許會軍　陳曉芳　劉鵬　趙鵬　乞國艷　侯錚　馬志乾

?

·論著·

術(shù)后放療對胸腺瘤伴重癥肌無力患者外周血細(xì)胞因子的影響

許會軍陳曉芳劉鵬趙鵬乞國艷侯錚馬志乾

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院

【摘要】目的探討白介素-4(IL-4)、IL-17和干擾素(IFN-γ)細(xì)胞因子與重癥肌無力(MG)的關(guān)系，以及放療前后細(xì)胞因子的變化情況。方法通過流式細(xì)胞儀檢測39例胸腺瘤伴重癥肌無力(MG)患者，24例胸腺瘤不伴重癥肌無力(NMG)患者，以及25例健康者外周血細(xì)胞因子IL-4、IL-17、IFN-γ水平。結(jié)果放療前，MG組外周血細(xì)胞因子IL-4、IL-17、IFN-γ均明顯高于NMG組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；放療后30 d，MG組IL-4、IFN-γ因子表達(dá)水平較放療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；放療前后MG組IL-17因子表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論IL-4、IFN-γ在MG的發(fā)病過程中起著重要的作用，其水平的降低可作為免疫治療有意義的觀察指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】重癥肌無力；胸腺瘤；放療；細(xì)胞因子

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體 (acetylcholine receptor,AchR) 的自身免疫性疾病，自身抗體與AchR的結(jié)合導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處的信號傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，引起肌肉無力，易疲勞[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)MG患者細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在轉(zhuǎn)錄水平，外周血細(xì)胞因子的變化在MG的發(fā)病及治療過程中起了重要的作用，扮演了重要角色。10%～20%的MG患者伴有胸腺瘤，約35%的胸腺瘤患者患有MG[4]。惡性胸腺瘤無完整包膜手術(shù)難以完全切除，需行術(shù)后預(yù)防放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而放療對MG患者外周血相關(guān)細(xì)胞因子的影響筆者尚未見報(bào)道。本研究探討外周血細(xì)胞因子在胸腺放療過程中的變化,評價(jià)放療對MG預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2014年1月我院行胸腺切除術(shù)治療的胸腺瘤患者63例，其中男33例，女30例；年齡21～65歲，中位年齡42歲；按照病例分型：A型4例，AB型7例，B1型21例，B2型19例，B3型12例。MG組39例按照Oserman分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型8例，Ⅱb型26例。63例患者均按計(jì)劃完成放射治療。根據(jù)是否伴有MG分為MG組(n=39)和NMG組(n=24)。2組患者性別比、年齡、術(shù)后病理、Masaoka分期及隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇同期且與上述患者年齡、性別比相近的健康體檢者25例做為對照組。

1.2方法

1.2.1血清留存:MG組和NMG組患者于放療后30 d 的早晨空腹?fàn)顟B(tài)下留取4 ml靜脈血，對照組在同一時(shí)間晨起空腹時(shí)留取4 ml靜脈血。

1.2.2細(xì)胞因子檢測:采用免疫熒光標(biāo)記及流式細(xì)胞術(shù)測定外周血細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4和IL-17的含量。

1.2.3放療靶區(qū)和劑量:放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)，照射范圍包括瘤床區(qū)和殘存病灶區(qū)，總照射劑量為50 Gy，2 Gy/次，5次/周，5周完成治療。放射物理師制定治療計(jì)劃，所有放療計(jì)劃均使用Pinnacle3.0計(jì)劃系統(tǒng)來完成，放射治療由Elekta Synergy加速器來完成，治療的過程由放射技師來完成。接受放射治療的患者均按計(jì)劃完成了總共25次的治療。

2結(jié)果

2.1患者治療情況39例MG患者中,27例肌無力癥狀在放療后有改善；12例患者肌無力癥狀較放療前無明顯變化。

2.2放療前MG組和NMG組血清細(xì)胞因子水平比較放療前，MG組患者的IL-4、IFN-γ、IL-17因子表達(dá)水平顯著高于NMG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　放療前MG組和NMG組血清細(xì)胞因子水平比較　±s

