陳坤明　焦相學(xué)

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·論著·

鹽酸右美托咪定對(duì)老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

陳坤明焦相學(xué)

712000陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的探討鹽酸右美托咪定對(duì)老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法選擇擇期行下肢骨科手術(shù)的老年患者80例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組于切皮前給予0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定泵注，維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1；對(duì)照組給予等量0.9%氯化鈉溶液泵注。比較2組患者用藥前(T1)及用藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、術(shù)畢(T6)的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。結(jié)果觀察組T2～6時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)均低于對(duì)照組，T5、T6時(shí)心率(HR)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T5、T6時(shí)血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為12.5%顯著低于對(duì)照組的32.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鹽酸右美托咪定減輕了老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】鹽酸右美托咪定；老年人；椎管內(nèi)麻醉；應(yīng)激反應(yīng)；血流動(dòng)力學(xué)

臨床中，下腹部、下肢手術(shù)等麻醉方式多采用椎管內(nèi)麻醉，其中腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。不過在手術(shù)過程中牽拉不適等可誘發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，尤其老年患者，由于存在血管自身調(diào)節(jié)功能下降，小動(dòng)脈粥樣硬化及血管重構(gòu)等生理變化，在手術(shù)應(yīng)激刺激下引起血壓改變，可能造成患者出現(xiàn)代謝障礙、心功能衰竭或心律失常等圍術(shù)期不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[1]。因此，為最大程度減輕應(yīng)激反應(yīng)常需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。其中鹽酸右美托咪定具有作用時(shí)間短、患者恢復(fù)快、抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)，且對(duì)患者無明顯的呼吸抑制，因而多作為輔助用藥用于椎管內(nèi)麻醉[2]。本研究分析鹽酸右美托咪定對(duì)老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年6月我院收治的擇期老年下肢骨科手術(shù)患者80例，均無高血壓病史、肝腎代謝異常、緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物服用史及本研究所用藥物過敏史。患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組：男21例，女19例；年齡63～84歲，平均年齡(72.1±5.3)歲；體重48～81 kg，平均(64.3±9.2)kg；ASAⅠ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡64～85歲，平均年齡(72.6±5.9)歲；體重49～82 kg，平均(64.7±9.1)kg；ASAⅠ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。2組患者性別比、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組患者均給予腰硬聯(lián)合麻醉，于麻醉前30 min分別肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg，嗎啡0.1 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，行心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。取側(cè)臥位，將患者L2～3椎間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，腰麻用藥為0.5%布比卡因1ml，于硬膜外腔向上置管術(shù)中備用，麻醉平面控制在T6以下。切皮前觀察組給予 0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定泵注，10 min內(nèi)泵注完畢，然后維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。對(duì)照組給予等量0.9%氯化鈉溶液泵注，手術(shù)結(jié)束前 10 min 停止泵注。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者用藥前(T1)及用藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、術(shù)畢(T6)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，分別于T1、T4、T5、T6時(shí)抽取患者靜脈血3 ml，采用高效液相色譜法檢測(cè)患者血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，采用放射免疫分析法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)水平；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)及SpO2；躁動(dòng)情況根據(jù)躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0級(jí)：可安靜合作；1級(jí)：躁動(dòng)較輕，在進(jìn)行口咽部吸痰等操作時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，停止操作后躁動(dòng)消失；2級(jí)：在未進(jìn)行操作時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，但無需制動(dòng)；3級(jí)：不自主活動(dòng)，需要采取物理方法和藥物進(jìn)行干預(yù)。

2結(jié)果

2.12組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組患者T2～6時(shí)MAP均低于T1時(shí)，T5、T6時(shí)HR均低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T2～6時(shí)MAP均低于對(duì)照組，T5、T6時(shí)HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者不同時(shí)刻RR、SpO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與T1比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.22組患者不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較2組患者T5、T6時(shí)血清NE、E、Cor水平均高于T1、T4時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T5、T6時(shí)血清NE、E、Cor水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較　±s

注：與T1比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為12.5%顯著低于對(duì)照組的32.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較　n=40,例(%)

3討論

有研究指出，隨著年齡增長(zhǎng)，部分老年人在正常生理狀態(tài)下交感神經(jīng)可能會(huì)處于處于慢性激活的狀態(tài)中，使得神經(jīng)張力緩慢持續(xù)增大，導(dǎo)致老年人群心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，造成心血管α2受體的敏感性不斷降低，因而容易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，適宜應(yīng)激反應(yīng)可作為機(jī)體的保護(hù)性機(jī)制，能夠促進(jìn)機(jī)體功能改善，但是過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成如全身炎性反應(yīng)綜合征等一系列負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生，部分患者甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，危及患者生命安全[4]。在臨床中，手術(shù)、麻醉以及在拔除氣管導(dǎo)管、口咽部吸痰等刺激下，使得體內(nèi)機(jī)體醛固酮、血管緊張素、腎素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，當(dāng)上述物質(zhì)水平過高時(shí)，有可能引起患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心律失常、心動(dòng)過速、血壓升高等，對(duì)麻醉效果、手術(shù)效果及患者預(yù)后具有較大影響[5]。因此，對(duì)麻醉過程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行一定程度抑制具有重要作用。

