馮和林　王進　許建發(fā)　張曉宇　張進明　馮建剛

?

·論著·

椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效

馮和林王進許建發(fā)張曉宇張進明馮建剛

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)聯(lián)合唑來膦酸注射液治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的臨床療效。方法回顧性分析住院治療并采用PKP治療的老年骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮骨折患者65例，其中術(shù)后輸注唑來膦酸注射液組28例(A組)與未輸注唑來膦酸注射液組37例(B組)。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、1年、2年隨訪，比較2組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、日常生活自理能力評分(activity of daily life,ADL)及椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率，采用多因素回歸分析PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險因素。結(jié)果PKP及唑來膦酸均可緩解緩解患者OVCFs引起的疼痛；在OVCFs發(fā)生后，PKP對于疼痛的緩解迅速而有效，而唑來膦酸對于患者疼痛的減輕特別是長時間維持及減輕有顯著的效果。術(shù)后1年時A組患者椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2年時A組患者椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)；多因素回歸分析顯示術(shù)后再骨折與患者體重指數(shù)、骨密度、骨水泥注入量、是否應(yīng)用唑來膦酸有關(guān)，而與年齡、性別、骨水泥滲漏情況、病椎部位及病椎前緣恢復(fù)度無關(guān)。結(jié)論PKP聯(lián)合唑來膦酸注射液在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中可緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量，同時又是減少椎體再發(fā)骨折的有效預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】椎體成形術(shù)；唑來膦酸；骨質(zhì)疏松癥；骨折，壓縮

社會老齡化是目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)發(fā)生率升高的一個重要因素，嚴(yán)重威脅老年人生活及健康[1]。老年 OVCF是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。微創(chuàng)椎體成形術(shù)治療老年OVCF 減少了傳統(tǒng)的臥床保守治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松程度加重及并發(fā)癥的出現(xiàn)，短期內(nèi)可明顯緩解患者疼痛，迅速提高生活質(zhì)量。目前微創(chuàng)椎體成形術(shù)治療OVCF已很普遍，包括椎體成形術(shù)(percutaneous vertebr oplasty，PVP)，椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)等[2]，但術(shù)后椎體再骨折及鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率高達2.4%～12.5%[3]，因此術(shù)后椎體再骨折及鄰近椎體新發(fā)骨折的預(yù)防逐漸引起人們的重視。本研究收集65例老年骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮性骨折行PKP治療的患者，其中術(shù)后28例患者給予輸注唑來膦酸注射液5 mg治療，臨床觀察其療效優(yōu)于單行PKP治療的患者，收集患者隨訪資料，并分析患者相應(yīng)觀察指標(biāo)，結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮骨折65例，病史1 d～2周；椎體壓縮程度為35%～65%；骨折部位及骨折相鄰部位叩壓痛顯著，生活質(zhì)量明顯下降。所有患者均無脊髓神經(jīng)損害征象，所有患者術(shù)前進行相應(yīng)椎體部位X線片、CT及MRI檢查，結(jié)合查體確定病椎。

1.2分組輸注唑來膦酸注射液組(A組)28例給予PKP聯(lián)合唑來磷酸注射液(江蘇正大天晴藥業(yè))，年齡60～77歲，平均年齡(68.35±8.3)歲；累及節(jié)段：T9椎體1椎，T10椎體2椎，T11椎體4椎，T12椎體8椎，L1椎體9椎，L2椎體2椎，L3椎體1椎，L4椎體1椎。 未輸注唑來膦酸注射液組(B組)37例僅給予PKP治療，年齡58～78歲，平均年齡(67.40±7.2)歲；累及節(jié)段：T9椎體2椎，T10椎體4椎，T11椎體5椎，T12椎體12椎，L1椎體10椎，L2椎體3椎，L3椎體1椎。2組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及所有入選患者的知情同意。見表1。

表1　2組患者術(shù)前一般情況

1.3手術(shù)方法患者均采用俯臥位，術(shù)野消毒鋪單，在C形臂透視下，局部浸潤麻醉后行單側(cè)椎弓根穿刺。透視下于椎體內(nèi)鉆出1條骨通道，植入工作套管將球囊置入骨通道內(nèi)，側(cè)位透視顯示其位置為病椎椎體前1/3靠近中線處，透視下使球囊加壓直到將椎板抬高，部分恢復(fù)椎體高度，透視下低壓緩慢注入骨水泥，同時嚴(yán)密觀察骨水泥彌散情況防止?jié)B漏。胸椎用量約3 ml，腰椎用量約4 ml。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及下肢感覺、運動情況，術(shù)后平臥8 h，記錄患者疼痛變化情況。