2.3放療前MG組和對照組血清細(xì)胞因子水平比較放療前，MG組患者的IL-4、IFN-γ、IL-17因子表達(dá)水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　放療前MG組和對照組血清細(xì)胞因子水平比較　±s

2.4MG組放療前后血清細(xì)胞因子水平比較放療后30 d，MG組患者IL-4、IFN-γ因子表達(dá)水平較放療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；細(xì)胞因子IL-17放療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3MG組放療前后血清細(xì)胞因子水平比較

細(xì)胞因子放療前放療后30dP值IFN-γ2.86±1.031.88±0.96<0.01IL-41.71±1.081.02±0.96<0.01IL-173.26±1.443.48±1.34>0.05

2.5NMG組放療前后血清細(xì)胞因子水平比較NMG組患者IL-4、IFN-γ、IL-17因子表達(dá)水平與放療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4NMG組放療前后血清細(xì)胞因子水平比較

細(xì)胞因子放療前放療后30dP值IFN-γ1.02±0.881.22±1.09>0.05IL-41.05±0.791.01±0.80>0.05IL-171.95±0.391.55±0.77>0.05

3討論

胸腺瘤是來源于胸腺上皮的腫瘤，常伴發(fā)自身免疫性疾病，約30%的胸腺瘤患者伴有MG，組織學(xué)B2型胸腺瘤最常合并MG，其次是AB型和B1型[5]。胸腺瘤和MG的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

MG的發(fā)病機(jī)制和多種因素相關(guān)，如細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞及補(bǔ)體，另外遺傳、胸腺異常、自身抗體和MG的發(fā)生密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)MG患者細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在轉(zhuǎn)錄水平，細(xì)胞因子間作用等多方面存在異常，在MG的發(fā)病中扮演重要的角色[6]。本文研究外周血細(xì)胞因子IL-4、IL-17、IFN-γ在放療前后的變化，以及這些變化對MG患者重癥肌無力癥狀的影響。

放療后30 d，MG組患者血清細(xì)胞因子IL-4表達(dá)水平較放療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，該組患者M(jìn)G癥狀得到明顯改善。因此，IL-4在MG的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，表明血清中IL-4因子表達(dá)水平的降低使MG患者的肌無力癥狀得到緩解。

IL-4由Th2細(xì)胞分泌，它殺傷腫瘤細(xì)胞的功能主要通過增強(qiáng)B細(xì)胞增殖，從而增強(qiáng)B細(xì)胞提呈抗原的能力，并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞提呈抗原的能力。IL-4的升高可促進(jìn)Th2細(xì)胞的分化，促進(jìn)B細(xì)胞的增殖，對抗體合成及類型轉(zhuǎn)換是必不可少的，并在AchRab抗體的產(chǎn)生中起重要作用[7,8]。有報(bào)道指出，IL-4可使實(shí)驗(yàn)性自身免疫性MG的發(fā)展加速[9]。有的研究認(rèn)為，IL-4對EAMG起保護(hù)作用，是EAMG的發(fā)展速度減慢，并且該作用是通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫耐受來實(shí)現(xiàn)的。有觀點(diǎn)認(rèn)為IL-4是通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫耐受對EAMG起保護(hù)作用[10]。本研究中，MG組患者在放療30 d后MG癥狀均得到明顯改善，同時(shí)檢測到該組患者體內(nèi)血清細(xì)胞因子IL-4水平較放療前顯著降低(P<0.01)，我們推測，患者體內(nèi)的IL-4水平還將進(jìn)一步降低，MG癥狀也將進(jìn)一步得到改善。本研究表明，血清中細(xì)胞因子IL-4水平升高，患者M(jìn)G癥狀加重，IL-4水平降低，患者M(jìn)G癥狀減輕，即IL-4對MG的發(fā)生發(fā)展是起著加速的作用。

