張印星　潘春燕　陳小剛

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·論著·

子宮動(dòng)脈灌注化療與宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療瘢痕妊娠的療效分析

張印星潘春燕陳小剛

435000湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北省理工學(xué)院附屬醫(yī)院)婦產(chǎn)科

【摘要】目的探討子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法分析129例子宮切口瘢痕妊娠患者的治療過程，采用甲氨蝶呤(MTX)靜脈滴注并超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)(對(duì)照組)62例，采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療(研究組)67例，對(duì)比2組患者的療效。結(jié)果研究組首次清宮出血量、陰道出血量、陰道出血持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或<0.01)，研究組住院費(fèi)用高于對(duì)照組(P<0.01)。2組二次清宮率、大出血發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周2組患者的β-HCG水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，術(shù)后研究組β-HCG水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組手術(shù)并發(fā)癥率為19.40%低于對(duì)照組的38.71%(P<0.05)。結(jié)論子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠具有出血量少，并發(fā)癥率低、手術(shù)療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療；宮腔鏡；電切術(shù)；子宮瘢痕，妊娠

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是現(xiàn)階段臨床上終止妊娠的重要方式，由于妊娠期并發(fā)癥的增多、孕婦對(duì)于疼痛的恐懼等因素，部分地區(qū)的剖宮產(chǎn)率可達(dá)70%[1]。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮肌層切口愈合不良將增加女性術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如繼發(fā)宮腔感染、粘連以及產(chǎn)后出血等[1,2]。瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)再次發(fā)生妊娠且妊娠囊種植部分為剖宮產(chǎn)切口處的孕婦，由于剖宮產(chǎn)切口尚未完全愈合，肌層纖維組織增生不足以代償胚胎種植以及發(fā)育導(dǎo)致的子宮肌層張力的增加[3]，血管破裂時(shí)將發(fā)生大出血而導(dǎo)致婦科急癥的發(fā)生。臨床上對(duì)于瘢痕妊娠的處理較為謹(jǐn)慎，包括保守甲氨蝶呤(MTX)靜脈化療及子宮動(dòng)脈栓塞介入治療等方式均應(yīng)用到了瘢痕妊娠的治療過程，近年來宮腔鏡技術(shù)的進(jìn)步提高了子宮內(nèi)膜病變的診治水平。本研究探討子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院子宮切口瘢痕妊娠患者129例，其中采用甲氨蝶呤(MTX)靜脈滴注并超聲監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)(對(duì)照組)62例，采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療(研究組)67例。對(duì)照組：年齡21～36歲，平均年齡(30±4)歲；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～9年，平均(3.2±2.2)年；平均孕次(2.3±1.3)次；入院時(shí)患者的血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)(3 964±589)mU/ml。研究組：年齡22～38歲，平均年齡(31±4)歲；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年，平均(3.1±2.1)年；平均孕次(2.1±1.2)次；入院時(shí)β-HCG(3 981±611)mU/ml。2組患者的年齡、孕次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有閉經(jīng)史或陰道出血病史，血尿β-HCG陽性，經(jīng)超聲、MRI檢查確診為子宮切口瘢痕妊娠；②所有患者在我院接受手術(shù)治療；③既往有剖宮產(chǎn)史。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并子宮肌瘤或其他類型婦科腫瘤的患者；③病史資料及手術(shù)資料不完整的患者。

1.3治療方法對(duì)照組采用MTX靜脈滴注并超聲監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，研究組采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療。MTX(悅康藥業(yè)有限公司)0．5 mg·kg-1·d-1，實(shí)時(shí)監(jiān)測血hCG值變化及B超監(jiān)測孕囊大小。

1.3.1子宮動(dòng)脈栓塞:手術(shù)于Philips V5000型數(shù)字減影血管造影機(jī)上進(jìn)行,常規(guī)消毒鋪巾,局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈,置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下使用5 F Robert導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈選擇性插管。進(jìn)行碘海醇進(jìn)行造影,在宮旁兩側(cè)主韌帶處進(jìn)行子宮動(dòng)脈造影,確認(rèn)經(jīng)血管后注入MTX 50 mg,再以明膠海綿顆粒栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈至可見輕度血管內(nèi)逆流后停止栓塞,將導(dǎo)管提拉至骸內(nèi)體外動(dòng)脈開口處行高壓造影,對(duì)側(cè)血管進(jìn)行相同的MTX化療，并進(jìn)行動(dòng)脈栓塞灌注治療。