1.4術(shù)后處理術(shù)后第1天，A組患者給予靜脈滴注唑來膦酸注射液5 mg，每天輸注1次；B組未給予唑來膦酸注射液。2組患者術(shù)后均給予口服鈣劑，并于術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。

1.5觀測指標(biāo)

1.5.1記錄患者性別、年齡、椎體壓縮程度等一般資料，所有患者入院后均行骨密度測定(雙能X線吸收法測定腰椎或者髖部骨密度，T<-2.5 SD為骨質(zhì)疏松)。

1.5.2于X線片測量壓縮骨折椎體的術(shù)前術(shù)后前緣高度，計算前緣恢復(fù)度[(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度)/估算的傷椎原高度×100%]。

1.5.3分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、1年時應(yīng)用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者進行疼痛強度的評分；并采用日常生活自理能力(activity of daily life，ADL)量表對患者的生活質(zhì)量進行評估[4]。分別于術(shù)后1年、2年時用椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率進行評價。

2結(jié)果

2.1一般情況65例患者均獲得完整隨訪，隨訪率100%。其中A組隨訪時間3～23個月，平均(16.2±6.2)個月；B組隨訪時間4～21個月，平均(14.9±8.2)個月。所有椎體均獲得成功穿刺，所有椎體僅行單側(cè)穿刺，穿刺過程中有骨水泥進入相鄰椎間盤2例，發(fā)生椎旁滲漏3例，術(shù)中局部有不同程度憋脹、疼痛等，但均可耐受，術(shù)后均自行緩解。所有患者均未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥，6例患者輸注唑來膦酸注射液后出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等一過性不良反應(yīng)，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2VAS評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，不同組別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.591，P=0.013)，不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=124.8，P=0.000)，組別與時間點間存在交互作用(F=16.22，P=0.000),進一步分析單獨效應(yīng)，除治療前2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，A組手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。隨著時間的延長，VAS評分逐漸降低，通過分析可得知：PKP及唑來膦酸均可緩解緩解患者OVCFs引起的疼痛；在OVCFs后PKP對于疼痛的緩解迅速而有效，而唑來膦酸對于患者疼痛的減輕特別是長時間維持及減輕有顯著的效果。見表2～4。

表2　2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者

表3　整體比較的重復(fù)測量方差分析

表4　組內(nèi)比較單因素重復(fù)測量方差分析+配對t檢驗

注：組內(nèi)比較時兩兩時間點采用配對t檢驗調(diào)整檢驗水準(zhǔn)為α’=0.016

2.3ADL評分2組患者手術(shù)前ADL比較，差異無

統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.450，P=0.654)；手術(shù)后患者的ADL評分對比術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年A組ADL由(46.5±16.2)分上升到(88.7±10.1)分；B組ADL由(44.7±15.8)分上升到(71.3±9.8)分。見表5。

表5　2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者

2.4椎體壓縮性骨折再發(fā)生率術(shù)后1年A組患者椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率為7.1%(2/28)，B組為13.5%(5/37)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.67，P=0.4120)。術(shù)后2年A組患者椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率為10.7%(3/28)，B組為32.4%(12/37)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.24，P=0.0396)。

2.5PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折危險因素分析2組術(shù)后1年椎體再發(fā)骨折的概率分別為7.1%與13.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后2年2組再發(fā)骨折概率分別為10.7%與32.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折PKP術(shù)后再發(fā)骨折與患者BMI、骨密度、是否應(yīng)用唑來膦酸及術(shù)中注入骨水泥量顯著相關(guān)，而與患者年齡、性別，骨折椎體部位及骨折椎體前緣恢復(fù)程度無關(guān)。見表6。

表6　PKP術(shù)后再發(fā)椎體壓縮性骨折的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1PKP的特點骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性極大增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生脊柱的壓縮性骨折。在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)，該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后女性[5]。骨質(zhì)疏松癥患者特別是絕經(jīng)期后的老年女性患者，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，一般骨量丟失20%以上時極易發(fā)生骨折[6]，骨折引起的疼痛嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量，因此對老年OVCF的止痛治療是至關(guān)重要的。保守療法不能有效的緩解疼痛，療效較差，且長期臥床容易產(chǎn)生的墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及骨量進一步減少等并發(fā)癥。微創(chuàng)椎體成形術(shù)在國內(nèi)外廣泛用于OVCF的治療[2,7]，PKP是應(yīng)用球囊撐開后注入骨水泥，可恢復(fù)椎體的強度和剛度，并能夠預(yù)防已修復(fù)的椎體再次發(fā)生骨折。它能起到早期止痛、支撐強化骨折椎體的效果[8,9]。因此PKP不僅可以明顯改善老年患者的生活質(zhì)量，使患者很快恢復(fù)下床活動及功能鍛煉。本組患者術(shù)后第2天即可在支具保護下下床活動。

