術(shù)中無嚴(yán)重心肺并發(fā)癥病例，心率異常者3例，給予阿托品后恢復(fù)正常；與其研究結(jié)果相比，本組實驗證實了磷酸丙泊酸鈉對麻醉各時間段的效果均好于異丙酚復(fù)合芬太尼。本研究中治療組患者HR、MAP、SaO2的檢查中最低值顯著高于對照組(P<0.05)，提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組的躁動呻吟、惡心嘔吐與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組獲得的患者滿意率顯著高于對照組(P<0.05)；提示磷酸丙泊酸鈉對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響小，發(fā)生呼吸抑制、低血壓的可能性低；治療組的躁動呻吟、惡心嘔吐、患者滿意率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明磷酸丙泊酸鈉的不良反應(yīng)少，易被患者接受，安全性高。磷酸丙泊酸鈉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制弱，可以降低患者躁動，減輕患者的痛苦，并且具有很高的安全性和滿意度，適用于結(jié)腸鏡檢查麻醉，在臨床上有較高的應(yīng)用價值。

由于磷酸丙泊酸鈉是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，臨床應(yīng)用的報道較少，其在結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用的劑量、鎮(zhèn)靜效果和安全性，與其他鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果還有待更多大樣本觀察和多中心實驗。Marie等[14]研究表明，磷酸丙泊酸鈉不良反應(yīng)是引發(fā)心動過速。Varadarajulu等[15]研究表明磷酸丙泊酸鈉在應(yīng)用過程中可能會因低氧血癥造成呼吸功能抑制，在血液方面磷酸丙泊酸鈉可能導(dǎo)致平均動脈血液一過性增高或血液下降30%以上。磷酸丙泊酸鈉藥效動力學(xué)分布時間較長，其水解成丙泊酚上升區(qū)和消除的下降區(qū)比丙泊酚長，這一缺點延長了麻醉快速誘導(dǎo)的過程和蘇醒延遲的時間。目前磷酸丙泊酸鈉多應(yīng)用于成年患者，缺乏對未成年患者及分娩期、哺乳期患者臨床研究，這些問題都限制了磷酸丙泊酸鈉的適用人群和推廣應(yīng)用，有待在臨床應(yīng)用中繼續(xù)觀察和深入研究。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.020

【中圖分類號】R 614.2

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-1989-03

(收稿日期：2016-01-19)