近年，右美托咪啶在手術(shù)患者中的應(yīng)用越來越廣泛，于術(shù)前注射一定劑量的鹽酸右美托咪啶能夠起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑減輕氣管插管造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂等作用。李英娜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪啶組在拔管時(shí)及拔管后1 min、5 min呼吸、血壓均低于0.9%氯化鈉溶液組，且術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低。本研究中，觀察組T2～6時(shí)MAP均低于對(duì)照組，T5、T6時(shí)HR均低于對(duì)照組，表明在老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定避免了血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與胡明權(quán)等[7]研究結(jié)果基本一致。其原因可能與其抗交感神經(jīng)作用機(jī)制有關(guān)，鹽酸右美托咪定為α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有高選擇性特點(diǎn)，對(duì)脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)進(jìn)行抑制，既降低了交感神經(jīng)張力，又抑制了應(yīng)激狀態(tài)下血壓及心率的異常增高[8]。

Cor是由腎上皮質(zhì)束狀帶分泌的一種糖皮質(zhì)激素，是評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，具有較高的敏感性，外部及機(jī)體內(nèi)部不良刺激均會(huì)導(dǎo)致血清Cor水平升高，且其水平與應(yīng)激反應(yīng)以及刺激持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度密切相關(guān)，刺激持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，強(qiáng)度越大，血清Cor水平越高，而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越劇烈[9]。而血清NE、E水平與交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮密切相關(guān)，血清NE、E水平越高，表示患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度越重。因此，在麻醉過程中對(duì)NE、E、Cor進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于了解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)狀況。本研究中，2組患者T5、T6時(shí)血清NE、E、Cor水平均高于T1、T4時(shí)，表明麻醉對(duì)患者有明顯的應(yīng)激反應(yīng)，而觀察組T5、T6時(shí)血清NE、E、Cor水平均低于對(duì)照組，提示應(yīng)用鹽酸右美托咪啶顯著減輕了麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，抑制了NE合成與分泌，減少E和Cor水平。與甘國(guó)勝等[10]研究結(jié)果相近。

麻醉蘇醒期躁動(dòng)誘發(fā)因素較多，可能是由麻醉藥物、疼痛、心理狀態(tài)、代謝紊亂、術(shù)前用藥、不良刺激等因素導(dǎo)致。目前，臨床治療和預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的處理措施較多，包括給予氯胺酮、咪達(dá)唑侖等藥物進(jìn)行干預(yù)，但臨床效果不一。本研究結(jié)果表明，鹽酸右美托咪啶可有效減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。與張珍妮等[11]研究結(jié)果較為接近。其原因可能與鹽酸右美托咪啶的鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，減少了疼痛、焦慮等不良因素對(duì)患者的刺激有關(guān)。

綜上所述，鹽酸右美托咪定減輕了老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，值得臨床重視。

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Effects of dexmedetomidine on stress reaction during intraspinal anesthesia in elderly patients

CHENKunming,JIAOXiangxue.

DepartmentofAnesthesia,TheFirstPeople’sHospitalofXianyangCity,Shanxi,Xianyang712000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on stress reaction, hemodynamics and postoperative restlessness during intraspinal anesthesia in elderly patients.MethodsEighty patients who were going to receive selective operation of lower limb orthopedics,with ASA gradeⅠor grade Ⅱ and anesthesia mode being lumbar epidural anesthesia,were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group. Before skin incision the patients in observation group were given dexmedetomidine hydrochloride 0.5μg/kg by injection pump, with maintenance dose being 0.4μg·kg-1·h-1,however,the patients in control group were given equivalence 0.9% sodium chloride solution by injection pump. The changes of stress reaction and hemodynamics indexes before medication (T1),after medication 10min (T2),20min (T3), 30min (T4) 60min (T5), eng of the operation (T6) were observed and compared between two groups.ResultsThe MAP in observation group at T2,T6 was significantly lower than that in control group,and HR in observation group at T5,T6 was significantly lower than that in control group (P<0.05). The serum levels of NE, E and Cor in observation group at T5,T6 were significantly lower than those in control group (P<0.05). The incidence of postoperative agitation in observation group was 12.5%, which was significantly lower than that (32.5%) in control group (P<0.05).ConclusionThe dexmedetomidine hydrochloride can relieve the degree of stress reaction during intraspinal anesthesia in elderly patients,and reduce the incidence of postoperative restlessness,which is beneficial to keep the stabilization of hemodynamics.

【Key words】dexmedetomidine hydrochloride；the elderly；intraspinal anesthesia；stress reaction；hemodynamics

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.010

通訊作者：焦相學(xué)，712000陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科；

【中圖分類號(hào)】R 614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-1957-03

(收稿日期：2016-03-10)

E-mail：1034304660@qq.com