Th17代表的細(xì)胞亞群與Thl和Th2所代表的CD4+T細(xì)胞亞群有很大區(qū)別，其具有很強(qiáng)的促炎癥作用，并且多種自身免疫疾病的發(fā)生發(fā)展都與T17密切相關(guān)，Th17的發(fā)現(xiàn)是對Th1/Th2介導(dǎo)的免疫效應(yīng)機(jī)制的有效補(bǔ)充。IL-17是Th17細(xì)胞的特征性表達(dá)細(xì)胞因子，最近發(fā)現(xiàn)IL-17與MG有密切關(guān)系，IL-17可致嚴(yán)重的自身免疫性MG，并且提高乙酰膽堿受體特異性的lgG和IgG2b的數(shù)量[11]，說明IL-17可誘導(dǎo)自身免疫性MG的形成。Th1細(xì)胞的致病作用非常重要，它在MG和EAMG的發(fā)病過程中至關(guān)重要，但是Th1細(xì)胞不是唯一的致病因素。當(dāng)Th1細(xì)胞功能受損時(shí)，將有另外的細(xì)胞來代替Th1細(xì)胞來發(fā)揮作用，那就是Th17細(xì)胞。Th17細(xì)胞可通過抑制調(diào)節(jié)T細(xì)胞的功能來促進(jìn)MG和EAMG的發(fā)病[12]。本研究中，IL-17與MG的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，MG組患者體內(nèi)血清細(xì)胞因子IL-17的表達(dá)水平明顯高于NMG組和對照組(P<0.05)。放療后30 d，MG組患者體內(nèi)血清細(xì)胞因子IL-17表達(dá)較放療前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血清中IL-4的表達(dá)水平卻下降(P<0.01)。表明IL-4對放療非常敏感，而IL-17細(xì)胞因子對放療反映不敏感，因此其表達(dá)水平下降不明顯。同時(shí)也表明，MG組患者肌無力癥狀的改善是因?yàn)镮L-4表達(dá)水平的降低，而此時(shí)的IL-17的作用不明顯。

INF-γ在免疫調(diào)節(jié)中扮演重要角色，它是由Th1細(xì)胞分泌的一種同源二聚體糖蛋白，與許多自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)，在MG中也起重要的作用。Wang等[13]在MG動物模型中，采用皮下注射IFN-γ后小鼠的MG癥狀加重，且AChR-Ab和Th1細(xì)胞水平也明顯增高，而敲除EAMG小鼠中的IFN-γ基因，其MG癥狀比野生對照鼠輕，但癥狀未完全消失。有研究發(fā)現(xiàn)，MG患者血清中的AchR-Ab分泌細(xì)胞的數(shù)量和IFN-γ分泌細(xì)胞數(shù)量呈正向相關(guān)，治療后二者細(xì)胞數(shù)量均下降，IFN-γ可能是通過誘導(dǎo)特異性B細(xì)胞成熟并分泌AchR-Ab參與MG發(fā)病的[12,14]。本研究中，放療后30 d MG組患者血清中IFN-γ因子表達(dá)水平較放療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，患者M(jìn)G癥狀得到明顯改善。該結(jié)果表明，血清中細(xì)胞因子IFN-γ水平的升高會使MG患者肌無力癥狀加重，放療后，MG患者體內(nèi)的IFN-γ水平顯著下降，因而肌無力癥狀得到明顯改善。

本研究中，放療后MG患者肌無力癥狀總體明顯改善，對合并有MG的惡性胸腺瘤患者，放療后血清中細(xì)胞因子檢測可見肌無力相關(guān)細(xì)胞因子IL-4、IFN-γ水平顯著降低，臨床癥狀有所改善，可見放療是改善MG患者癥狀的有效治療方式之一。

綜上所述，對合并MG癥狀的侵襲性胸腺瘤患者，術(shù)后常規(guī)分割放療能夠降低血清中肌無力相關(guān)因子的水平，能改善患者肌無力癥狀。因此，對合并MG的胸腺瘤患者，應(yīng)在術(shù)后實(shí)施常規(guī)分割的放射治療。

參考文獻(xiàn)

1Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future.J Clin Invest,2006,116: 2843-2854.

2Shelly S, Agmon-Levin N, Altman A, et al. Thymoma and autoimmunity. Cell Mol Immuno1,2011,8: 199-202.