1.3.2宮腔鏡下病灶電切術(shù)：取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張至6.5～7 G。常用5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力13～15 kPa，待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。用電切環(huán)(切割功率為 60～ 80 W)依次切除胚胎組織直至淺肌層，在滲血處進(jìn)行電凝止血，在必要時(shí)用刮匙搔刮宮腔，直至完全清除妊娠組織為止。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；比較2組患者入院時(shí)與術(shù)后1周的血β-HCG水平的變化情況，觀察2組患者的手術(shù)結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥率的差異。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較研究組患者首次清宮出血量、陰道出血量、陰道出血持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或<0.01)；研究組住院費(fèi)用高于對(duì)照組(P<0.01)；2組患者的首次清宮時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較　±s

2.22組患者手術(shù)結(jié)果比較2組患者二次清宮率、大出血發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組患者血β-HCG水平比較2組患者術(shù)前β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周2組患者的β-HCG水平較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后研究組的β-HCG水

表2　2組患者手術(shù)結(jié)果比較　例(%)

平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組患者血β-HCG水平比較

組別術(shù)前術(shù)后1周研究組(n=67)3964±589299±172*#對(duì)照組(n=62)3981±611419±226*

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.42組患者手術(shù)并發(fā)癥比較研究組手術(shù)總并發(fā)癥率為19.40%顯著低于對(duì)照組的38.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較　例

3討論

瘢痕妊娠處胚囊通過滋養(yǎng)細(xì)胞層的不斷侵襲，導(dǎo)致子宮瘢痕切口處肌層變薄，血管破裂出血，部分滋養(yǎng)細(xì)胞可以侵襲入周邊正常組織，甚至穿透子宮漿膜層。瘢痕妊娠導(dǎo)致的婦產(chǎn)科急癥容易發(fā)生難以控制的出血，常規(guī)的止血敏、氨甲苯酸等止血藥物無效，而子宮內(nèi)膜診刮術(shù)容易導(dǎo)致瘢痕組織脫離而再次出血。現(xiàn)階段較為公認(rèn)的治療為通過靜脈給予MTX化療，通過120 mg/d或者更大劑量的MTX可以殺傷處于增殖期的滋養(yǎng)細(xì)胞[4,5]，進(jìn)而抑制其對(duì)于子宮漿膜層的侵襲[6]，降低發(fā)生出血的幾率。在MTX化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下可視清宮術(shù)能夠在一定程度上清除瘢痕處增生的病灶，但手術(shù)要求較高，術(shù)中對(duì)于瘢痕處胚胎組織的處理不當(dāng)容易發(fā)生大出血，出血量?？蛇_(dá)800 ml 或者以上[7]。近年來隨著介入技術(shù)以及宮腔鏡技術(shù)的開展，通過栓塞子宮主韌帶兩側(cè)的子宮動(dòng)脈進(jìn)而可以處理難以控制的子宮大出血，而宮腔鏡技術(shù)能較為直觀地觀察瘢痕處胚胎在、發(fā)育以及對(duì)于子宮肌層的侵襲情況，有利于手術(shù)針對(duì)性地進(jìn)行[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于瘢痕子宮破裂導(dǎo)致的出血，子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞效果可達(dá)95%以上，止血效果較為確切[9]。