3.2唑來膦酸注射液的獨特優(yōu)勢具有獨特的含雙氮咪唑雜環(huán)結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)使唑來膦酸與骨表面的結(jié)合力超強，對于破骨細(xì)胞抑制作用明顯優(yōu)于其他雙磷酸鹽[5,8,10]；唑來膦酸注射液通過靜脈給藥，通常對消化道無明顯的刺激作用，最常見的用藥后癥狀如發(fā)燒或者流感樣癥狀，絕大部分出現(xiàn)于用藥后3 d內(nèi)。有相關(guān)臨床研究通過長時間的臨床試驗及對患者的隨訪，證實了唑來膦酸注射液較其他雙磷酸藥物具有更好的有效性、耐受性和安全性[8,10]。唑來磷酸通過調(diào)整成骨/破骨細(xì)胞的作用來預(yù)防骨質(zhì)疏松，從而緩解了由于骨質(zhì)疏松引起的不同程度的疼痛，同時避免了因骨質(zhì)疏松而帶來的骨折。本組患者中有5例發(fā)熱及1例關(guān)節(jié)疼痛等反應(yīng)，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，與進口藥物相比，價格便宜，并且不良反應(yīng)無明顯增加。

3.3聯(lián)合治療PKP治療老年OVCF主要是緩解疼痛，增加椎體的強度和剛度及恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。但并不能有效治療患者存在的骨質(zhì)疏松，PKP術(shù)后的患者仍存在再發(fā)生椎體壓縮骨折的風(fēng)險，由于骨水泥的剛性和強度高于正常椎體，術(shù)后椎體的剛度和強度增加，與相鄰節(jié)段形成了明顯的梯度差，可誘發(fā)其他椎體骨折，特別是易導(dǎo)致相鄰椎體壓縮骨折[9,11,12]。因此，在治療老年OVCFs的過程中，為了鞏固和提高療效，必須把局部骨折的疼痛與骨質(zhì)疏松癥兩者的治療結(jié)合起來，才能達到改善患者生活質(zhì)量，降低椎體再次發(fā)生骨折的風(fēng)險。本組聯(lián)合治療OVCFs取得了良好的效果，通過分析可得知：PKP及唑來膦酸均可緩解緩解患者OVCFs引起的疼痛；在OVCFs后PKP對于疼痛的緩解迅速而有效，而唑來膦酸對于患者疼痛的減輕特別是長時間維持及減輕有顯著的效果。

術(shù)后1年2組患者生活質(zhì)量均得到了明顯提高，而A組患者生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于B組，隨訪2年時，A組患者椎體壓縮性骨折的再發(fā)生率明顯低于B組患者(P<0.05)。故PKP聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸注射液可以降低患者再發(fā)生骨折的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

3.4多因素分析多項研究顯示，PVP及PKP術(shù)后椎體再發(fā)壓縮性骨折并不僅僅是單一因素所造成的，其與骨密度、體重指數(shù)、骨水泥注入量等多種因素密切相關(guān)[8,13-15]，本項實驗經(jīng)過臨床資料的隨訪，再次驗證了椎體再發(fā)骨折與已經(jīng)報道的文獻[13-15]結(jié)果一致，并且綜合分析結(jié)果顯示，在PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折規(guī)律應(yīng)用唑來膦酸也是椎體再發(fā)骨折的一個重要危險因素，結(jié)果提示：規(guī)律合理的應(yīng)用唑來膦酸對于老年椎體壓縮性骨折術(shù)后再骨折有很好的預(yù)防作用。本組患者多因素分析結(jié)果顯示與年齡無明顯相關(guān)，考慮與2組患者年齡比較無明顯差異及患者例數(shù)較少有關(guān)。

本研究存在以下不足之處：(1)樣本量較少，統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果存在可能的偏差；(2)多因素回歸納入因素不夠豐富，不能納入所有的因素。

綜上所述，PKP聯(lián)合唑來膦酸注射液治療OVCFs，既能達到迅速緩解疼痛的近期療效，又能達到防止骨質(zhì)疏松癥進一步加重及椎體再骨折的遠(yuǎn)期療效，安全可靠，值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻

1Perovic D, Boric I.Diagnostics and treatment of osteoporotic vertebral fractures.Reumatizam,2014,61:75-79.