3Zuckerman NS, Howard WA, Bismuth J,et al. Ectopic GC in the thymus of myasthenia gravis patients show characteristics of normal GC. Eur J Immunol,2010,40:1150-1161.

4谷憲之,殷蔚伯,劉泰福,等主編.腫瘤放射治療學(xué).第1版. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993.227-229.

5Cavalcante P,Panse RL，Berrih-Aknin S，et al．The thymus in myasthenia gravis： site of “innate autoimmunity”. Muscle Nerve,2011,44:467-484．

6郭素杰，孟和寶力高，額爾敦. 重癥肌無力相關(guān)細(xì)胞因子的研究. 醫(yī)學(xué)綜述，2008,14: 2401-2404.

7Ma CG, Zhang GX, Xiao BG, et al. Cellular mRNA expression of interferon-gamma (IFN-gamma), IL-4 and transforming growth factor-beta (TGF-beta) in rats nasally tolerized against experimental autoimmune myasthenia gravis (EAMG). Clin Exp Immunol,1996,104:509-516.

8Zhang GX, Navikas V, Link H. Cytokines and the pathogenesis of myasthenia gravis. Muscle Nerve,1997,20: 543-551.

9Shandley S, Martinez S, Krolick K, et al. IL-4 receptor as a bridge between the immune system and muscle in experimental myasthenia gravis I: up-regulation of muscle IL-15 by IL-4. Clin Immunol,2009,132:246-256.

10Balasa B, Deng C, Lee J, et al. Interferon gamma(IFN-gamma) is necessary for the genesis of acetylcholine receptor-induced clinical experimental autoimmune myasthenia gravis in mice.J Exp Med,1997,186:385-391.

11Bai Y, Liu RL, Huang DR, et al. CCL2 recruitment of IL-6-producing CD11b+ monocytes to the draining lymph nodes during the initiation of Th17-dependent B cell-mediated autoimmunity. Eur J Immunol,2008,38:1877-1888.

12Wang W, milani M, Ostlie N, et al. C57BL/6 mice genetically deficient in Il-12/Il-23 and IFN-gamma are susceptible to experimental autoimmune myasthenia gravis, suggesting a pathogenic role of non-Th1 cells. J Immunol,2007,178:7072-7080.

13Wang HB, Shi FD, Li HL, et al. Role for interferon-γ in rat strains with different susceptibility to experimental autoimmune myasthenia gravis.Clin Immunol,2000,95:156.

14Tuzun E, Meriggioli MN, Rowin J, et al. Myashtenia gravis patients with low plasma IL-6 and IFN-gamma benefit from etanercept treatment. J Autoimmun,2005,24:261-268.

Effects of postoperative radiotherapy on cytokines in peripheral blood of patients with thymoma complicated by myasthenia gravis

XUHuijun,CHENXiaofang,LIUPeng,etal.

RadiotherapyCenter,TheFirstHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the changes of IL-4, IL-17, IFN-γbefore and after radiotherapy in patients with thymoma complicated by myasthenia gravis (MG),and to explore the correlation between these cytokines and pathogenesis of MG.MethodsThe levels of IL-4, IL-17, IFN-γ in peripheral blood were detected by flow cytometry in 39 patients with MG (MG group), 24 patients with thymoma without MG (NMG group) and 25 healthy subjects (control group).ResultsBefore radiotherapy, the levels of IL-4, IL-17, IFN-γ in MG group were significantly higher than those in NMG group and control group (P<0.05). On 30 days after radiotherapy, the levels of IL-4 and IFN-γ in MG group were obviously decreased,as compared with those before radiotherapy (P<0.01),however,there were no significant differences in the levels of IL-17 before and after radiotherapy (P>0.05).ConclusionIL-4 and IL-17 play an important role in the pathogenesis of MG, and the decrease of levels of IL-4 and IFN-γ can be regarded as significant index for immunotherapy.

【Key words】myasthenia gravis; thymoma; radiotherapy; cytokine

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.003

通訊作者：陳曉芳，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院；

【中圖分類號】R 746.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-1934-03

(收稿日期：2016-02-18)

項(xiàng)目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：131461073)

E-mail:chenxiaofang2003@126.com