MTX靜脈滴注并超聲監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)的過程中，每隔3 d定期采集患者外周靜脈血測定hCG觀察期動(dòng)態(tài)變化水平，本研究在MTX靜脈化療1周或者h(yuǎn)CG下降至500 μmol/L時(shí)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)，研究組患者在動(dòng)脈栓塞化療的基礎(chǔ)上通過液體膨?qū)m清晰地觀察宮腔內(nèi)情況。術(shù)后1周2組患者β-HCG水平較術(shù)前均顯著降低，研究組術(shù)后1周下降更為明顯，本研究中其平均下降至(299±172)μmol/L，基本降至正常水平，提示宮腔下瘢痕病灶切除術(shù)的臨床效果，相比傳統(tǒng)的MTX化療聯(lián)合超聲陰道下穿刺，宮腔鏡對(duì)于病灶的侵襲范圍觀察更為清晰，術(shù)中操作能減少對(duì)子宮受侵襲漿膜層的損傷。研究組中只有2例需要再次清宮，1例患者發(fā)生大出血，通過及時(shí)介入栓塞后及時(shí)得到了有效止血，而對(duì)照組再次清宮以及需要轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例相對(duì)較多，提示宮腔鏡相比于傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下清宮的臨床安全性。有研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下清宮導(dǎo)致的術(shù)中大出血導(dǎo)致的容易導(dǎo)致不可避免的子宮切除[10]，本研究中對(duì)照組出現(xiàn)2例瘢痕妊娠患者因?yàn)樾g(shù)中發(fā)生大出血合并較為明顯的子宮漿膜層的侵襲而切除子宮，提示傳統(tǒng)清宮術(shù)的缺陷。宮腔鏡術(shù)中嘔心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示宮腔鏡的臨床安全性。研究組術(shù)后陰道持續(xù)出血時(shí)間較低，正常月經(jīng)周期恢復(fù)較為迅速，考慮與宮腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的病灶切除范圍較小有關(guān)，而宮腔鏡術(shù)后可以對(duì)子宮內(nèi)膜增生形態(tài)的觀察給與月經(jīng)周期調(diào)節(jié)藥物[11]，改善月經(jīng)周期、降低術(shù)后不規(guī)則出血。然而宮腔鏡由于術(shù)中耗材較多，總體住院費(fèi)用較為昂貴，在一定程度上限制了其廣泛推廣。

綜上所述，子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠臨床效果較肯定，術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床安全性較高，對(duì)解決瘢痕妊娠導(dǎo)致的婦科急癥有較為確切的效果，值得推廣。

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Therapeutic effects of uterine artery infusion chemotherapy combined with electrotomy under hysteroscope on uterine scar pregnancy

ZHANGYinxing,PANChunyan,CHENXiaogang.

CentralHospitalofHuangshiCity,Hubei,Huangshi435000,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of uterine artery infusion chemotherapy combined with electrotomy under hysteroscope on uterine scar pregnancy.MethodsThe data about 129 patients with uterus incisional scar pregnancy were retrospectively analyzed in which 62 patients were treated by intravenous injection with methotrexate (MTX) combined with uterus curettage under ultrasonic monitoring (control group),and the other 67 patients were treated by uterine artery infusion chemotherapy combined with electrotomy for lesions under hysteroscope (trial group).After treatment the therapeutic effects were observed and compared between two groups.ResultsThe first bleeding volume after uterus curettage, vaginal bleeding time,vaginal bleeding duration, length of hospital stay in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05 or P<0.01),and the hospital costs in trial group were significantly higher than those in control group (P<0.05).There were no significant differences in secondary uterine curettage rate, incidence of severe bleeding,laparotomy rate, uterus resection rate between two groups (P>0.05).At 1 week after operation the levels of β-HCG in both groups were significantly decreased,as compared with those before operation (P<0.05),however,the levels ofβ-HCG in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The incidence of postoperative complications was 19.40% in trial group,which was significantly lower than that (38.71%) in control group (P<0.05).ConclusionThe uterine artery infusion chemotherapy combined with electrotomy under hysteroscope in treatment of uterine scar pregnancy has many advantages including less bleeding volume, lower incidence of postoperative complications and reliable therapeutic effects.

【Key words】uterine arterial embolization chemotherapy; hysteroscope; electrotomy; uterine scar pregnancy

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.005

通訊作者：潘春燕，435000湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北省理工學(xué)院附屬醫(yī)院)婦產(chǎn)科；

【中圖分類號(hào)】R 714.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-1940-03

(收稿日期：2016-02-11)

項(xiàng)目來源：湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金項(xiàng)目(編號(hào)：SB201405)

E-mail：46655876@qq.com