2Elnoamany H. Percutaneous vertebroplasty: a first line treatment in traumatic non-osteoporotic vertebral compression fractures.Asian Spine J,2015,9:178-184.

3余博臣, 張亮, 高梁斌. PVP/PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的研究進展. 中國脊柱脊髓雜志,2012,22:183-185.

4Lips P, van Schoor NM. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int,2005,16:447-455.

5Grassi L, Isaksson H.Extracting accurate strain measurements in bone mechanics: A critical review of current methods. J Mech Behav Biomed Mater,2015,50:43-54.

6Choi HJ. New antiresorptive therapies for postmenopausal osteoporosis.J Menopausal Med,2015,21:1-11.

7Stevenson M, Gomersall T, Lloyd Jones M, et al. Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral fractures: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess,2014,18:1-290.

8Reyes C, Hitz M, Prieto-Alhambra D, et al. Risks and benefits of bisphosphonate therapies.J Cell Biochem,2016,117:20-28.

9Moro MJ,Neyro JL,Castaneda S.Therapeutic holidays in osteoporosis: Long-term strategy of treatment with bisphosphonates.Med Clin (Barc),2016,146:24-29.

10Gasser JA, Ingold P, Venturiere A, et al. Long-term protective effects of zoledronic acid on cancellous and cortical bone in the ovariectomized rat. J Bone Miner Res,2008,23:544-551.

11Rho YJ, Choe WJ, Chun YI. Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J,2012,21:905-911.

12Kim YY, Rhyu KW. Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Eur Spine J,2010,19:1907-1912.

13Yang Y, Luo X, Yan F, et al. Effect of zoledronic acid on vertebral marrow adiposity in postmenopausal osteoporosis assessed by MR spectroscopy. Skeletal Radiol,2015,44:1499-1505.

14Chen Y, Lu CY, Liu T, et al.Risk factors of acute-phase response following the first-dose administration of zoledronic acid in the treatment of osteoporosis.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2013,44:681-684.

15Greenspan SL, Perera S, Ferchak MA, et al. Efficacy and safety of single-dose zoledronic Acid for osteoporosis in frail elderly women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med, 2015,175:913-921.

Therapeutic effects of percutaneous kyphoplasty combined with zoledronic acid injection on osteoporotic vertebral compression fracture

FENGHelin,WANGJin,XUJianfa,etal.

DepartmentofOrthopedics,TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of percutaneous kyphoplasty (PKP) combined with zoledronic acid injection on osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF).MethodsA retrospective analysis about 65 elderly patients with OVCF who underwent PKP was performed,28 patients of whom were treated with PKP combined with zoledronic acid (group A),however,the other 37 patients were treated by PKP only (group B).The visual analogue scale (VAS), activity of daily life (ADL), recurrence rate of compression fracture of vertabral body were observed and compared between two groups, following up at 1 week, 3 months,1 year,2 years after the operation. Moreover the risk factors influencing relapse rate of bone fracture after PKP were evaluated by multiple factor regression analysis.ResultsBoth PKP and zoledronic acid could relieve the pains caused by OVCFs. After OVCFs, PKP could effective and quickly relieved the pains,however, zoledronic acid could relieve the pains and keep the efficiency effectively.There was no significant difference in the recurrence rate of compression fracture of vertabral body at 1 year after operation between group A and group B (P>0.05). However the recurrence rate at 2 years after operation in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). The multiple factor regression analysis showed that the recurrence of bone fracture after operation was correlated to patient’s body mass index (BMI), bone mineral density,bone cement volume,application of zoledronic acid,however,which was not related with patient’s age,sex, leakage state of bone cement, position of vertebral fracture and recovery degree of vertebral fracture anterior border.ConclusionPKP combined with zoledronic acid injection in treatment of OVCF can relieve patient’s pain,improve life quality,meanwhile,which is an effective protective measure to decrease recurrence of vertebral body fracture.

【Key words】vertebroplasty; zoledronic acid; osteoporosis;fractures, compression

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.009

【中圖分類號】R 274.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-1953-04

(收稿日期：2016-02-11)